Όταν ο καρκίνος του πνεύμονα εξαπλώνεται στα οστά

stockdevil / Getty Images

Καρκίνος του πνεύμονα με οστικές μεταστάσεις αναφέρεται στην εξάπλωση του καρκίνου από τον πρωτογενή (αρχικό) όγκο στο οστό. Η εξάπλωση των καρκινικών κυττάρων συμβαίνει είτε μέσω της κυκλοφορίας του αίματος είτε του λεμφικού συστήματος (ένα σύστημα υγρών, αγγείων και οργάνων που προστατεύουν το σώμα από ξένους εισβολείς).

Οι οστικές μεταστάσεις από καρκίνο του πνεύμονα επηρεάζουν μεταξύ 30% και 40% των ατόμων με προχωρημένο καρκίνο του πνεύμονα. Σε άτομα με καρκίνο του πνεύμονα, τα οστά είναι η τρίτη πιο κοινή τοποθεσία για μεταστάσεις μετά το ήπαρ και τα επινεφρίδια.

Αν και ο καρκίνος του πνεύμονα που έχει εξαπλωθεί στα οστά δεν μπορεί να θεραπευτεί, υπάρχουν θεραπείες που μπορούν να αυξήσουν σημαντικά τους χρόνους επιβίωσης και να βελτιώσουν τη συνολική ποιότητα ζωής σας. Επιπλέον, είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι οι οστικές μεταστάσεις δεν είναι όλες ίδιες - μερικές έχουν πιο ευνοϊκά αποτελέσματα από άλλες.

Ο καρκίνος του πνεύμονα με οστικές μεταστάσεις δεν είναι το ίδιο με τον καρκίνο των οστών στον οποίο ο καρκίνος προέρχεται από τα ίδια τα οστά.

Verywell / Έλεν Λίντνερ

Τα οστά επηρεάζονται

Σύμφωνα με μια ανασκόπηση του 2014 στοΘεραπευτικές εξελίξεις στην Ιατρική Ογκολογία,Τα πιο κοινά οστά στα οποία εξαπλώνεται ο καρκίνος του πνεύμονα περιλαμβάνουν (κατά σειρά συχνότητας):

• Η σπονδυλική στήλη
• Τα πλευρά
• Το ιλίιο (το ευρύτερο τμήμα των πυελικών οστών)
• Το ιερό (το τριγωνικό οστό στη βάση της σπονδυλικής στήλης)
• Το μηρό (οστό μηρού)
• Ο βραχίονας (οστό του άνω βραχίονα)
• Η ωμοπλάτη (ωμοπλάτη)
• Το στέρνο (στήθος)

Ο καρκίνος του πνεύμονα μπορεί επίσης μερικές φορές να εξαπλωθεί στα οστά των χεριών και των ποδιών.

Συμπτώματα οστικών μεταστάσεων από καρκίνο του πνεύμονα

Ο πόνος είναι συνήθως το πρώτο σύμπτωμα οστικών μεταστάσεων σε περίπου 80% των περιπτώσεων. Ο πόνος μπορεί αρχικά να αισθάνεται σαν θαμπό στέλεχος των μυών, αλλά σταδιακά επιδεινώνεται και γίνεται σοβαρός. Ο πόνος είναι συχνά χειρότερος τη νύχτα ή με κίνηση.

Εάν οι οστικές μεταστάσεις περιλαμβάνουν τη σπονδυλική στήλη, η συμπίεση του νωτιαίου μυελού από τον όγκο μπορεί αρχικά να εμφανιστεί με πόνο στην πλάτη καθώς και αδυναμία των άκρων. Μούδιασμα και παραισθησία (αίσθημα καύσου, φραγκοσυκιές) μπορεί επίσης να εμφανιστούν σε περιοχές κάτω από τη θέση της σπονδυλικής συμπίεσης.

Η συμπίεση των νεύρων στην οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης, που αναφέρεται σε συμπίεση νευρικής ρίζας, μπορεί να προκαλέσει ριζικό πόνο. Η πάθηση, επίσης γνωστή ως αναφερόμενος πόνος, χαρακτηρίζεται από πόνο σε άλλα μακρινά μέρη του σώματος λόγω της πίεσης που ασκείται στα νεύρα στην κάτω σπονδυλική στήλη.

