Σύμφωνα με το άρθρο 1331 του νόμου για την προσιτή φροντίδα, κάθε κράτος έχει την επιλογή να θεσπίσει ένα Βασικό Πρόγραμμα Υγείας (BHP) που παρέχει προσιτή, ολοκληρωμένη κάλυψη υγείας σε κατοίκους που κερδίζουν πάρα πολλά για να πληρούν τις προϋποθέσεις για Medicaid, αλλά όχι περισσότερο από το 200% της φτώχειας επίπεδο (το 2020, που ανέρχεται σε 25.520 $ σε ετήσιο εισόδημα για ένα άτομο και 52.400 $ για μια τετραμελή οικογένεια).
Petar Chernaev / Getty Images
Μόνο δύο πολιτείες - Νέα Υόρκη και Μινεσότα - έχουν δημιουργήσει Βασικά Προγράμματα Υγείας από το 2020, αλλά σε αυτές τις πολιτείες, οι κάτοικοι με μέτριο εισόδημα έχουν πρόσβαση σε πιο προσιτή κάλυψη υγείας από ό, τι θα είχαν στην υπόλοιπη χώρα.
Βασικό μοντέλο προγράμματος υγείας
Σύμφωνα με το μοντέλο του Βασικού Προγράμματος Υγείας, το κράτος συνάπτει συμβάσεις με μία ή περισσότερες ιδιωτικές ασφαλιστικές εταιρείες για την κάλυψη των επιλέξιμων κατοίκων. Τα ασφάλιστρα καθορίζονται σε προσιτά επίπεδα και η κάλυψη είναι ισχυρή, παρέχοντας τουλάχιστον κάλυψη σε επίπεδο πλατίνας σε άτομα με εισόδημα έως και 150% του επιπέδου φτώχειας και τουλάχιστον κάλυψη σε επίπεδο χρυσού σε άτομα με εισόδημα μεταξύ 150% και 200% του επιπέδου φτώχειας.
Όπως το Medicaid, η εγγραφή σε ένα Βασικό Πρόγραμμα Υγείας είναι διαθέσιμη όλο το χρόνο για άτομα των οποίων το εισόδημα τα καθιστά επιλέξιμα, αν και τα κράτη έχουν την επιλογή να εφαρμόσουν ανοιχτές και ειδικές περιόδους εγγραφής.
Αντίθετα, η εγγραφή σε ιδιωτικά σχέδια αγοράς και προγράμματα που χρηματοδοτούνται από εργοδότες περιορίζεται σε ετήσιες ανοιχτές περιόδους εγγραφής και σε ειδικές περιόδους εγγραφής που ενεργοποιούνται από κατάλληλα συμβάντα ζωής.
Και όπως και οι περισσότεροι τύποι Medicaid, καθώς και οι επιδοτήσεις premium και οι επιμερισμένες μειώσεις του κόστους στην ανταλλαγή (και κάλυψη προ φόρων από τους εργοδότες), δεν υπάρχουν δοκιμές περιουσιακών στοιχείων για την επιλεξιμότητα του BHP - όλα βασίζονται στο εισόδημα (και υπάρχει ένα Υπολογισμός ειδικά για ACA για εισόδημα).
Για να καταλάβουμε γιατί τα Βασικά Προγράμματα Υγείας θεωρήθηκαν ως επιλογή κάλυψης για νοικοκυριά με μέτριο εισόδημα - και γιατί εξυπηρετούν ζωτικό ρόλο στη Νέα Υόρκη και τη Μινεσότα - είναι σημαντικό να κατανοήσουμε πώς λειτουργεί το σύστημα όταν δεν υπάρχει BHP στη θέση του. Ας ΡΙΞΟΥΜΕ μια ΜΑΤΙΑ.
ACA για νοικοκυριά χαμηλού / μέτριου εισοδήματος
Σύμφωνα με το ACA, η Medicaid έπρεπε να καλύψει όλους με εισόδημα έως και 138% του επιπέδου φτώχειας (133% συν ενσωματωμένο 5% εισόδημα αγνοώντας), με επιδοτήσεις premium στα χρηματιστήρια ξεκινώντας από εισόδημα πάνω από αυτό το επίπεδο για ιδιωτική κάλυψη πιο προσιτό για άτομα που δεν έχουν πρόσβαση σε κάλυψη από εργοδότη.
