Τι καλύπτει το Medicare Part D;

Για να επωφεληθείτε πλήρως από το πρόγραμμα Medicare Part D, πρέπει να καταλάβετε τι κάνει και δεν καλύπτει. Κάθε σχέδιο θα έχει μοναδικά χαρακτηριστικά, αλλά όλα τα σχέδια του μέρους Δ λειτουργούν με τις ίδιες θεμελιώδεις αρχές.

Μάθετε πώς τα σχέδια του μέρους Δ αποφασίζουν ποια φάρμακα θα προσφέρουν. Με αυτές τις πληροφορίες, θα μπορείτε να επιλέξετε το σχέδιο που ανταποκρίνεται καλύτερα στις ανάγκες σας.

Μέρος Δ Formulary

Κάθε ασφαλιστικό πρόγραμμα που προσφέρει κάλυψη συνταγογραφούμενων φαρμάκων θα έχει μια τυπική. Ένα τυποποιημένο είναι μια λίστα με τα προτιμώμενα φάρμακα που θα καλύπτει το σχέδιο.

Η ασφαλιστική εταιρεία που προσφέρει το πρόγραμμα Μέρος Δ και οι φαρμακευτικές εταιρείες που κάνουν τα φάρμακα διαπραγματεύονται μια συμφωνία. Μαζί αποφασίζουν ποια φάρμακα θα τοποθετηθούν στη συνταγογράφηση αυτού του σχεδίου. Η συνταγογράφηση σας δεν θα καλύπτει κάθε πιθανό φάρμακο αλλά θα καλύπτει πολλά.

Τα μέρη του μέρους Δ πρέπει να προσφέρουν δύο φάρμακα από 148 διαφορετικές κατηγορίες φαρμάκων.

Για παράδειγμα, υπάρχουν πολλές κατηγορίες φαρμάκων για τη θεραπεία της υπέρτασης: αναστολείς ενζύμου μετατροπής αγγειοτενσίνης (ACE), αποκλειστές υποδοχέα αγγειοτενσίνης II, β-αποκλειστές, αποκλειστές διαύλων ασβεστίου και πολλά άλλα. Θα υπάρχουν τουλάχιστον δύο από αυτά τα φάρμακα στη συνταγή του σχεδίου σας για να ικανοποιήσετε το τυπικό όφελος του Medicare.

Υπάρχουν έξι προστατευόμενες κατηγορίες φαρμάκων που πρέπει να καλύπτουν όλα τα σχέδια του μέρους Δ:

• Αντιεπιληπτικά (φάρμακα που χρησιμοποιούνται για την πρόληψη των επιληπτικών κρίσεων)
• Αντικαταθλιπτικά
• Αντιψυχωσικά
• Φάρμακα για τον καρκίνο
• Φάρμακα HIV / AIDS
• Ανοσοκατασταλτικά (φάρμακα που χρησιμοποιούνται για την προστασία μεταμοσχευμένων οργάνων)

Τα περισσότερα, αν όχι όλα, από τα φάρμακα σε αυτές τις κατηγορίες θα περιλαμβάνονται σε κάθε συντακτικό μέρος του μέρους Δ. Το Medicare απαιτεί τη συμπερίληψη αυτών των φαρμάκων. Η αποτυχία παροχής ενός από αυτά τα κρίσιμα φάρμακα θα μπορούσε να οδηγήσει σε σοβαρές επιπλοκές στην υγεία και πιθανώς σε θάνατο.

Κατανόηση των αλλαγών

Μην υποθέσετε ότι το μέρος D σας θα παραμείνει τον ίδιο χρόνο. Τα φάρμακα θα μπορούσαν να προστεθούν ή να αφαιρεθούν από το σκεύασμα ανά πάσα στιγμή. Εάν αυτό επηρεάζει τα φάρμακά σας, το σχέδιό σας θα σας ειδοποιήσει εντός 60 ημερών. Εσείς και ο γιατρός σας θα πρέπει να αποφασίσετε εάν θα αλλάξετε φάρμακα ή θα απευθυνθείτε στο σχέδιό σας για συνέχιση της φαρμακευτικής αγωγής.

