Τι είναι η ασφάλιση υγείας εκτός συναλλάγματος;

Η ασφάλιση υγείας "εκτός συναλλάγματος" αναφέρεται στην ασφάλιση υγείας που δεν αγοράζεται μέσω της ανταλλαγής ασφάλισης υγείας της πολιτείας σας. Κάθε πολιτεία έχει μια επίσημη ανταλλαγή, η οποία ιδρύθηκε βάσει του νόμου περί προσιτής φροντίδας. Τα περισσότερα από αυτά διευθύνονται από την ομοσπονδιακή κυβέρνηση (από κοινού από την πολιτεία και την ομοσπονδιακή κυβέρνηση) και χρησιμοποιούν την πλατφόρμα εγγραφής HealthCare.gov.

Ωστόσο, 12 πολιτείες και η Περιφέρεια της Κολούμπια διαχειρίζονται τα δικά τους ανταλλακτικά ασφάλισης υγείας και έχουν ιστότοπους εγγραφής που δεν είναι Healthcare.gov. Εάν αγοράζετε την ασφάλιση υγείας σας μέσω της ανταλλαγής ασφάλισης υγείας στην πολιτεία σας (μόνοι σας ή με τη βοήθεια ενός μεσίτη ή ενός συμβούλου εγγραφής), θεωρείται ένα σχέδιο «on-exchange». Εάν το αγοράσετε απευθείας από την ασφαλιστική εταιρεία (μόνοι σας ή με τη βοήθεια ενός μεσίτη), είναι εκτός ανταλλαγής. Αν και όπως περιγράφεται παρακάτω, ορισμένοι μεσίτες Ιστού είναι σε θέση να εγγράψουν πελάτες σε προγράμματα ανταλλαγής χρησιμοποιώντας τους δικούς τους ιστότοπους, μέσω της διαδικασίας άμεσης εγγραφής της κυβέρνησης.

Ιστορικό

Η διαφορά μεταξύ της ασφάλισης υγείας εντός και εκτός συναλλάγματος μπορεί να προκαλεί σύγχυση κατά καιρούς. Πρώτον, είναι σημαντικό να καταλάβουμε ότι υπάρχει μόνο μία επίσημη ανταλλαγή (επίσης γνωστή ως αγορά) σε κάθε πολιτεία. Μπορείτε να βρείτε την ανταλλαγή της πολιτείας σας επιλέγοντας την πολιτεία σας στο Healthcare.gov.

Μπορεί να συναντήσετε ιδιωτικά χρηματιστήρια ή άλλες οντότητες που αναφέρονται ως ανταλλαγές ασφάλισης υγείας ή αγορά, αλλά εάν δεν είναι το επίσημο χρηματιστήριο στην πολιτεία σας, το πρόγραμμα θα θεωρείται σχέδιο εκτός συναλλάγματος.

Ωστόσο, είναι επίσης σημαντικό να κατανοήσουμε ότι οι διαδικτυακοί μεσίτες μπορούν να χρησιμοποιήσουν την άμεση εγγραφή του HealthCare.gov για να βοηθήσουν τους πελάτες τους να εγγραφούν σε ασφαλιστική ασφάλιση υγείας μέσω του ιστότοπου του μεσίτη. Σε περίπτωση αμφιβολίας, κάντε πολλές ερωτήσεις, αλλά μπορείτε να εγγραφείτε σε ένα πρόγραμμα ασφάλισης υγείας σε ανταλλαγή μέσω ενός ιστότοπου τρίτου μέρους.

Εάν αγοράζετε ένα ατομικό / οικογενειακό μείζον ιατρικό ασφαλιστήριο συμβόλαιο υγείας, θα συμμορφώνεται πλήρως με το ACA, ανεξάρτητα από το αν πρόκειται για πρόγραμμα ανταλλαγής ή εκτός συναλλάγματος. Το ίδιο ισχύει και για τα μικρά ομαδικά προγράμματα ασφάλισης υγείας.

Ατομική / Οικογενειακή Ασφάλιση Υγείας

Εάν αγοράζετε μόνοι σας την ασφάλιση υγείας σας, ψωνίζετε στην ατομική αγορά. Αυτό μερικές φορές αναφέρεται ως ατομική / οικογενειακή αγορά, καθώς οι πολιτικές μπορούν να καλύπτουν ένα άτομο ή πολλά μέλη μιας οικογένειας.