Επέκταση Medicaid
Το Ανώτατο Δικαστήριο αποφάσισε αργότερα ότι η επέκταση της Medicaid στο 138% του επιπέδου φτώχειας θα ήταν προαιρετική για τα κράτη, και από το 2020, υπάρχουν ακόμη 13 πολιτείες όπου η Medicaid δεν έχει επεκταθεί.
Αυτός ο αριθμός μειώνεται σταθερά. Η Νεμπράσκα θα επεκτείνει το Medicaid το φθινόπωρο του 2020 και η Οκλαχόμα θα επεκτείνει το Medicaid το 2021 - και στις δύο περιπτώσεις σύμφωνα με τους όρους ψηφοφορίας που ψηφίστηκαν από ψηφοφόρους - και οι ψηφοφόροι του Μιζούρι θα αποφασίσουν για παρόμοιο μέτρο στις πρωταρχικές εκλογές του Αυγούστου 2020.
Όταν συγκρίνουμε Medicaid και ιδιωτικά προγράμματα υγείας που αγοράζονται στο χρηματιστήριο, υπάρχει μια αρκετά έντονη διαφορά στο κόστος της κάλυψης και της υγειονομικής περίθαλψης, ακόμη και όταν λαμβάνουμε υπόψη τις επιδοτήσεις premium και τις μειώσεις καταμερισμού του κόστους στο χρηματιστήριο.
Σχέδια αγοράς για νοικοκυριά μέτριου εισοδήματος
Στις περισσότερες πολιτείες, η Medicaid δεν έχει μηνιαία ασφάλιστρα (ορισμένες πολιτείες επιβάλλουν μέτρια ασφάλιστρα σε ορισμένους εγγεγραμμένους Medicaid) και τα ποσά κατανομής κόστους περιορίζονται σε ονομαστικά επίπεδα. Όταν το συγκρίνουμε με μεμονωμένα σχέδια αγοράς που αγοράστηκαν στο χρηματιστήριο, οι διαφορές είναι σημαντικές.
Εάν ένα άτομο επιλέξει το δεύτερο ασήμι πρόγραμμα χαμηλότερου κόστους στην ανταλλαγή το 2020 και έχει εισόδημα 150% του επιπέδου φτώχειας, θα πληρώσει το 4,12% του εισοδήματος των νοικοκυριών του σε ασφάλιστρα. Επιπλέον, το πρόγραμμα θα να μοιράζεστε το κόστος με τη μορφή εκπτώσιμου, copays ή / και νομίσματος.
Σε αυτό το επίπεδο, ένα ασημένιο σχέδιο θα έχει ενσωματωμένες μειώσεις κατανομής κόστους, οι οποίες βοηθούν στη μείωση των ποσών κατανομής κόστους που θα πρέπει να πληρώσει το άτομο εάν και όταν χρειάζεται ιατρική περίθαλψη.
Ωστόσο, η κατανομή του κόστους μπορεί να είναι σημαντική: Με ένα εισόδημα 150% του επιπέδου φτώχειας, οι μειώσεις κατανομής κόστους θα μειώσουν το μέγιστο επιτρεπόμενο out-of-pocket στα 2.700 $. Αυτό είναι πολύ χαμηλότερο από τα 8.150 $ μέγιστη τσέπη που ο ασφαλιστής θα μπορούσε διαφορετικά να επιβάλει για το 2020, αλλά εξακολουθεί να είναι ένα σημαντικό ποσό για ένα άτομο που κερδίζει λιγότερα από 19.000 $.
Εκατομμύρια άτομα με χαμηλό έως μέτριο εισόδημα είναι επιλέξιμα για προγράμματα μηδενικού ασφαλίστρου στην ανταλλαγή, αλλά αυτά είναι σχεδόν πάντα χάλκινα σχέδια που έχουν μέγιστα όρια για το 2020 8,150 $ ή σχεδόν αυτό το ποσό.