Δεν θα επιτρέπεται να αλλάζετε τα σχέδια του μέρους Δ μέχρι την εγγραφή Open Medicare, η οποία πραγματοποιείται μεταξύ 15 Οκτωβρίου και 7 Δεκεμβρίου κάθε έτους.

Μια εναλλακτική λύση είναι να επωφεληθείτε από την Ανοιχτή Περίοδο Εγγραφής Medicare Advantage που διαρκεί από την 1η Ιανουαρίου έως τις 31 Μαρτίου. Εάν διαθέτετε πρόγραμμα Medicare Advantage, μπορείτε να αλλάξετε σε Original Medicare και να επιλέξετε ένα μέρος Part D, να προσθέσετε ένα πρόγραμμα Part D στο δικό σας αυτόνομο πρόγραμμα Medicare Advantage ή αλλαγή σε διαφορετικό πρόγραμμα Medicare Advantage με κάλυψη φαρμάκων.

Φάρμακα γενικής χρήσης και επωνυμίας

Το τυποποιημένο σχέδιο του μέρους Δ θα περιλαμβάνει τόσο γενόσημα όσο και επώνυμα φάρμακα. Ενώ ορισμένοι πιστεύουν ότι τα φάρμακα με εμπορικό σήμα είναι καλύτερα από τα γενόσημα φάρμακα, αυτό δεν είναι απαραίτητα αλήθεια. Τα γενόσημα φάρμακα είναι τα ίδια με τα αντίστοιχα εμπορικά σήματα. Είναι το ίδιο δραστικό συστατικό και έρχονται στις ίδιες δόσεις. Η κύρια διαφορά είναι ποιος κάνει το προϊόν.

Μια φαρμακευτική εταιρεία κατέχει τα αποκλειστικά δικαιώματα για ένα φάρμακο έως ότου λήξει το δίπλωμα ευρεσιτεχνίας του. Τα διπλώματα ευρεσιτεχνίας για τα ναρκωτικά των Ηνωμένων Πολιτειών διαρκούν 20 χρόνια. Αυτό περιλαμβάνει το χρόνο διερεύνησης του φαρμάκου σε κλινικές δοκιμές. Οι κλινικές δοκιμές μπορεί να διαρκέσουν από 6 έως 11 χρόνια πριν το φάρμακο επανεξεταστεί από την Υπηρεσία Τροφίμων και Φαρμάκων (FDA). Η διαδικασία έγκρισης της FDA μπορεί να διαρκέσει άλλους 6 έως 10 μήνες. Μέχρι τη στιγμή που ένα φάρμακο φτάσει στην αγορά, είναι συνήθως 6 έως 11 χρόνια στο δίπλωμα ευρεσιτεχνίας του.

Μετά τη λήξη του διπλώματος ευρεσιτεχνίας, άλλες φαρμακευτικές εταιρείες μπορούν επίσης να κάνουν το φάρμακο. Το κόστος μειώνεται σημαντικά με τον ανταγωνισμό στην αγορά. Τα γενόσημα φάρμακα μπορούν να κοστίσουν έως και 85% λιγότερο από τα αντίστοιχα εμπορικά σήματα σε ορισμένες περιπτώσεις.

Μην εκπλαγείτε όταν το σχέδιό σας Μέρος Δ προτείνει γενικά φάρμακα υπέρ επώνυμων φαρμάκων. Ο σκοπός είναι να εξοικονομήσετε χρήματα τόσο εσάς όσο και της ασφαλιστικής εταιρείας.

Όταν τα φάρμακα με επωνυμία είναι ιατρικά απαραίτητα

Το Medicare καλύπτει μόνο φάρμακα που θεωρεί απαραίτητα ιατρικά. Αυτό προϋποθέτει ότι έχετε μια ιατρική πάθηση που απαιτεί θεραπεία και ότι το εν λόγω φάρμακο έχει αποδειχθεί ότι ωφελεί αυτήν την κατάσταση. Τα γενόσημα φάρμακα μπορεί να ικανοποιήσουν αυτήν την ανάγκη, αλλά μερικές φορές είναι απαραίτητο ένα επώνυμο φάρμακο, ακόμη και αν κοστίζει περισσότερο.

