Τι είναι ένας πάροχος υγειονομικής περίθαλψης;

Kemal Yildirim / Getty Images

Ένας πάροχος υγειονομικής περίθαλψης είναι ένα πρόσωπο ή εταιρεία πουπαρέχειμια υπηρεσία υγειονομικής περίθαλψης σε εσάς. Με άλλα λόγια, ο γιατρός σας φροντίζει.

Ο όρος "πάροχος υγειονομικής περίθαλψης" μερικές φορές χρησιμοποιείται λανθασμένα για να αναφέρεται σε ένα πρόγραμμα ασφάλισης υγείας, αλλά η ασφάλιση υγείας διαφέρει από την υγειονομική περίθαλψη. Το πρόγραμμα ασφάλισης υγείας σας θα πληρώσει τον πάροχο υγειονομικής περίθαλψης για τις υπηρεσίες που σας παρέχει, με την προϋπόθεση ότι η υπηρεσία καλύπτεται και έχετε εκπληρώσει τις ευθύνες σας για την κατανομή του κόστους.

Ποιοι είναι οι πάροχοι υγειονομικής περίθαλψης;

Ο πάροχος υγειονομικής περίθαλψης με τον οποίο είστε ίσως ο πιο εξοικειωμένος είναι ο γιατρός πρωτοβάθμιας περίθαλψης (PCP) ή οι ειδικοί που βλέπετε όταν χρειάζεστε συγκεκριμένη ιατρική περίθαλψη. Αλλά υπάρχουν όλοι οι διαφορετικοί τύποι παρόχων υγειονομικής περίθαλψης. Οποιοσδήποτε τύπος υπηρεσίας υγειονομικής περίθαλψης μπορεί να χρειαστείτε παρέχεται από κάποιον τύπο παρόχου υγειονομικής περίθαλψης.

Ακολουθούν ορισμένα παραδείγματα μη ιατρών για παρόχους υγειονομικής περίθαλψης:

• Ο φυσιοθεραπευτής που σας βοηθά να ανακάμψετε από τον τραυματισμό στο γόνατο
• Η εταιρεία οικιακής υγειονομικής περίθαλψης που παρέχει την επισκεπτόμενη νοσοκόμα σας
• Η ανθεκτική εταιρεία ιατρικού εξοπλισμού που παρέχει το σπίτι σας οξυγόνο ή αναπηρική καρέκλα
• Το φαρμακείο σας
• Το εργαστήριο που σχεδιάζει και επεξεργάζεται τις εξετάσεις αίματος
• Η δυνατότητα απεικόνισης που κάνει τις μαστογραφίες, τις ακτίνες Χ και τη μαγνητική τομογραφία (MRI) σαρώνει
• Ο λογοθεραπευτής που συνεργάζεται μαζί σας για να βεβαιωθείτε ότι μπορείτε να καταπιείτε τα τρόφιμα με ασφάλεια μετά από εγκεφαλικό επεισόδιο
• Η κλινική χειρουργικών επεμβάσεων εξωτερικών ασθενών όπου έγινε η κολονοσκόπηση σας
• Το ειδικό εργαστήριο που κάνει το DNA σας
• Το κέντρο επείγουσας φροντίδας ή κλινική περιπάτου στο εμπορικό κέντρο της γειτονιάς σας
• Το νοσοκομείο όπου λαμβάνετε περίθαλψη σε εσωτερικούς ασθενείς (ή σε ορισμένες περιπτώσεις, εξωτερικούς ασθενείς)

Γιατί έχει σημασία

Εκτός από τις προσωπικές σας προτιμήσεις σχετικά με τους παρόχους που προτιμάτε να σας φροντίζουν, η επιλογή των παρόχων σας έχει σημασία για οικονομικούς και ασφαλιστικούς λόγους.

Τα περισσότερα προγράμματα υγείας έχουν δίκτυα παρόχων. Αυτά τα δίκτυα είναι ομάδες παρόχων που έχουν συμφωνήσει να παρέχουν υπηρεσίες στα μέλη του προγράμματος υγείας με μειωμένη τιμή και που πληρούν τα πρότυπα ποιότητας που απαιτούνται από τον ασφαλιστή σας. Το πρόγραμμα υγείας σας προτιμά να χρησιμοποιείτε τους παρόχους εντός δικτύου αντί να χρησιμοποιείτε παρόχους εκτός δικτύου.

Στην πραγματικότητα, οι οργανισμοί συντήρησης υγείας (HMO) και οι αποκλειστικοί φορείς παροχής υπηρεσιών (EPO) γενικά δεν θα πληρώνουν για υπηρεσίες που λαμβάνετε από έναν πάροχο υγειονομικής περίθαλψης που είναι εκτός δικτύου, εκτός από ελαφρυντικές περιστάσεις.

Οι προτιμώμενοι οργανισμοί παροχής υπηρεσιών (PPOs) και, σε μικρότερο βαθμό, τα σχέδια υγείας σημείου εξυπηρέτησης (POS), συνήθως πληρώνουν για φροντίδα που παρέχεται από παρόχους εκτός δικτύου. Ωστόσο, σας δίνουν κίνητρα για να λάβετε τη φροντίδα σας από τους παρόχους εντός δικτύου σας, χρεώνοντάς σας μια υψηλότερη έκπτωση, την αποπληρωμή ή / και τη συνασφάλιση όταν χρησιμοποιείτε έναν πάροχο εκτός δικτύου.