Οι μειώσεις κατανομής κόστους είναι διαθέσιμες μόνο σε σχέδια αργύρου και τα προγράμματα μηδενικής πριμοδότησης δεν είναι σχέδια αργύρου. Αν και η ίδια η κάλυψη είναι προφανώς προσιτή εάν το ασφάλιστρο καλύπτεται πλήρως από επιδοτήσεις ασφαλίστρου, η έκπτωση εκτός χρημάτων άνω των 8.000 $ δεν είναι ιδιαίτερα ρεαλιστική για ένα άτομο με χαμηλό εισόδημα.
Όταν το εισόδημα ενός ατόμου αυξάνεται μετά από το 138% του επιπέδου φτώχειας (στις πολιτείες όπου έχει επεκταθεί το Medicaid), θα πάει από το να είναι επιλέξιμο για Medicaid έως να είναι επιλέξιμο για επιδοτήσεις ασφαλίστρου (και μειώσεις κατανομής κόστους εάν επιλέξουν ένα πρόγραμμα ασημιού) στο η ανταλλαγή.
Στις περισσότερες περιπτώσεις, αυτό έχει ως αποτέλεσμα μια αρκετά σημαντική αύξηση των ασφαλίστρων ή / και του ιατρικού κόστους εκτός του τσέπης, παρά το γεγονός ότι η αύξηση του εισοδήματος του ατόμου μπορεί να ήταν αρκετά μέτρια.
Σκοπός των βασικών προγραμμάτων υγείας
Το Συνέδριο οραματίστηκε τα Βασικά Προγράμματα Υγείας ως ένα ενδιάμεσο επίπεδο κάλυψης για άτομα των οποίων το εισόδημα τα καθιστούσε μη επιλέξιμα για το Medicaid, αλλά των οποίων το εισόδημα δεν ήταν αρκετά ισχυρό για να αντέξει τα ασφάλιστρα και το κόστος εκτός τσέπης που συνοδεύει την αγορά ιδιωτικής κάλυψης στο ανταλλαγή.
Το ACA διευκρινίζει επίσης ότι οι νόμιμα παρόντες μετανάστες που βρίσκονται στις ΗΠΑ για λιγότερο από πέντε χρόνια (και επομένως δεν είναι επιλέξιμοι για Medicaid) μπορούν να εγγραφούν σε Βασικά Προγράμματα Υγείας, ακριβώς όπως μπορούν να εγγραφούν σε επιδοτούμενη ιδιωτική κάλυψη στο χρηματιστήριο.
Για τη Νέα Υόρκη και τη Μινεσότα, υπήρχαν ισχυρά οικονομικά κίνητρα για τη δημιουργία Βασικών Προγραμμάτων Υγείας. Η Νέα Υόρκη είχε ήδη χρησιμοποιήσει κρατικά κονδύλια για να παρέχει το Medicaid σε μετανάστες χαμηλού εισοδήματος που δεν ήταν ακόμη στις ΗΠΑ για πέντε χρόνια (το Medicaid χρηματοδοτείται από κοινού από τις πολιτειακές και ομοσπονδιακές κυβερνήσεις, αλλά τα ομοσπονδιακά κεφάλαια Medicaid δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την κάλυψη σε πρόσφατους μετανάστες).
Το MinnesotaCare ήταν ένα χρηματοδοτούμενο από το κράτος πρόγραμμα που υπήρχε από το 1992, παρέχοντας κάλυψη σε κατοίκους χαμηλού εισοδήματος που δεν ήταν επιλέξιμοι για το Medicaid.
Και στις δύο πολιτείες, η θέσπιση ενός Βασικού Προγράμματος Υγείας (ή η μετάβαση σε ένα, στην περίπτωση του υπάρχοντος προγράμματος της Μινεσότα που μετατράπηκε σε BHP το 2015) επέτρεψε στο κράτος να συνεχίσει να παρέχει υπηρεσίες που ήδη παρέχει, αλλά με γενναιόδωρη ομοσπονδιακή χρηματοδότηση που δεν ήταν προηγουμένως διαθέσιμη.