Εφ 'όσον το πρόγραμμα που αγοράζετε είναι ένα μεμονωμένο μείζον ιατρικό πρόγραμμα, πρέπει να συμμορφώνεται πλήρως με τον Νόμο περί Προσιτής Φροντίδας, ανεξάρτητα από το αν το αγοράζετε on-exchange ή off-exchange. Τα παππού και γιαγιά πακέτα θεωρούνται τεχνικά σχέδια εκτός ανταλλαγής, δεδομένου ότι αποτελούν ατομική μεγάλη ιατρική κάλυψη και δεν είναι διαθέσιμα σε ανταλλαγή. Ωστόσο, δεν μπορούν πλέον να αγοραστούν, καθώς πρόκειται για σχέδια που είχαν ήδη τεθεί σε ισχύ από το 2010 ή το 2013.

Σημειώστε ότι η βραχυπρόθεσμη ασφάλιση υγείας δεν υπολογίζεται ως ατομική μεγάλη ιατρική κάλυψη, παρόλο που ρυθμίζεται ως σημαντική ιατρική κάλυψη σε ορισμένες πολιτείες. Όμως, η βραχυπρόθεσμη ασφάλιση υγείας είναι τεχνικά ένα σχέδιο ασφάλισης υγείας εκτός λειτουργίας, καθώς πωλείται εκτός της ανταλλαγής. Τα βραχυπρόθεσμα σχέδια δεν ρυθμίζονται από το ACA, επομένως δεν χρειάζεται να συμμορφώνονται με κανέναν από τους κανόνες του (αν και πρέπει να συμμορφώνονται με διάφορους κρατικούς κανόνες και τα βραχυπρόθεσμα σχέδια δεν είναι διαθέσιμα σε όλες τις πολιτείες).

Εάν ψωνίζετε για ένα νέο πρόγραμμα ή έχετε ένα πρόγραμμα που αγοράστηκε από το 2014, υπάρχουν αρκετές σημαντικές παράμετροι ACA που ισχύουν για όλες τις μεμονωμένες ασφάλειες υγείας στην αγορά, τόσο εντός όσο και εκτός συναλλάγματος:

• Πρέπει να καλύψουν τα βασικά οφέλη για την υγεία του ACA χωρίς όρια ετήσιου ή συνολικού δολαρίου για το ποσό που θα πληρώσει το πρόγραμμα
• δεν μπορούν να έχουν μέγιστα εκτός τσέπης (για καλυμμένη φροντίδα εντός δικτύου) που υπερβαίνουν τα όρια που ορίζει κάθε χρόνο η ομοσπονδιακή κυβέρνηση (για το 2020, το όριο εκτός τσέπης δεν μπορεί να είναι περισσότερο από 8.150 $ για ένα άτομο και 16.300 $ για μια οικογένεια - για το 2021, το προτεινόμενο όριο είναι 8.550 $ για ένα άτομο και 17.100 $ για μια οικογένεια, αν και αυτό δεν έχει ακόμη ολοκληρωθεί)
• δεν μπορούν να χρησιμοποιήσουν ιατρική αναδοχή, πράγμα που σημαίνει ότι πρέπει να καλυφθούν προϋπάρχουσες καταστάσεις μόλις τεθεί σε ισχύ το πρόγραμμα και το ιατρικό ιστορικό ενός ατόμου δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να προσδιορίσει την επιλεξιμότητα του για κάλυψη ή τα ασφάλιστρά του
• Οι μεγαλύτεροι αιτούντες δεν μπορούν να χρεωθούν περισσότερες από τρεις φορές περισσότερο από έναν 21χρονο
• όλα τα προγράμματα υγείας του ατόμου / της οικογένειας που πωλεί ένας δεδομένος ασφαλιστής πρέπει να συγκεντρωθούν στο ίδιο σύνολο κινδύνου - εάν ένας ασφαλιστής πωλεί προγράμματα τόσο σε ανταλλαγή όσο και σε ανταλλαγή, όλοι οι εγγεγραμμένοι συγκεντρώνονται μαζί όταν ο ασφαλιστής καθορίζει πόσο τα ασφάλιστρα πρέπει να είναι · εάν το ίδιο πακέτο πωλείται τόσο σε ανταλλαγή όσο και εκτός συναλλάγματος, πρέπει να πωληθεί με το ίδιο ασφάλιστρο.