Εάν σας αρέσει ο γιατρός σας ή άλλος πάροχος υγειονομικής περίθαλψης, αλλά δεν βρίσκονται στο δίκτυο με το πρόγραμμα υγείας σας, έχετε επιλογές. Κατά το επόμενο ανοιχτό παράθυρο εγγραφής, μπορείτε να μεταβείτε σε ένα πρόγραμμα υγείας που τα περιλαμβάνει στο δίκτυό του. (Αυτό μπορεί να ειπωθεί ευκολότερα από ό, τι γίνεται, ανάλογα με τις διαθέσιμες επιλογές.Εάν είστε εγγεγραμμένοι σε κάλυψη που παρέχεται από έναν εργοδότη, οι επιλογές σας θα περιορίζονται από τις επιλογές που παρέχει ο εργοδότης. Εάν αγοράσετε τη δική σας κάλυψη στην ατομική / οικογενειακή αγορά, οι επιλογές σας θα περιορίζονται από τις επιλογές προγράμματος και τον τύπο κάλυψης που οι ασφαλιστές διαθέτουν στη περιοχή σας.)

Μπορείτε επίσης να απευθυνθείτε στο πρόγραμμα υγείας σας ζητώντας να καλύπτει τη φροντίδα που λαμβάνετε από αυτόν τον πάροχο εκτός δικτύου σαν να ήταν φροντίδα εντός δικτύου. Το πρόγραμμα υγείας σας μπορεί να είναι πρόθυμο να το κάνει αυτό εάν βρίσκεστε στη μέση ενός σύνθετου θεραπευτικού σχήματος που χορηγείται ή διαχειρίζεται από αυτόν τον πάροχο ή εάν ο πάροχός σας είναι η μόνη τοπική επιλογή για την παροχή της θεραπείας που χρειάζεστε.

Ένας άλλος λόγος για τον οποίο το σχέδιό σας το επιτρέπει αυτό είναι εάν μπορείτε να δείξετε το σχέδιο γιατί ο πάροχός σας είναι η καλύτερη επιλογή για αυτήν την υπηρεσία από έναν πάροχο εντός δικτύου.

Για παράδειγμα, έχετε ποιοτικά δεδομένα που δείχνουν ότι αυτός ο χειρουργός έχει σημαντικά χαμηλότερο ποσοστό επιπλοκών μετά την επέμβαση από τον χειρουργό εντός δικτύου; Μπορείτε να δείξετε ότι αυτός ο χειρουργός έχει πολύ μεγαλύτερη εμπειρία στην εκτέλεση της σπάνιας και περίπλοκης διαδικασίας σας;

Εάν ο χειρουργός στο δίκτυο έχει κάνει μόνο τη διαδικασία που χρειάζεστε έξι φορές, αλλά ο χειρουργός εκτός δικτύου το έχει κάνει δύο φορές την εβδομάδα για μια δεκαετία, έχετε την ευκαιρία να πείσετε τον ασφαλιστή σας. Εάν μπορείτε να πείσετε το πρόγραμμα υγείας σας ότι η χρήση αυτού του παρόχου εκτός δικτύου μπορεί να εξοικονομήσει χρήματα μακροπρόθεσμα, ενδέχεται να μπορείτε να κερδίσετε την ένστασή σας.

Πώς να αποφύγετε τους λογαριασμούς του Surprise Balance

Οι λογαριασμοί ισορροπίας εκπλήξεων συμβαίνουν σε καταστάσεις έκτακτης ανάγκης όταν ένας ασθενής αντιμετωπίζεται από παρόχους εκτός δικτύου, αλλά δεν είχε λόγο για το θέμα (π.χ., μεταφέρθηκαν με ασθενοφόρο στο πλησιέστερο τμήμα έκτακτης ανάγκης, το οποίο δεν ήταν εντός δικτύου με την ασφάλειά του πρόγραμμα), ή όταν ένας ασθενής αντιμετωπίζεται σε εγκατάσταση εντός δικτύου αλλά λαμβάνει θεραπεία ή υπηρεσίες από πάροχο εκτός δικτύου.

Για παράδειγμα, μπορεί να έχετε χειρουργική επέμβαση στο γόνατο σε νοσοκομείο στο δίκτυο του προγράμματος υγείας σας και αργότερα να ανακαλύψετε ότι ο προμηθευτής ανθεκτικού ιατρικού εξοπλισμού που χρησιμοποιούσε το νοσοκομείο για να παρέχει το στήριγμα και τα δεκανίκια σας δεν έχει συμβληθεί με το ασφαλιστικό σας πρόγραμμα.

Επομένως, εκτός από το ότι πρέπει να πληροίτε το μέγιστο ποσό εκτός δικτύου της τσέπης του σχεδίου υγείας σας, μπορεί επίσης να καταλήξετε να πληρώνετε χρεώσεις εκτός δικτύου για το στήριγμα του γόνατος και τους πατερίτσες, το περιπατητή ή την αναπηρική καρέκλα που καταλήγετε μετά το χειρουργική επέμβαση.