Βασικό πρόγραμμα υγείας της Μινεσότα
Το BHP της Minnesota, που ονομάζεται MinnesotaCare, έκανε το ντεμπούτο του το 2015. Από το 2020, υπήρχαν 87.770 άτομα εγγεγραμμένα στο MinnesotaCare. Αυτό ήταν απότομα υψηλότερο από τα 59.376 άτομα που είχαν εγγραφεί στις αρχές του 2020, αλλά αυτό δεν προκαλεί έκπληξη δεδομένης της εκτεταμένης απώλειας θέσεων εργασίας και εισοδήματος ως αποτέλεσμα της πανδημίας COVID-19. Η Μινεσότα συνάπτει συμβόλαια με επτά ασφαλιστές που παρέχουν κάλυψη στο MinnesotaCare.
Τα ασφάλιστρα για το MinnesotaCare κυμαίνονται από 0 $ έως 80 $ ανά μήνα.
Οι περισσότεροι εγγεγραμμένοι πληρώνουν μεταξύ 16 $ / μήνα και 80 $ / μήνα, καθώς τα εισοδήματα που αντιστοιχούν σε ασφάλιστρα κάτω των 16 $ / μήνα θα καθιστούσαν έναν εγγεγραμμένο επιλέξιμο για το Medicaid (που ονομάζεται Ιατρική Βοήθεια στη Μινεσότα), εφόσον ήταν νόμιμα παρόντες στις ΗΠΑ για τουλάχιστον πέντε χρόνια.
Οι ιθαγενείς Αμερικανοί που πληρούν τις προϋποθέσεις για το MinnesotaCare (δηλαδή, έχουν εισόδημα έως 200% του επιπέδου φτώχειας) δεν χρειάζεται να πληρώσουν ασφάλιστρα, ανεξάρτητα από το πού το εισόδημά τους πέφτει στο επιλέξιμο φάσμα.
Το MinnesotaCare έχει αναλογιστική αξία 94%, γεγονός που το καθιστά πιο ισχυρό από το μέσο πρόγραμμα υγείας πλατίνας. Η κατανομή του κόστους ποικίλλει ανάλογα με την υπηρεσία, που κυμαίνεται από $ 7 copay για γενόσημα φάρμακα έως 250 $ copay για νοσηλεία σε νοσοκομείο.
Οι επιλέξιμοι κάτοικοι της Μινεσότα μπορούν να εγγραφούν στο MinnesotaCare μέσω του MNsure, του κράτους ασφάλισης υγείας.
Βασικό πρόγραμμα υγείας της Νέας Υόρκης
Το BHP της Νέας Υόρκης, που ονομάζεται Essential Plan, έγινε διαθέσιμο το 2016. Από τις αρχές του 2020, υπήρχαν σχεδόν 800.000 νέοι Υόρκηι εγγεγραμμένοι στο Essential Plan.
Υπάρχουν 16 ιδιωτικοί ασφαλιστές που συνάπτουν συμβόλαια με το κράτος για την παροχή κάλυψης Essential Plan, αν και οι περιοχές κάλυψης τείνουν να είναι τοπικές και ο αριθμός των συμμετεχόντων προγραμμάτων από τα οποία ένα μέλος μπορεί να επιλέξει θα ποικίλλει από τη μία περιοχή στην άλλη.
Τα ασφάλιστρα για το βασικό πρόγραμμα είναι είτε 0 $ είτε 20 $ ανά μήνα, ανάλογα με το εισόδημα.
Εάν το εισόδημα του νοικοκυριού του enrollee ανέρχεται στο 150% του επιπέδου φτώχειας (που ανέρχεται σε 19.140 $ για ένα άτομο το 2020), δεν υπάρχει ασφάλιστρο για το βασικό πρόγραμμα. Εάν το εισόδημα των νοικοκυριών κυμαίνεται μεταξύ 150% και 200% του επιπέδου φτώχειας (δηλαδή, πάνω από 19.140 $ αλλά όχι περισσότερο από 25.520 $ για ένα άτομο το 2020), το ασφάλιστρο είναι 20 $ / μήνα.