Υπάρχει όμως μια προειδοποίηση και σχετίζεται με τον τρόπο με τον οποίο οι ασφαλιστές και οι κρατικές ρυθμιστικές αρχές χειρίστηκαν το γεγονός ότι η κυβέρνηση Trump επέλεξε στα τέλη του 2017 να σταματήσει να αποζημιώνει τους ασφαλιστές για το κόστος μείωσης του κόστους. Εν ολίγοις, τα άτομα που δεν πληρούν τις προϋποθέσεις για επιδοτήσεις premium μπορούν να διαπιστώσουν ότι εάν θέλουν να αγοράσουν ένα πρόγραμμα ασημένιου επιπέδου, μπορούν να πάρουν ένα παρόμοιο ή πανομοιότυπο σχέδιο για ανταλλαγή λιγότερων χρημάτων από ό, τι θα έπρεπε να πληρώσουν σε ανταλλαγή .

Οι επιδοτήσεις ACA διατίθενται μόνο σε ανταλλαγή

Υπάρχει μια έντονη διαφορά μεταξύ προγραμμάτων ανταλλαγής και εκτός συναλλάγματος: επιδοτήσεων. Οι επιδοτήσεις premium (εκπτώσεις φόρου premium) και οι μειώσεις κατανομής κόστους (επιδοτήσεις επιμερισμού κόστους) είναι διαθέσιμες μόνο εάν ψωνίζετε στο χρηματιστήριο. Εάν αγοράσετε ένα πρόγραμμα εκτός της ανταλλαγής, δεν υπάρχει τρόπος να διεκδικήσετε τις επιδοτήσεις, είτε εκ των προτέρων είτε με τη φορολογική σας δήλωση.

Εάν έχετε κάλυψη σε συνάλλαγμα και πληρώσετε πλήρη τιμή (δηλαδή, δεν καταβάλλονται επιδοτήσεις ασφαλίστρου στον ασφαλιστή σας για λογαριασμό σας καθ 'όλη τη διάρκεια του έτους), θα έχετε την ευκαιρία να διεκδικήσετε την επιδότηση - η οποία είναι στην πραγματικότητα απλώς μια πίστωση φόρου— στην φορολογική σας δήλωση. Αλλά και πάλι, αυτό συμβαίνει μόνο εάν έχετε κάλυψη ανταλλαγής κατά τη διάρκεια του έτους.

Τα προγράμματα εκτός συναλλάγματος είναι γενικά μόνο μια λογική επιλογή για άτομα που γνωρίζουν ότι δεν είναι επιλέξιμα για επιδοτήσεις premium (ή επιδοτήσεις επιμερισμού του κόστους, αν και η μείωση του εισοδήματος για επιδοτήσεις επιμερισμού του κόστους είναι αρκετά χαμηλότερη).

Πριν από το 2020, δεν υπήρχε τρόπος να μεταβείτε από ένα πρόγραμμα εκτός συναλλάγματος σε ένα πρόγραμμα ανταλλαγής αν το εισόδημά σας μειώθηκε στα μέσα του έτους και σας έκανε νέους επιλέξιμους για επιδοτήσεις premium. Αυτό άλλαξε από το 2020, με έναν νέο κανόνα που δημιουργεί μια ειδική περίοδο εγγραφής για άτομα με κάλυψη εκτός συναλλάγματος που αντιμετωπίζουν μείωση του εισοδήματος που τους καθιστά επιλέξιμους για επιδότηση. Η ειδική περίοδος εγγραφής τους επιτρέπει να στραφούν σε πρόγραμμα ανταλλαγής, όπου μπορούν να επωφεληθούν από την επιλεξιμότητα επιδότησης. (Οι κρατικές ανταλλαγές δεν απαιτούνται για να προσφέρουν αυτήν την επιλογή, οπότε θα θελήσετε να ελέγξετε για να βεβαιωθείτε ότι το δικό σας ισχύει εάν βρίσκεστε σε κατάσταση που διαχειρίζεται τη δική της ανταλλαγή.)