Ορισμένα φάρμακα με επωνυμία δεν θα έχουν διαθέσιμες γενικές εκδόσεις - τουλάχιστον έως ότου λήξουν τα διπλώματα ευρεσιτεχνίας τους. Σε αυτήν την περίπτωση, το πρόγραμμα Μέρος Δ μπορεί πρώτα να σας προτείνει να δοκιμάσετε ένα άλλο φάρμακο στην ίδια κατηγορία φαρμάκων, συνήθως ένα γενικό φάρμακο, για να εξοικονομήσετε χρήματα. Μπορούν ακόμη και να συστήσουν μια άλλη κατηγορία φαρμάκων που έχουν γενικές επιλογές, εάν θα μπορούσε να είναι πιο οικονομικά αποδοτική.

Ωστόσο, θα υπάρξουν στιγμές που τα γενόσημα φάρμακα δεν θα καλύψουν τις ιατρικές σας ανάγκες:

• Ένα γενικό φάρμακο δεν είναι διαθέσιμο στην κατηγορία φαρμάκων που συνιστά ο γιατρός σας.
• Δεν ανταποκριθήκατε στα γενόσημα φάρμακα στην ίδια κατηγορία φαρμάκων.
• Είχατε παρενέργειες στα γενόσημα φάρμακα στην ίδια κατηγορία φαρμάκων.
• Δεν ανταποκριθήκατε σε γενόσημα φάρμακα σε άλλες κατηγορίες φαρμάκων και δεν υπάρχουν άλλες κατηγορίες φαρμάκων.
• Είχατε παρενέργειες στα γενόσημα φάρμακα σε άλλες κατηγορίες φαρμάκων και δεν υπάρχουν άλλες κατηγορίες φαρμάκων.

Θα πληρώσετε περισσότερα για ένα εμπορικό σήμα από ένα γενικό φάρμακο, αλλά η υγεία σας είναι αυτό που είναι πιο σημαντικό. Ο γιατρός σας μπορεί να συστήσει ένα επώνυμο φάρμακο με βάση την κατάσταση της υγείας σας. Όποτε είναι δυνατόν, αυτός ή αυτή θα επιλέξει ένα φάρμακο που βρίσκεται στη συνταγή σας.

Τα φάρμακα εξαιρούνται

Τα προγράμματα Medicare Part D δεν περιλαμβάνουν όλα τα προγράμματα. Στην πραγματικότητα, το Medicare θα αποκλείσει ορισμένα φάρμακα από την κάλυψη. Πολλά από αυτά βασίζονται στην ιατρική ανάγκη και περιλαμβάνουν:

• Βαρβιτουρικά εάν δεν χρησιμοποιούνται για συγκεκριμένες ιατρικές ενδείξεις
• Φάρμακα για το βήχα και το κρύο
• Φάρμακα που χρησιμοποιούνται για καλλυντικούς λόγους, συμπεριλαμβανομένων φαρμάκων για ανάπτυξη μαλλιών ή έλεγχο βάρους
• Φάρμακα στυτικής ή σεξουαλικής δυσλειτουργίας
• Φάρμακα γονιμότητας
• Φάρμακα χωρίς ιατρική συνταγή
• Συνταγογραφούμενες βιταμίνες και μέταλλα, με εξαίρεση τα φθόριο, νιασίνη, προγεννητικές βιταμίνες και παράγωγα βιταμίνης D που χρησιμοποιούνται για συγκεκριμένες ιατρικές ενδείξεις

Τα σχέδια του μέρους Δ μπορούν να προσφέρουν οποιοδήποτε ή όλα αυτά τα φάρμακα στα παρασκευάσματα τους ως συμπληρωματικό όφελος. Ενώ θα μπορούσατε να πληρώσετε περισσότερα σε ασφάλιστρα, θα μπορούσατε να έχετε πρόσβαση σε φάρμακα που διαφορετικά θα έπρεπε να πληρώσετε από την τσέπη σας. Θα πρέπει να αποφασίσετε αν αξίζει το πρόσθετο κόστος.

