Όρια εκτός τσέπης για το Medicare

Τα έξοδα εκτός τσέπης μπορεί να είναι ανησυχητικά, ειδικά εάν έχετε διαγνωστεί με σοβαρή ασθένεια ή έχετε χρόνια ιατρική πάθηση. Τέτοιες δαπάνες μπορούν να απομακρύνουν την εστίαση από το να λάβουν κατάλληλη ιατρική περίθαλψη. Τα στοιχεία από μια έρευνα Gallup-West Health του 2019 διαπίστωσαν ότι ένας στους τέσσερις ανθρώπους παραλείπει τις ιατρικές θεραπείες λόγω του κόστους και το 45% των ανθρώπων φοβούνται την πτώχευση εάν επρόκειτο να έχουν κρίση υγείας.

Όσο το Medicare θεωρείται προσιτό, μπορεί ακόμα να είναι δαπανηρό. Οι ετήσιες εκπτώσεις, τα μηνιαία ασφάλιστρα, η ασφάλιση νομισμάτων και τα copays προστίθενται και το Original Medicare (Μέρος Α και Μέρος Β που διαχειρίζεται η ομοσπονδιακή κυβέρνηση) δεν έχει όριο στις δαπάνες εκτός τσέπης.

Υπάρχουν, ωστόσο, όρια εκτός τσέπης που καθορίζονται στα συνταγογραφούμενα φάρμακα (Μέρος Δ) και στο Medicare Advantage (Μέρος Γ).

katleho Seisa / Getty Images

Medicare Advantage Σχέδια

Μπορείτε να επιλέξετε να εγγραφείτε στο Original Medicare ή το Medicare Advantage, το οποίο διαχειρίζονται ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρείες με ρυθμιστικές απαιτήσεις που ορίζονται από την ομοσπονδιακή κυβέρνηση. Όλα όσα καλύπτει το Original Medicare καλύπτονται επίσης από το Medicare Advantage, αν και το Medicare Advantage μπορεί να προσθέσει συμπληρωματικά οφέλη για υπηρεσίες που δεν καλύπτει το Original Medicare.

Εάν επιλέξετε να εγγραφείτε σε ένα πρόγραμμα Medicare Advantage, θα μπορούσατε να πληρώσετε ένα μηνιαίο ασφάλιστρο για αυτό το πρόγραμμα, αλλά θα εξακολουθείτε να είστε έτοιμοι να πληρώσετε ασφάλιστρα Μέρους Β στην κυβέρνηση, 148,50 $ έως 504,90 $ το 2021 βάσει του εισοδήματός σας. Ωστόσο, η συνασφάλιση, το copay και τα εκπεστέα ποσά θα καθοριστούν από το πρόγραμμα υγείας σας.

Ο νόμος για την προσιτή φροντίδα απαιτεί τα ιδιωτικά προγράμματα υγείας, συμπεριλαμβανομένου του Medicare Advantage, να καθορίζουν όρια για τις δαπάνες κάθε χρόνο. Αυτό εμποδίζει τις ασφαλιστικές εταιρείες να κερδίσουν κέρδη από την υγεία σας.

Τα Κέντρα Medicare και Medicaid Services ορίζουν ένα ανώτατο όριο out-of-pocket (MOOP) για φροντίδα ανάλογα με τον τύπο του προγράμματος Medicare Advantage που έχετε. Αυτά τα όρια δεν είναι αυθαίρετα. Αντικατοπτρίζουν το 95ο εκατοστημόριο των προβλεπόμενων εξαντλητικών δαπανών για υπηρεσίες Medicare από δικαιούχους σε οποιοδήποτε δεδομένο έτος. Τα όρια MOOP για το 2021 είναι:

• Ο οργανισμός συντήρησης υγείας (HMO) σχεδιάζει: Το MOOP ορίζεται στα 7.550 $ για κάθε περίθαλψη που λαμβάνετε στο δίκτυο. Δεν υπάρχει ανώτατο όριο για έξοδα εκτός δικτύου.
• Προγράμματα προτιμώμενων φορέων παροχής υπηρεσιών (PPO): Το MOOP ορίζεται στα 7.550 $ για φροντίδα εντός δικτύου και 11.300 $ για συνδυασμένη φροντίδα εντός και εκτός δικτύου.
• Προγράμματα ιδιωτικής χρέωσης για υπηρεσία (PFFS): Το συνδυασμένο MOOP είναι 7.550 $.