Πόσα άτομα έχουν κάλυψη εκτός συναλλάγματος;

Οι εγγραφές ασφάλισης υγείας που ανταλλάσσονται παρακολουθούνται σχολαστικά από το Υπουργείο Υγείας και Ανθρωπίνων Υπηρεσιών των Ηνωμένων Πολιτειών (HHS), τόσο ως προς τον αριθμό των ατόμων που εγγράφονται κατά την ανοικτή εγγραφή κάθε χρόνο, όσο και με τον αριθμό των ατόμων που έχουν πραγματοποιήσει κάλυψη στις αρχές του έτους και στα μέσα του έτους.

Η παρακολούθηση εγγραφών εκτός ανταλλαγής δεν είναι τόσο κοντά όσο ακριβώς. Στις πρώτες ημέρες της εφαρμογής του ACA, εκτιμήθηκε ότι η εγγραφή σε ανταλλαγή και εκτός συναλλάγματος ήταν περίπου ίση. Ωστόσο, αυτό έχει αλλάξει με την πάροδο του χρόνου, κυρίως λόγω των απότομων αυξήσεων των ασφαλίστρων στην ατομική αγορά που συμμορφώνεται με το ACA το 2016, το 2017 και το 2018. Τα ασφάλιστρα ήταν πολύ πιο σταθερά το 2019 και το 2020, αλλά εξακολουθούν να είναι σημαντικά υψηλότερα από ό, τι στο 2014 και 2015 και προηγούμενα χρόνια.

Κατά την ανταλλαγή, οι περισσότεροι εγγεγραμμένοι προστατεύθηκαν σε μεγάλο βαθμό από αυτές τις αυξήσεις επιτοκίων, επειδή οι επιδοτήσεις premium αυξάνονται για να συμβαδίζουν με τις αυξήσεις των επιτοκίων. Το 87% των χρηστών ανταλλαγής σε εθνικό επίπεδο έλαβαν επιδοτήσεις premium το 2019. Αλλά εκτός συναλλάγματος, παρόλο που οι αυξήσεις των επιτοκίων ήταν εξίσου σημαντικές, δεν υπάρχουν επιδοτήσεις premium για την αντιστάθμισή τους, επομένως η κάλυψη έγινε ολοένα και πιο προσιτή.

Σύμφωνα με μια ανάλυση του Mark Farrah Associates, υπήρχαν συνολικά 15,8 εκατομμύρια άτομα με ατομική κάλυψη στην αγορά το 2018 και 11,8 εκατομμύρια από αυτά είχαν κάλυψη σε ανταλλαγή. Αυτό άφησε μόλις 4 εκατομμύρια άτομα στην αγορά εκτός συναλλάγματος, και η ανάλυση περιελάμβανε παθητικά σχέδια και βραχυπρόθεσμα σχέδια ως «εκτός ανταλλαγής» μεμονωμένη κάλυψη της αγοράς.

Η CMS δημοσίευσε μια έκθεση το 2019 που δείχνει πόσο απότομα η μεμονωμένη εγγραφή στην αγορά μειώθηκε από το 2016 έως το 2018 μεταξύ των ατόμων που δεν λαμβάνουν premium επιδοτήσεις. Περίπου το 13% των χρηστών σε ανταλλαγή δεν λαμβάνουν επιδοτήσεις, αλλά όλοι εγγράφηκαν εκτός τα προγράμματα ανταλλαγής πληρώνουν ολόκληρη την τιμή, χωρίς επιδοτήσεις. Η εγγραφή σε ανταλλαγή παρέμεινε αρκετά σταθερή, αλλά η συνολική εγγραφή χωρίς επιδοτήσεις - συμπεριλαμβανομένων των εγγραφών εκτός συναλλάγματος - είναι πολύ χαμηλότερη από ό, τι στα πρώτα χρόνια της εφαρμογής του ACA.