Επιπλοκές

Οι οστικές μεταστάσεις από τον καρκίνο του πνεύμονα μπορούν να προκαλέσουν σοβαρές επιπλοκές καθώς η κακοήθεια εξελίσσεται, υπονομεύοντας όχι μόνο τη σπονδυλική στήλη και την ακεραιότητα των οστών, αλλά επίσης προκαλώντας μεταβολικές αλλαγές που μπορούν να θέσουν σε κίνδυνο την ικανότητα ενός ατόμου να λειτουργήσει.

Σύνδρομο Cauda Equina

Η μεταστατική συμπίεση του νωτιαίου μυελού (MSCC) μπορεί συχνά να παρουσιαστεί ως ιατρική κατάσταση έκτακτης ανάγκης. Ενδέχεται αρχικά να εντοπιστεί οίδημα (οίδημα γύρω από το σημείο της συμπίεσης) και φλεβική συμφόρηση (διαταραχή της φυσιολογικής ροής του αίματος). Εάν αντιμετωπιστούν νωρίς, αυτές οι καταστάσεις μπορούν να αντιστραφούν.

Ωστόσο, η παρατεταμένη φλεβική συμφόρηση λόγω MSCC μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρό αγγειακό τραυματισμό, νέκρωση του νωτιαίου μυελού (θάνατος ιστού) και μόνιμη βλάβη του νωτιαίου μυελού.

Σε σπάνιες περιπτώσεις, η μεταστατική συμπίεση του νωτιαίου μυελού μπορεί να οδηγήσει σε σύνδρομο cauda equina, με αποτέλεσμα την αδυναμία των άκρων, την ισχιαλγία (ακτινοβολώντας πόνο στο κάτω μέρος της πλάτης και των ποδιών), την απώλεια αντανακλαστικών στα κάτω άκρα και την απώλεια της λειτουργίας του εντέρου και / ή της ουροδόχου κύστης .

Το σύνδρομο ιπποειδών Cauda θεωρείται ιατρική κατάσταση έκτακτης ανάγκης. Εάν δεν αντιμετωπιστεί αμέσως (συνήθως με χειρουργική επέμβαση), τα συμπτώματα μπορεί να γίνουν μόνιμα.

Παθολογικά κατάγματα

Μερικές φορές, το πρώτο σημάδι μετάστασης του καρκίνου του πνεύμονα στο οστό είναι ένα κάταγμα. Αυτό αναφέρεται ως ένα παθολογικό κάταγμα στο οποίο η ακεραιότητα των οστών διακυβεύεται καθώς οι φυσιολογικοί οστικοί ιστοί αντικαθίστανται από καρκινικά κύτταρα. Αυτά τα κατάγματα μπορεί να εμφανιστούν χωρίς κανένα σημαντικό τραύμα, συμβαίνει συχνά αυθόρμητα κατά την εκτέλεση καθημερινών εργασιών ή ακόμη και ανατροπής στο κρεβάτι.

Τα παθολογικά κατάγματα προηγούνται γενικά ή συνοδεύονται από συνεχή πόνο. Ο πόνος από κατάγματα στη σπονδυλική στήλη ή στα πλευρά θα επιδεινωθεί γενικά ενώ κάθεστε ή στέκεστε. Η ισχιαλγία, η παραμόρφωση και η ακινησία είναι κοινά αποτελέσματα ενός παθολογικού κατάγματος λόγω οστικών μεταστάσεων.

Υπερασβεστιαιμία και αναιμία

Η διάσπαση των οστών και η απελευθέρωση ασβεστίου στην κυκλοφορία του αίματος μπορεί να προκαλέσει μια κατάσταση γνωστή ως υπερασβεστιαιμία (ασυνήθιστα υψηλό ασβέστιο στο αίμα). Τα συμπτώματα περιλαμβάνουν υπερβολική δίψα, αδυναμία, ναυτία ή έμετο, μειωμένη ούρηση και πόνους στους μυς και στις αρθρώσεις.

Σε άτομα με οστικές μεταστάσεις, η υπερασβεστιαιμία θεωρείται ιατρική κατάσταση έκτακτης ανάγκης και μπορεί να οδηγήσει σε καρδιακή αρρυθμία (ανώμαλος καρδιακός ρυθμός), αποπροσανατολισμό και ακόμη και θάνατο εάν δεν αντιμετωπιστεί κατάλληλα.