Κάθε ασφαλιστής έχει τη δυνατότητα να μειώσει εθελοντικά αυτό το όριο για να μειώσει την οικονομική επιβάρυνση των δικαιούχων τους. Αυτό μπορεί να είναι μια τακτική για να προσελκύσετε περισσότερους ανθρώπους για να εγγραφούν στα σχέδιά τους.

Δεν περιλαμβάνονται όλες οι δαπάνες εκτός τσέπης στο MOOP. Περιλαμβάνει μόνο υπηρεσίες που καλύπτονται από το Original Medicare. Αυτό σημαίνει ότι τα συμπληρωματικά οφέλη που προσφέρονται από ορισμένα προγράμματα Medicare Advantage ενδέχεται να μην ληφθούν υπόψη. Επίσης, τυχόν χρήματα που δαπανώνται από την τσέπη για συνταγογραφούμενα φάρμακα αντιμετωπίζονται ξεχωριστά και δεν θα υπολογίζονται στο MOOP του σχεδίου.

Μέρος Δ Σχέδια συνταγών

Σύμφωνα με τα Κέντρα Medicare και Medicaid Services, το Medicare Part D δαπάνησε 159,4 δισεκατομμύρια δολάρια και το Medicare Part B δαπάνησε 30,4 δισεκατομμύρια δολάρια για συνταγογραφούμενα φάρμακα το 2017. Το 2018, οι δαπάνες για συνταγογραφούμενα φάρμακα αυξήθηκαν 2,5% από το προηγούμενο έτος, σε 335 $ δισεκατομμύριο. Το κόστος των ναρκωτικών αυξάνεται ταχύτερα από τον πληθωρισμό και οι δικαιούχοι του Medicare προσπαθούν να μειώσουν τις δαπάνες τους.

Είτε βρίσκεστε σε αυτόνομο πρόγραμμα συνταγογραφούμενων φαρμάκων Medicare Part D είτε σε πρόγραμμα Medicare Advantage που περιλαμβάνει κάλυψη Part D, που αναφέρεται επίσης ως πρόγραμμα MAPD, υπάρχουν όρια εξαντλητικών δαπανών που πρέπει να κατανοήσετε:

• Αρχικό όριο κάλυψης: Αυτό είναι το ποσό που θα ξοδέψετε προτού φτάσετε στο κενό κάλυψης ("η τρύπα ντόνατ") στην κάλυψη συνταγογραφούμενων φαρμάκων. Αυτό περιλαμβάνει πόσα ξοδεύετε για την έκπτωση, τη νομισματική ασφάλιση και τα copays σας, καθώς και πόσα Medicare πληρώνει για τα φάρμακά σας. Για το 2021, αυτό το ποσό ορίζεται στα 4.130 $. Μόλις φτάσετε στο όριο αρχικής κάλυψης, θα πληρώσετε το 25% για κάθε συνταγογραφούμενο φάρμακο, ακόμη και αν πληρώσατε πολύ λιγότερο μέχρι εκείνο το σημείο.
• True Out-of-Pocket Threshold (TrOOP): Το ποσό που ξοδεύετε προτού βγείτε από το κενό κάλυψης ορίζεται σε 2.420 $ το 2021. Αυτό περιλαμβάνει οποιαδήποτε νομίσματα και copays που πληρώνετε για επωνυμίες ή γενόσημα φάρμακα, τυχόν εκπτώσεις κατασκευαστή επωνυμίας , οποιεσδήποτε φαρμακευτικές επιδοτήσεις επωνυμίας ή οποιεσδήποτε πληρωμές για τα φάρμακά σας που πραγματοποιούνται από προγράμματα βοήθειας για το AIDS, την ινδική υπηρεσία υγείας ή ένα κρατικό πρόγραμμα φαρμακευτικής βοήθειας (SPAP). Σε αντίθεση με το όριο αρχικής κάλυψης, δεν περιλαμβάνει το ποσό που πληρώνει η Medicare για τα φάρμακά σας. Το όριο αρχικής κάλυψης και αυτό το όριο κάλυψης καλύπτουν μαζί το TrOOP, το οποίο είναι 6.550 $ για το 2021. Αφού φτάσετε στο TrOOP, δικαιούστε καταστροφική κάλυψη όπου το κόστος σας μειώνεται σε 3,70 $ για φάρμακα γενικής χρήσης και 9,20 $ για φάρμακα με επωνυμία.

