Ο νόμος για την προσιτή φροντίδα, που θεσπίστηκε το 2010, επέφερε σημαντικές αλλαγές στους κανονισμούς που ισχύουν για την ασφαλιστική κάλυψη υγείας. Μία από αυτές τις αλλαγές ήταν ένας κανόνας που διέπει το ποσοστό των ασφαλίστρων που πρέπει να δαπανήσουν οι ασφαλιστικές εταιρείες στα ιατρικά έξοδα των εγγεγραμμένων, σε αντίθεση με τα διοικητικά έξοδα.
Alfred Gescheidt / Getty ImagesΠριν από το ACA, οι ασφαλιστικές εταιρείες θα μπορούσαν να καθορίσουν τις δικές τους οδηγίες. Οι ασφαλιστικοί υπάλληλοι του κράτους θα επανεξετάσουν την αιτιολόγηση των ασφαλίστρων που πρότειναν οι ασφαλιστές, και παρόλο που τα κράτη μπορούσαν να ορίσουν τα δικά τους ελάχιστα πρότυπα, η διαδικασία επανεξέτασης δεν ήταν πάντα ισχυρή. Και εάν ένας ασφαλιστής είχε ιδιαίτερα υψηλά διοικητικά έξοδα, δεν υπήρχε πολύς τρόπος προσφυγής για ρυθμιστικές αρχές ή καταναλωτές.
Ωστόσο, η ACA επέβαλε μια απαίτηση για ιατρική αναλογία απώλειας (MLR), η οποία καθορίζει το μέγιστο ποσοστό ασφαλίστρων που οι ασφαλιστές μπορούν να δαπανήσουν για διοικητικά έξοδα. Εάν οι ασφαλιστές υπερβαίνουν αυτό το όριο, πρέπει να στείλουν εκπτώσεις στα μέλη τους.
Στη μεγάλη αγορά ομίλων, οι ασφαλιστές πρέπει να δαπανήσουν τουλάχιστον το 85% των ασφαλίστρων για ιατρικές δαπάνες και βελτιώσεις στην ποιότητα της υγειονομικής περίθαλψης. Στις ατομικές και μικρές αγορές του ομίλου, το όριο είναι 80%. Έτσι, οι ασφαλιστές μπορούν να δαπανήσουν το πολύ 15% ή 20% των εσόδων από αξιώσεις σε διοικητικά έξοδα (ανάλογα με το αν το πρόγραμμα πωλείται στην αγορά μεγάλων ομίλων ή σε ατομικές και μικρές αγορές · σημειώστε ότι η απαίτηση ελάχιστου λόγου ιατρικής απώλειας 85% ισχύει επίσης για την αγορά Medicare Advantage, αλλά οι κανόνες επιβολής είναι διαφορετικοί για αυτά τα προγράμματα), και τα υπόλοιπα δολάρια premium που συλλέγει ο ασφαλιστής πρέπει να δαπανηθούν για ιατρικές αξιώσεις και πράγματα που βελτιώνουν την ποιότητα της υγειονομικής περίθαλψης των ασθενών. [Στα πρώτα χρόνια εφαρμογής του MLR, ορισμένα κράτη έλαβαν ομοσπονδιακή άδεια να ορίσουν λιγότερο αυστηρές απαιτήσεις MLR, παρόλο που όλες έχουν καταργηθεί. Τα κράτη έχουν την ελευθερία να καθορίσουν υψηλότερα πρότυπα MLR. στη Μασαχουσέτη, για παράδειγμα, οι ασφαλιστές στην αγορά ατομικών και μικρών ομίλων υποχρεούνται να έχουν MLR τουλάχιστον 88% και στη Νέα Υόρκη, πρέπει να έχουν MLR τουλάχιστον 82%]
Το "μεγάλο γκρουπ" αναφέρεται γενικά σε ασφαλιστήρια συμβόλαια που πωλούνται σε εργοδότες με περισσότερους από 50 υπαλλήλους. Αλλά στην Καλιφόρνια, το Κολοράντο, τη Νέα Υόρκη και το Βερμόντ, τα μεγάλα ομαδικά προγράμματα πωλούνται σε εργοδότες με περισσότερους από 100 υπαλλήλους, καθώς η αγορά μικρών ομάδων σε αυτές τις πολιτείες περιλαμβάνει εργοδότες με έως και 100 υπαλλήλους.