Οι οστικές μεταστάσεις μπορεί επίσης να προκαλέσουν μυελοφθαλμική αναιμία, έναν σοβαρό τύπο αναιμίας που προκαλείται από τη μετατόπιση του μυελού των οστών με καρκινικά κύτταρα. Συνήθως συμβαίνει καθώς η κακοήθεια εξελίσσεται, προκαλώντας κόπωση, αδυναμία, δύσπνοια και χαμηλή ανοχή στην άσκηση και τη σωματική δραστηριότητα.

Διάγνωση

Οι οστικές μεταστάσεις από καρκίνο του πνεύμονα διαγιγνώσκονται με μελέτες απεικόνισης. Εκτός από την επιβεβαίωση ότι ο καρκίνος έχει εξαπλωθεί στα οστά, οι μελέτες απεικόνισης μπορούν να βοηθήσουν στον εντοπισμό του τύπου των μεταστάσεων των οστών.

Οι εξετάσεις απεικόνισης που χρησιμοποιούνται για τη διάγνωση οστικών μεταστάσεων περιλαμβάνουν:

• Ακτινογραφία: Οι ακτίνες Χ μπορεί μερικές φορές να εντοπίσουν αλλοιώσεις που προκαλούνται από την απώλεια ορυκτού οστού, αλλά μόνο όταν οι βλάβες είναι μεγάλες.
• Υπολογιστική τομογραφία (CT): Οι σαρώσεις CT χρησιμοποιούν πολλές εικόνες ακτίνων Χ για τη δημιουργία τρισδιάστατων "φετών" εσωτερικών οργάνων και δομών. Είναι πιο ευαίσθητα από τις ακτίνες Χ και είναι σε θέση να διαφοροποιήσουν καλύτερα μεταξύ των τύπων οστικών βλαβών.
• Μαγνητική τομογραφία (MRI): Οι μαγνητικές τομογραφίες χρησιμοποιούν ισχυρά μαγνητικά και ραδιοκύματα για τη δημιουργία εξαιρετικά λεπτομερών εικόνων. Οι μαγνητικές τομογραφίες είναι πιο ευαίσθητες και συγκεκριμένες από τις ακτίνες Χ και τις αξονικές τομογραφίες για τη διάγνωση οστικών μεταστάσεων και μπορούν να χρησιμοποιηθούν με ασφάλεια σε έγκυες γυναίκες λόγω της έλλειψης ιοντίζουσας ακτινοβολίας.
• Τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων (PET): Οι σαρώσεις ΡΕΤ είναι εξαιρετικά ευαίσθητες στη διάγνωση μεταστάσεων των οστών καθώς είναι σε θέση να ανιχνεύσουν ασυνήθιστα ενεργό χαρακτηριστικό ανάπτυξης κυττάρων του καρκίνου.
• Σάρωση οστών: Ενώ υπάρχει διαθέσιμη επιλογή, οι σαρώσεις οστών χρησιμοποιούνται λιγότερο συχνά σήμερα, καθώς συχνά δεν μπορούν να διακρίνουν τον καρκίνο από άλλες παθήσεις των οστών.

Αυτές οι εξετάσεις απεικόνισης θα υποστηρίζονται από εξετάσεις αίματος, συμπεριλαμβανομένου ενός πλήρους αριθμού αίματος (CBC) για τον έλεγχο της αναιμίας και άλλων ανωμαλιών των κυττάρων του αίματος και ενός ολοκληρωμένου μεταβολικού πάνελ (CMP) που θα βοηθήσει στον εντοπισμό της υπερασβεστιαιμίας πριν γίνει σοβαρό.

Η βιοψία ιστού και η ιστολογία (η μικροσκοπική εξέταση ιστών και κυττάρων) δεν χρησιμοποιείται συνήθως σε περιπτώσεις μετάστασης οστού εκτός εάν η θέση του πρωτογενούς όγκου είναι άγνωστη.