Λάβετε υπόψη ότι το Medicare Part D δεν πληρώνει για ιατρική μαριχουάνα πέρα ​​από τρία εγκεκριμένα από την FDA φάρμακα κανναβινοειδών. Αυτά καλύπτονται μόνο για πολύ συγκεκριμένες ιατρικές παθήσεις. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι η DEA εξακολουθεί να ταξινομεί τη μαριχουάνα ως φάρμακο του Προγράμματος Ι.

Τέλος, το Medicare Part D δεν σας επιτρέπει να χρησιμοποιείτε κουπόνια φαρμάκων από τον κατασκευαστή για να μειώσετε το κόστος των συνταγογραφούμενων φαρμάκων, ακόμα κι αν ένα φάρμακο καλύπτεται από το σχέδιό σας. Πρέπει να αποφασίσετε να χρησιμοποιήσετε την κάλυψη του μέρους Δ ή ένα κουπόνι ναρκωτικών, αλλά όχι και τα δύο.

Φαρμακεία

Τεχνικά, θα μπορούσατε να πάτε σε οποιοδήποτε φαρμακείο για να συμπληρώσετε τις συνταγές σας, αλλά αυτό θα σας κοστίσει περισσότερο. Το Μέρος Δ σχεδιάζει διαπραγματεύσεις τόσο με τοπικά φαρμακεία όσο και με αλληλογραφίες για τη δημιουργία ενός δικτύου προτιμώμενων φαρμακείων. Η ομοσπονδιακή κυβέρνηση απαιτεί τα σχέδια του μέρους Δ να περιλαμβάνουν και τα δύο είδη φαρμακείων στα δίκτυά τους.

Θα πληρώσετε χαμηλότερη τιμή για τα φάρμακά σας εάν χρησιμοποιείτε ένα από αυτά τα προτιμώμενα φαρμακεία.

Θα πρέπει να αποφασίσετε εάν θα χρησιμοποιήσετε ένα τοπικό φαρμακείο ή ένα φαρμακείο παραγγελίας. Είναι πιθανό να χρησιμοποιήσετε και τα δύο. Μερικοί άνθρωποι προτιμούν ένα τοπικό φαρμακείο επειδή προσφέρει άμεση πρόσβαση σε έναν φαρμακοποιό για να απαντήσει στις ερωτήσεις τους. Ένα τοπικό φαρμακείο μπορεί επίσης να είναι μια καλή επιλογή για φάρμακα που πρέπει να συμπληρώσετε αμέσως, φάρμακα που είναι απίθανο να ξαναγεμιστούν ή φάρμακα που τιτλοδοτούνται, δηλαδή η δόση προσαρμόζεται σταδιακά έως ότου επιτευχθεί το επιθυμητό αποτέλεσμα.

Ένα φαρμακείο παραγγελίας μέσω ταχυδρομείου στέλνει συχνά προμήθειες 90 ημερών από τις συνταγές σας ταυτόχρονα, μειώνοντας την ανάγκη σας να ταξιδέψετε σε ένα κατάστημα με τούβλα και κονίαμα για να πάρετε τα φάρμακά σας. Αν και αυτό είναι βολικό, θα μπορούσαν να υπάρξουν προβλήματα εάν τα πακέτα σας φτάσουν αργά ή εάν οι δόσεις του φαρμάκου σας αλλάξουν.

Είτε προτιμάτε τοπική ή ταχυδρομική παραγγελία, θα θελήσετε να επιλέξετε ένα προτιμώμενο φαρμακείο. Όταν εγγραφείτε για ένα μέρος Μέρος Δ, μην υποθέσετε ότι ένα φαρμακείο που χρησιμοποιείτε πάντα βρίσκεται στο δίκτυό του. Ελέγξτε με το πρόγραμμα Μέρος Δ ή καλέστε το φαρμακείο για να το μάθετε. Αν δεν το κάνετε, θα μπορούσατε να πληρώσετε περισσότερο από ό, τι είναι απαραίτητο για τα φάρμακά σας.