Όσο περισσότερα γνωρίζετε για το φάσμα των παρόχων που εμπλέκονται στην ιατρική περίθαλψη, τόσο καλύτερα προετοιμασμένοι μπορείτε να είστε, τουλάχιστον σε καταστάσεις έκτακτης ανάγκης. Ένας αυξανόμενος αριθμός πολιτειών έχει θεσπίσει νόμους για τον περιορισμό της έκθεσης των ασθενών στην εξισορρόπηση χρέωσης σε καταστάσεις όπου ορισμένοι πάροχοι σε μια δεδομένη εγκατάσταση δεν αποτελούν μέρος των ασφαλιστικών δικτύων με τα οποία συμβάλλει η εγκατάσταση.

Και οι ομοσπονδιακοί κανονισμοί άρχισαν να ισχύουν το 2018, οι οποίοι ισχύουν για προγράμματα υγείας που αγοράζονται στα χρηματιστήρια ασφάλισης υγείας, τα οποία παρέχουν ένα μέτρο προστασίας όταν οι ασθενείς υπόκεινται σε χρεωστική ισορροπία.

Απαιτούνται προγράμματα ανταλλαγής για την εφαρμογή χρεώσεων εκτός δικτύου από βοηθητικούς παρόχους (δηλαδή, παρόχους που είναι συμπληρωματικοί με τον κύριο πάροχο που εκτελεί τη διαδικασία) προς το ανώτατο όριο εντός του δικτύου του ασθενούς με έξοδα εκτός τσέπης εκτός εάν ο ασφαλιστής παρείχε επαρκή ειδοποίηση στον ασθενή για να τον ενημερώσει ότι θα αντιμετώπιζε χρεώσεις εκτός δικτύου.

Όμως ο ασθενής εξακολουθεί να είναι υπεύθυνος για την πληρωμή των χρεώσεων εκτός δικτύου και οι κανονισμοί δεν απαιτούν κανένα όριο για αυτές τις χρεώσεις.

Για παράδειγμα, σκεφτείτε ένα σχέδιο με έκπτωση 5.000 $ στο δίκτυο και ανώτατο όριο 7.000 $ στο κόστος εκτός τσέπης στο δίκτυο. Ο ασθενής έχει μια μικρή χειρουργική επέμβαση που κοστίζει 4.000 $ μετά την έκπτωση με διαπραγμάτευση μέσω δικτύου του ασφαλιστή, αλλά περιλαμβάνει επιπλέον 1.500 $ λογαριασμό από έναν αναισθησιολόγο εκτός δικτύου.

Ο ασθενής θα πρέπει να πληρώσει το λογαριασμό του αναισθησιολόγου, αλλά συνολικά 5.500 $ πιστώνονται στο όριο εκτός του τσέπης του για το έτος, πράγμα που σημαίνει ότι θα χρειαστεί να ξοδέψει άλλα 1.500 $ μόνο πριν αρχίσει να πληρώνει ολόκληρη την ασφάλειά του. πλήρεις λογαριασμοί εντός δικτύου.

Αυτό παρέχει κάποιο επίπεδο προστασίας, αλλά δεν φτάνει μέχρι που οι συνήγοροι των καταναλωτών έχουν προτείνει όσον αφορά την προστασία των ασθενών από τη χρέωση εξισορρόπησης. Ορισμένες πολιτείες έχουν αντιμετωπίσει το πρόβλημα από μόνες τους, αλλά σε πολλές πολιτείες, οι λογαριασμοί ισοζυγίου έκπληξης εξακολουθούν να είναι συνηθισμένοι. Και τα αυτο-ασφαλισμένα ομαδικά σχέδια ρυθμίζονται βάσει ομοσπονδιακών κανόνων και όχι κρατικών κανόνων. Η πλειοψηφία των ατόμων με κάλυψη από τον εργοδότη είναι εγγεγραμμένα σε αυτοασφάλιστα προγράμματα και οι κρατικοί κανονισμοί δεν ισχύουν για αυτά τα προγράμματα.

Έτσι, γενικά, όσο περισσότερες ερωτήσεις υποβάλλετε εκ των προτέρων, τόσο καλύτερα θα είστε. Ζητήστε πληροφορίες σχετικά με τη συμμετοχή του ασφαλιστικού δικτύου οποιωνδήποτε παρόχων που μπορεί να σας θεραπεύσουν - άμεσα ή έμμεσα, όπως θα συνέβαινε με ανθεκτικά είδη ιατρικού εξοπλισμού, ακτινολόγους και εργαστήρια.

Ρωτήστε το νοσοκομείο ή την κλινική εάν υπάρχει επιλογή παρόχου εντός δικτύου σε κάθε περίπτωση και δηλώστε την επιθυμία σας να χρησιμοποιήσετε παρόχους εντός δικτύου - έχοντας υπόψη ότι ο "πάροχος" υπερβαίνει πολύ τον γιατρό που επιβλέπει τη φροντίδα σας.