Ταξινόμηση

Η ταξινόμηση των οστικών μεταστάσεων μπορεί να βοηθήσει τους γιατρούς να προβλέψουν την πιθανή πορεία και το αποτέλεσμα της νόσου. Σε αντίθεση με τη σταδιοποίηση του καρκίνου του πνεύμονα, η ταξινόμηση των μεταστάσεων των οστών δεν κατευθύνει τον τρόπο αντιμετώπισης της νόσου. Αντίθετα, δίνει στον γιατρό μια ιδέα για το πώς θα προχωρήσουν οι μεταστάσεις.

Οι μεταστάσεις οστών ταξινομούνται συνήθως με βάση μελέτες απεικόνισης ως εξής:

• Οστεολυτική: Η οστεόλυση χαρακτηρίζεται από την απώλεια ορυκτού οστού, οδηγώντας σε μαλακές περιοχές των οστών (οστεολυτικές βλάβες).
• Σκληρωτική: Η σκλήρυνση είναι η ανώμαλη αύξηση του πάχους και της πυκνότητας των ιστών, που οδηγεί στο σχηματισμό παχιών κηλίδων (σκληρωτικών βλαβών) στο οστό.
• Μικτή: Μερικά άτομα με οστικές μεταστάσεις θα έχουν οστεολυτικές και σκληρωτικές αλλοιώσεις.

Από τις τρεις, οι σκληρωτικές μεταστάσεις (αναφέρονται επίσης ως οστεοβλαστικές μεταστάσεις) τείνουν να εξελίσσονται πιο αργά από τις οστεολυτικές μεταστάσεις. Επιπλέον, οι σκληρωτικές μεταστάσεις συσχετίζονται λιγότερο συχνά με την υπερασβεστιαιμία από τις οστεολυτικές μεταστάσεις, οι οποίες μπορούν ενεργά να εκκρίνουν ασβέστιο στην κυκλοφορία του αίματος.

Θεραπεία

Η θεραπεία για τον καρκίνο του πνεύμονα με οστικές μεταστάσεις είναι κυρίως ανακουφιστική - δηλαδή, προορίζεται για την ανακούφιση των συμπτωμάτων παρά για τη θεραπεία του καρκίνου. Ο πρωταρχικός στόχος της θεραπείας είναι η μείωση του πόνου και η πρόληψη ή η θεραπεία καταγμάτων και άλλων σοβαρών επιπλοκών.

Ωστόσο, για άτομα με λίγες μεταστάσεις (που αναφέρονται ως ολιγομεταστατική ασθένεια), οι ογκολόγοι μπορεί να εξετάσουν το ενδεχόμενο επιθετικής αντιμετώπισης των μεταστάσεων με την ελπίδα μακροχρόνιας επιβίωσης.

Οι θεραπευτικές επιλογές για οστικές μεταστάσεις μπορούν γενικά να ταξινομηθούν ως είτε συστηματικές (που αφορούν ολόκληρο το σώμα) είτε τοπικές (που περιλαμβάνουν συμπτώματα που σχετίζονται με οστά ή οστά).

Συστημικές θεραπείες

Για τα περισσότερα άτομα με οστικές μεταστάσεις, η θεραπεία του πρωτογενούς όγκου μπορεί όχι μόνο να βοηθήσει στον έλεγχο της εξάπλωσης της νόσου αλλά και στην ανακούφιση του πόνου. Οι κοινές επιλογές περιλαμβάνουν:

• Χημειοθεραπεία: Η χημειοθεραπεία χρησιμοποιείται συνήθως ως η κύρια θεραπεία για μεταστατικό καρκίνο. Μπορεί να βοηθήσει στη συρρίκνωση των όγκων, στην επιβράδυνση της εξέλιξης της νόσου και στην ανακούφιση της πίεσης στις ρίζες των νεύρων και στα οστά που προκαλεί πόνο.
• Στοχευμένη θεραπεία: Οι στοχευμένες θεραπείες είναι μια νεότερη μορφή θεραπείας που στοχεύει και σκοτώνει καρκινικά κύτταρα με συγκεκριμένες γενετικές μεταλλάξεις. Το γενετικό προφίλ πραγματοποιείται για να δείτε εάν είστε υποψήφιος για θεραπεία. Οι επιλογές θεραπείας περιλαμβάνουν φάρμακα όπως το Tarceva (erlotinib), το Tagrisso (osimertinib) και το Xalkori (crizotinib).
• Ανοσοθεραπεία: Τα ανοσοθεραπευτικά φάρμακα λειτουργούν αξιοποιώντας το ανοσοποιητικό σας σύστημα για την άμεση καταπολέμηση του καρκίνου. Το Opdivo (nivolumab) και το Keytruda (pembrolizumab) είναι δύο φάρμακα εγκεκριμένα για τέτοια χρήση.