Δεν υπολογίζονται όλα τα φάρμακα σε αυτά τα όρια εκτός τσέπης. Οποιαδήποτε φάρμακα πρέπει να αναφέρονται στη συνταγογράφηση του σχεδίου σας. Εάν δεν είναι, πρέπει να εγκριθούν από το σχέδιό σας για τον προσδιορισμό της κάλυψης. Το πού παίρνετε τα φάρμακά σας έχει επίσης σημασία. Τα φάρμακά σας δεν μπορούν να αγοραστούν από ξένη χώρα. Πιο συγκεκριμένα, θα πρέπει να αγοραστούν σε ένα από τα φαρμακεία δικτύου του προγράμματος Medicare ή θα πρέπει να υπάρχει λόγος εγκεκριμένης πολιτικής για να χρησιμοποιήσετε φαρμακείο εκτός δικτύου.

Πρωτότυπο Medicare

Η πλειοψηφία των δικαιούχων λαμβάνουν δωρεάν ασφάλιστρα Μέρους Α. Σε αυτήν την περίπτωση, αυτοί ή ο σύζυγός τους πλήρωσαν στο σύστημα με 10 ή περισσότερα έτη (40 ή περισσότερα τέταρτα) εργασίας με φορολογία Medicare. Όσοι δεν πλήρωσαν επαρκείς φόρους θα πληρώσουν ακριβά ασφάλιστρα 259 $ το μήνα το 2021 για όσους εργάστηκαν 30 έως 39 τρίμηνα και 471 $ για εκείνους που εργάστηκαν λιγότερα από 30 τρίμηνα.

Η παραμονή στο νοσοκομείο θα κοστίσει 1.484 $ για τις πρώτες 60 ημέρες και 371 $ ημερησίως για τις ημέρες 61 έως 90. Μετά από ειδική νοσοκομειακή διαμονή τουλάχιστον τριών ημερών σε εσωτερικούς ασθενείς, οι διαμονές αποκατάστασης σε εξειδικευμένη νοσηλευτική εγκατάσταση καλύπτονται δωρεάν για τις πρώτες 20 ημέρες, αλλά τότε κόστισε 185,50 $ ανά ημέρα για διαμονή έως και 100 ημέρες. Μετά από αυτό, όλες οι δαπάνες είναι ευθύνη του δικαιούχου.

Η κάλυψη του μέρους Β έχει ετήσια έκπτωση 203 $ το 2021 και μηνιαία ασφάλιστρα που κυμαίνονται από 148,50 $ έως 504,90 $ ανάλογα με το εισόδημά σας. Εάν ο γιατρός σας αποδεχτεί την ανάθεση, πράγμα που σημαίνει ότι συμφωνεί με το ετήσιο πρόγραμμα αμοιβών Medicare, οι περισσότερες προληπτικές εξετάσεις ελέγχου θα είναι δωρεάν για εσάς. Το Medicare καλύπτει διαφορετικά το 80% του κόστους, αφήνοντάς σας να πληρώσετε 20% μέρος της συνασφάλισης Μέρους Β.

Παρόλο που το Original Medicare δεν έχει όριο στις δαπάνες εκτός τσέπης, αυτό δεν σημαίνει ότι δεν υπάρχει τρόπος εξοικονόμησης. Μπορείτε να επωφεληθείτε από το Medicare Supplement Insurance, γνωστό και ως συμβόλαιο Medigap, το οποίο μπορεί να πληρώσει μερικά από αυτά τα έξοδα για εσάς. Σε πολλές περιπτώσεις, τα μηνιαία ασφάλιστρα του προγράμματος Medigap θα είναι πολύ μικρότερα από το σύνολο των εκπτώσεων, της νομίσματος και των copays που θα πληρώνατε κατά τη διάρκεια του έτους.

Μπορεί επίσης να πληροίτε τα κριτήρια για ένα από τα τέσσερα προγράμματα εξοικονόμησης Medicare. Εάν πληροίτε τα κριτήρια εισοδήματος και περιουσιακών στοιχείων, ενδέχεται να μην χρειαστεί να πληρώσετε για ασφάλιστρα Μέρους Α και ασφάλιστρα Μέρους Β, copays, εκπεστέα και ασφάλιστρα.

Μια λέξη από το Verywell

Η υγειονομική περίθαλψη είναι ακριβή και η Medicare δεν αποτελεί εξαίρεση. Τα Κέντρα Medicare και Medicaid Services στοχεύουν στη μείωση της επιβάρυνσης αυτών των δαπανών καθορίζοντας όρια για τα προγράμματα συνταγογραφούμενων φαρμάκων Medicare Advantage και Medicare Part D. Το όριο δαπανών σας θα καθοριστεί από τον τύπο προγράμματος που θα επιλέξετε, οπότε επιλέξτε με σύνεση.