Άτομα που λαμβάνουν το βασικό πρόγραμμα χωρίς premium μπορούν επίσης να λαμβάνουν τις περισσότερες υπηρεσίες υγειονομικής περίθαλψης χωρίς καμία κατανομή κόστους. Υπάρχουν ονομαστικά copays ($ 1 ή $ 3) για συνταγογραφούμενα φάρμακα, αλλά άλλες απαραίτητες ιατρικές υπηρεσίες δεν έχουν copays, deductibles ή courance.
Τα άτομα που πληρώνουν 20 $ / μήνα για το Βασικό Σχέδιο θα έχουν κάποια κατανομή κόστους που σχετίζεται με την περισσότερη ιατρική περίθαλψη, αλλά τείνει να είναι πολύ χαμηλότερο από ό, τι θα ήταν κάτω από ένα κανονικό ιδιωτικό πρόγραμμα ασφάλισης υγείας (για παράδειγμα, 15 $ copays για επωνυμία φάρμακα, 25 $ copays για επισκέψεις σε εξειδικευμένα γραφεία και 150 $ copays για νοσηλεία σε νοσοκομείο).
Οι επιλέξιμοι κάτοικοι της Νέας Υόρκης μπορούν να εγγραφούν στο βασικό σχέδιο μέσω της πολιτείας Υγείας της Νέας Υόρκης, του κράτους ασφάλισης υγείας.
Πώς χρηματοδοτείται ένα BHP
Εάν ένα κράτος δεν διαθέτει Βασικό Πρόγραμμα Υγείας (και τα περισσότερα κράτη δεν το κάνουν), τα άτομα με εισόδημα πάνω από το όριο Medicaid και έως και το 200% του επιπέδου φτώχειας είναι επιλέξιμα για επιδοτήσεις ασφαλίστρου και μειώσεις καταμερισμού του κόστους, εάν αγοράσουν κάλυψη στο ανταλλαγή, με την προϋπόθεση ότι είναι νόμιμα παρόντες στις ΗΠΑ και δεν πληρούν τις προϋποθέσεις για Medicare ή προσιτή, ολοκληρωμένη κάλυψη που χρηματοδοτείται από τον εργοδότη.
Εάν ένα κράτος επιλέξει να θεσπίσει ένα Βασικό Πρόγραμμα Υγείας, η ομοσπονδιακή κυβέρνηση θα δώσει στο κράτος το 95% των χρημάτων που διαφορετικά θα είχε ξοδέψει η ομοσπονδιακή κυβέρνηση για επιδοτήσεις premium και μειώσεις κατανομής κόστους για τα άτομα που καταλήγουν να είναι επιλέξιμα για το Basic Κάλυψη προγράμματος υγείας.
Η πολιτεία χρησιμοποιεί αυτήν την ομοσπονδιακή χρηματοδότηση, μαζί με οποιαδήποτε πρόσθετη κρατική χρηματοδότηση είναι απαραίτητη, για να δημιουργήσει ένα Βασικό Πρόγραμμα Υγείας που πληροί τις νόμιμες οδηγίες που καθορίζονται από το ACA και τις επακόλουθες ρυθμίσεις HHS.
Στα τέλη του 2017, η ομοσπονδιακή κυβέρνηση σταμάτησε τη χρηματοδότηση μειώσεων κατανομής κόστους. Αυτό είχε ως αποτέλεσμα μια απότομη μείωση του ποσού της χρηματοδότησης BHP που η ομοσπονδιακή κυβέρνηση παρείχε στη Νέα Υόρκη και τη Μινεσότα. Στις αρχές του 2018, και οι δύο πολιτείες μήνυσαν την ομοσπονδιακή κυβέρνηση για τη μείωση της χρηματοδότησης BHP.
Οι πολιτείες και η ομοσπονδιακή κυβέρνηση συμφώνησαν αργότερα εκείνο το έτος σε δικαστική απόφαση που ουσιαστικά απαιτούσε από την HHS να συνεργαστεί με τις πολιτείες για να διευθετήσει μια αναθεωρημένη μεθοδολογία πληρωμής για τα BHPs. Η συμφωνία είχε ως αποτέλεσμα η HHS να προσφέρει στη Νέα Υόρκη και τη Μινεσότα 169 εκατομμύρια δολάρια σε πρόσθετα κεφάλαια BHP το 2018 και στη συνέχεια να επεξεργαστεί ξανά τον τύπο χρηματοδότησης BHP για να παράσχει πρόσθετη χρηματοδότηση στο μέλλον.