Οι κλινικές δοκιμές θα πρέπει επίσης να εξεταστούν εάν έχετε προχωρημένο καρκίνο του πνεύμονα με μεταστάσεις, ειδικά εάν οι τρέχουσες θεραπείες σας δεν παρέχουν επαρκή έλεγχο της νόσου.

Τοπικές θεραπείες

Η τοπική θεραπεία οστικών μεταστάσεων κατευθύνεται κυρίως στην παροχή ανακούφισης πόνου και στην πρόληψη καταγμάτων και σπονδυλικής συμπίεσης. Οι επιλογές περιλαμβάνουν:

• Αναλγητικά: Τα αναλγητικά παυσίπονα συνταγογραφούνται συνήθως με συγκεκριμένη σειρά με βάση τη δύναμη και τις παρενέργειές τους. Ισχυρότερα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ) όπως το Celebrex (celecoxib) μπορούν να χρησιμοποιηθούν πρώτα, ακολουθούμενο από οπιοειδή όπως υδροκωδόνη, φεντανύλη και μορφίνη εάν δεν μπορεί να επιτευχθεί έλεγχος του πόνου.
• Κορτικοστεροειδή: Τα κορτικοστεροειδή, επίσης γνωστά απλά ως στεροειδή, παρέχουν ανακούφιση από τον πόνο μετριάζοντας την ανοσολογική απόκριση και ανακουφίζοντας τη φλεγμονή. Μπορούν να υποστηρίξουν άλλες θεραπείες πόνου, αλλά χρησιμοποιούνται προσεκτικά λόγω του κινδύνου παρενεργειών. Η δεξαμεθαζόνη είναι ένα συνήθως συνταγογραφούμενο στεροειδές για άτομα με καρκίνο.
• Θεραπεία με ακτινοβολία: Η ακτινοβολία χρησιμοποιείται συνήθως για τη μείωση του πόνου, την πρόληψη καταγμάτων και την ανακούφιση της συμπίεσης του νωτιαίου μυελού από οστικές μεταστάσεις. Οι περισσότεροι άνθρωποι παίρνουν σημαντική ανακούφιση από τον πόνο από την ακτινοθεραπεία και μερικοί μπορούν να επιτύχουν παρατεταμένη ανακούφιση με μία μόνο συνεδρία.
• Στερεοτακτική ακτινοθεραπεία σώματος (SBRT): Το SBRT είναι μια μορφή ακτινοθεραπείας που παρέχει εξαιρετικά ακριβείς, έντονες δόσεις στα καρκινικά κύτταρα ενώ ελαχιστοποιεί τις βλάβες στα υγιή κύτταρα. Το SBRT φαίνεται να παρέχει καλύτερο έλεγχο του πόνου με μία δόση σε σύγκριση με πολλαπλές δόσεις τυπικής ακτινοβολίας εξωτερικής δέσμης. Μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί για την απομάκρυνση μεταστάσεων σε άτομα με έναν ή λίγους μεταστατικούς όγκους με την ελπίδα να επιτευχθεί ύφεση της νόσου.
• Ενδοφλέβια ακτινοβολία: Σε ορισμένες περιπτώσεις, η ακτινοβολία μπορεί να μεταφερθεί στην κυκλοφορία του αίματος για καλύτερο έλεγχο των μεταστατικών όγκων. Αναφερόμενη ως στοχευμένη θεραπεία με ραδιονουκλίδια, η διαδικασία περιλαμβάνει ενδοφλέβια ένεση (σε φλέβα) ενός ραδιενεργού φαρμάκου χαμηλής δόσης που έχει υψηλή συγγένεια για τα οστά. Η στοχευμένη προσέγγιση είναι καλύτερα ικανή να προσεγγίσει μεμονωμένες οστικές μεταστάσεις και να παρέχει πιο ανθεκτική ανακούφιση από τον πόνο.
• Αναστολείς οστεοκλαστών: Οι οστεοκλάστες είναι κύτταρα στα οστά που διαλύουν τους ιστούς των οστών. Οι αναστολείς των οστεοκλαστών, συμπεριλαμβανομένων των διφωσφονικών και του denosumab, είναι φάρμακα που αναστέλλουν την καταστροφή του οστού και συνταγογραφούνται για την πρόληψη της φθοράς των οστών σε άτομα με οστικές μεταστάσεις. Οι επιλογές για άτομα με καρκίνο του πνεύμονα περιλαμβάνουν το φάρμακο zoledronic acid (διφωσφονικό) και denosumab, τα οποία χορηγούνται κάθε λίγες εβδομάδες με ένεση ή ενδοφλέβια έγχυση.
• Χειρουργική: Η χειρουργική επέμβαση χρησιμοποιείται κυρίως για τη σταθεροποίηση των οστών εάν σπάσουν ή για την πρόληψη ενός κατάγματος σε οστό που εξασθενεί από καρκίνο. Ορισμένες από τις επιλογές περιλαμβάνουν ορθοπεδική στερέωση (χρησιμοποιώντας μεταλλική βίδα και πλάκες για σταθεροποίηση ή επιδιόρθωση οστού) και σπονδυλοπλαστική (ένεση οστικού τσιμέντου σε νωτιαία οστά για την πρόληψη ή την ανακούφιση της σπονδυλικής συμπίεσης).