Μια λέξη για τα εξαιρούμενα οφέλη

Ο όρος "εξαιρούμενα οφέλη" αναφέρεται σε προγράμματα υγείας που δεν θεωρούνται μείζονα ιατρική κάλυψη και, επομένως, εξαιρούνται από τους κανονισμούς της ACA.

Τα εξαιρούμενα οφέλη περιλαμβάνουν προϊόντα όπως προγράμματα σταθερής αποζημίωσης, προγράμματα κρίσιμης ασθένειας (ένα παράδειγμα αυτού είναι η ασφάλιση καρκίνου) και η οδοντιατρική κάλυψη και η όραση. Τα περισσότερα από αυτά προορίζονται να είναι συμπληρωματικά σε μια σημαντική ιατρική πολιτική, και τα εξαιρούμενα οφέλη δεν θεωρούνται ελάχιστη βασική κάλυψη.

Η βραχυπρόθεσμη ασφάλιση υγείας δεν θεωρείται εξαιρούμενο όφελος, αλλά εξαιρείται επίσης από τους κανονισμούς επειδή δεν αποτελεί ατομική κάλυψη ασφάλισης υγείας.

Σε αντίθεση με τη βραχυπρόθεσμη ασφάλιση υγείας, τα περισσότερα εξαιρούμενα οφέλη δεν έχουν σχεδιαστεί για να χρησιμεύουν ως αυτόνομη κάλυψη υγείας. Αν και τα βραχυπρόθεσμα σχέδια χρησιμεύουν ως αυτόνομη κάλυψη - αν και η κάλυψη είναι γενικά αρκετά περιορισμένη - δεν προορίζονται για μακροχρόνια χρήση.

Τα εξαιρούμενα οφέλη πωλούνται γενικά μόνο εκτός της ανταλλαγής, με εξαίρεση την οδοντιατρική κάλυψη και την όραση, η οποία είναι συχνά διαθέσιμη ως προαιρετική επιλογή στην ανταλλαγή. Αλλά όταν οι άνθρωποι αναφέρονται στην κάλυψη «εκτός ανταλλαγής», γενικά δεν μιλούν για εξαιρούμενα οφέλη.

Ασφάλιση υγείας μικρών ομάδων

Παρόλο που η πλειονότητα των μεμονωμένων προγραμμάτων ασφάλισης υγείας αγοράς αγοράζεται με ανταλλαγή, το αντίθετο ισχύει για τα μικρά προγράμματα υγείας. Εάν είστε ιδιοκτήτης μιας μικρής επιχείρησης και ψωνίζετε για ένα μικρό ομαδικό σχέδιο, είναι πιθανό να ψωνίζετε εκτός συναλλάγματος. Και εάν εργάζεστε για μια μικρή επιχείρηση που προσφέρει ασφάλιση υγείας, οι πιθανότητες είναι υψηλές ότι ο εργοδότης σας πήρε το πρόγραμμα εκτός ανταλλαγής.

Στις περισσότερες πολιτείες, η εγγραφή σε μικρές ομάδες με ανταλλαγή (μέσω του SHOP exchange, που σημαίνει το Πρόγραμμα Επιλογών Υγείας Μικρών Επιχειρήσεων) ήταν πολύ χαμηλή και οι περισσότερες μικρές επιχειρήσεις επέλεξαν να αγοράσουν την κάλυψή τους απευθείας από ασφαλιστικές εταιρείες.

Από το 2018, η ομοσπονδιακή ανταλλαγή (HealthCare.gov) σταμάτησε να διευκολύνει τη διαδικασία εγγραφής μικρών ομάδων και τη διαχείριση των λογαριασμών τους. Έτσι, παρόλο που εξακολουθούν να υπάρχουν σχέδια SHOP σε ορισμένες περιοχές, οι εγγραφές πραγματοποιούνται απευθείας μέσω ασφαλιστικών εταιρειών στις περισσότερες πολιτείες (μερικές από τις κρατικές ανταλλαγές διευκολύνουν την εγγραφή μικρών ομάδων). Αλλά ακόμη και όταν οι μικρές επιχειρήσεις μπορούσαν να ολοκληρώσουν την εγγραφή τους στην ασφάλιση υγείας μέσω των ανταλλαγών σε εθνικό επίπεδο, πολύ λίγοι το έκαναν.