Αυτό βασίστηκε στο γεγονός ότι η κατάργηση της ομοσπονδιακής χρηματοδότησης για μειώσεις καταμερισμού του κόστους είχε ως αποτέλεσμα μεγαλύτερες επιδοτήσεις ασφαλίστρου σε εθνικό επίπεδο, λόγω του τρόπου με τον οποίο οι ασφαλιστές πρόσθεσαν το κόστος των μειώσεων κατανομής κόστους στα ασφάλιστρα προγράμματος ασημιών (και επειδή οι επιδοτήσεις ασφαλίστρων είναι με βάση τα ασφάλιστρα των ασημικών, οι επιδοτήσεις έχουν αυξηθεί επίσης).
Θα δημιουργήσουν περισσότερα κράτη BHP;
Πρόσθετες πολιτείες θα μπορούσαν να καθιερώσουν Βασικά Προγράμματα Υγείας, αλλά καμία δεν έχει κινηθεί να το κάνει ακόμη. Η Νέα Υόρκη και η Μινεσότα βγήκαν και οι δύο οικονομικά όταν δημιούργησαν Βασικά Προγράμματα Υγείας επειδή και οι δύο χρησιμοποιούσαν κρατικά κονδύλια για να παρέχουν κάλυψη που το BHP θα μπορούσε να παράσχει σημαντική οικονομική συνεισφορά από την ομοσπονδιακή κυβέρνηση.
Σε πολιτείες που δεν χρησιμοποιούν κρατικά κονδύλια για την παροχή αυτού του είδους κάλυψης, η υιοθέτηση ενός Βασικού Προγράμματος Υγείας θα μπορούσε να καταλήξει να αφήσει το κράτος στο άγκιστρο για επιπλέον χρηματοδότηση. Αυτό συμβαίνει επειδή η τρέχουσα εγκατάσταση (σε πολιτείες που έχουν επεκτείνει το Medicaid) συνεπάγεται κάλυψη Medicaid έως και 138% του επιπέδου φτώχειας και, στη συνέχεια, επιλεξιμότητα επιδότησης premium που αυξάνεται όταν σταματά η επιλεξιμότητα Medicaid.
Το κόστος της διευρυμένης Medicaid πληρώνεται κυρίως από την ομοσπονδιακή κυβέρνηση (οι πολιτείες πληρώνουν 10%), αλλά το κόστος των επιδοτήσεων ασφαλίστρου πληρώνεται πλήρως από την ομοσπονδιακή κυβέρνηση - οι πολιτείες δεν ευθύνονται για το κόστος κάλυψης για άτομα που αγοράζουν ιδιωτικά προγράμματα υγείας η ανταλλαγή (με εξαίρεση την Καλιφόρνια, το Βερμόντ και τη Μασαχουσέτη, τα οποία προσφέρουν συμπληρωματικές επιδοτήσεις πριμοδότησης που χρηματοδοτούνται από το κράτος).
Εάν ένα κράτος προσθέσει ένα Βασικό Πρόγραμμα Υγείας, η ομοσπονδιακή κυβέρνηση θα παρείχε στην πολιτεία το 95% αυτού που διαφορετικά θα είχε δαπανήσει για επιδοτήσεις premium για άτομα με εισόδημα μεταξύ 139% και 200% του επιπέδου φτώχειας, αλλά το κράτος θα ήταν υπεύθυνο για το υπόλοιπο του κόστους που απαιτείται για την κάλυψη.
Δεν υπάρχει αμφιβολία ότι η κάλυψη που παρέχεται από τα δύο υπάρχοντα BHP είναι πιο προσιτή και πιο ισχυρή από την κάλυψη που θα αγόραζαν διαφορετικά οι ενάγοντες στην αγορά. Αλλά το κράτος φέρει ένα μέρος αυτού του κόστους, το οποίο έχει κάνει τα BHP λιγότερο ελκυστικά για άλλες πολιτείες.