Πρόγνωση

Ο μέσος χρόνος επιβίωσης για άτομα με οστικές μεταστάσεις από καρκίνο του πνεύμονα - δηλαδή, ο χρόνος μετά τον οποίο το 50% των ανθρώπων είναι ζωντανοί και το 50% πέθανε - έχει αυξηθεί τα τελευταία χρόνια λόγω του συνεχώς αυξανόμενου φάσματος επιλογών θεραπείας. Ωστόσο, εξακολουθεί να αιωρείται σε περίπου 10 μήνες.

Οι χρόνοι επιβίωσης είναι κάπως μεγαλύτεροι για γυναίκες και άτομα κάτω των 60 ετών, καθώς και για άτομα με αδενοκαρκίνωμα του πνεύμονα, μία μόνο μετάσταση ή καθόλου ιστορικό καταγμάτων. Τα άτομα με σκληρυντικές οστικές βλάβες τείνουν επίσης να επιβιώσουν περισσότερο από εκείνα με οστεολυτικές ή μικτές οστικές μεταστάσεις.

Είναι σημαντικό να θυμόμαστε ότι μερικοί άνθρωποι έχουν επιβιώσει και έζησαν καλά για πολλά χρόνια μετά από διάγνωση οστικών μεταστάσεων. Η γενική υγεία σας κατά τη στιγμή της διάγνωσης και κατά τη διάρκεια της θεραπείας μπορεί να διαδραματίσει σημαντικό ρόλο στον καθορισμό του χρόνου που μπορείτε να ζήσετε με επιτυχία με την ασθένειά σας.

Μια λέξη από το Verywell

Έχοντας οστικές μεταστάσεις από καρκίνο του πνεύμονα σημαίνει ότι ο καρκίνος σας είναι το στάδιο 4 και δεν είναι πλέον θεραπεύσιμος. Όσο δύσκολο είναι να το μάθεις αυτό, μην σταματήσεις την ελπίδα. Με σωστά σταδιακή παρηγορητική φροντίδα, μπορείτε να διατηρήσετε μια καλή ποιότητα ζωής με την υποστήριξη της οικογένειας και των φίλων σας.

Για να σας βοηθήσουμε στις δύσκολες στιγμές, εγγραφείτε σε μια ομάδα υποστήριξης άλλων που κατανοούν πλήρως τι περνάτε. Ζητήστε συμβουλή από ψυχολόγο ή ψυχίατρο εάν είστε κατάθλιψη, ανήσυχος ή ανίκανος να αντιμετωπίσετε. Προσπαθήστε να μην επικεντρωθείτε στους χρόνους επιβίωσης αλλά, αντίθετα, καταβάλλετε κάθε δυνατή προσπάθεια για να φροντίσετε τον εαυτό σας συναισθηματικά και σωματικά, ώστε να μπορείτε να συνεχίσετε να ζείτε την καλύτερη ζωή που μπορείτε.