Ποια ήταν τα MLR των ασφαλιστών πριν από το ACA;
Οι κανόνες MLR της ACA τέθηκαν σε ισχύ το 2011. Πριν από αυτό, σχεδόν τα δύο τρίτα των ασφαλιστών είχαν ήδη δαπανήσει το μεγαλύτερο μέρος των ασφαλίστρων των μελών τους σε ιατρικές αξιώσεις, αλλά δεν υπήρχε μηχανισμός για την αντιμετώπιση αυτών που δεν ήταν, εκτός αν τα κράτη μπήκαν για να επιβάλουν τους δικούς τους κανόνες.
Και διέφερε σημαντικά από τη μία αγορά στην άλλη. Σύμφωνα με μια ανάλυση της Υπηρεσίας Υπεύθυνου της Κυβέρνησης, το 77% των ασφαλιστών μεγάλου ομίλου και το 70% των ασφαλιστών μικρού ομίλου πληρούσαν ήδη τις νέες κατευθυντήριες γραμμές MLR το 2010 (πριν τεθούν σε ισχύ), αλλά μόνο το 43% των μεμονωμένων ασφαλιστών αγοράς δαπανών 80% των εσόδων από ασφάλιστρα για ιατρικά έξοδα εκείνο το έτος. Και σύμφωνα με τα δεδομένα της CMS, πάνω από το 20% των ατόμων με ατομική ασφαλιστική κάλυψη αγοράς το 2010 καλύφθηκαν από προγράμματα που δαπάνησαν τουλάχιστον το 30% των εσόδων από ασφάλιστρα σε διοικητικά έξοδα και σε μερικές ακραίες περιπτώσεις έως και 50%.
Είναι σημαντικό να σημειωθεί εδώ ότι μόνο περίπου το 6% των Αμερικανών έχουν κάλυψη στην ατομική αγορά, ενώ το 49% έχουν κάλυψη στην αγορά που χρηματοδοτείται από εργοδότες, συμπεριλαμβανομένων των μεγάλων και μικρών εργοδοτών.
Το διοικητικό κόστος ήταν πάντα χαμηλότερο όταν ο ασφαλιστής μπορεί να καλύψει περισσότερες ζωές με κάθε αγορά προγράμματος. Αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο οι απαιτήσεις MLR είναι πιο αυστηρές για τους ασφαλιστές μεγάλων ομίλων από ό, τι για τους ασφαλιστές μικρών και μεμονωμένων αγορών.
Πώς εφαρμόζονται οι κανόνες MLR;
Οι κανόνες MLR της ACA ισχύουν για όλα τα πλήρως ασφαλισμένα προγράμματα σε ατομικές, μικρές ομάδες και μεγάλες αγορές ομίλου, συμπεριλαμβανομένων προγραμμάτων γιαγιάδων και παππούδων. Αλλά δεν ισχύει για αυτοασφάλιστα προγράμματα (όσο μεγαλύτερος είναι ο εργοδότης, τόσο πιθανότερο είναι να αυτοασφαλιστούν, παρά αγορά κάλυψης για τους υπαλλήλους τους · το 61% όλων των εργαζομένων με κάλυψη από εργοδότη καλύπτονται από αυτοασφάλιση σχέδια).
Έως τις 31 Ιουλίου κάθε έτους, οι ασφαλιστές αναφέρουν στην CMS τα ισχύοντα στοιχεία εσόδων και εξόδων από το προηγούμενο έτος. Οι ασφαλιστές θεωρείται ότι πληρούν τις απαιτήσεις MLR εάν δαπανήσουν τουλάχιστον το 85% των ασφαλίστρων μεγάλου ομίλου για βελτιώσεις ιατρικής περίθαλψης και ποιότητας, και 80% των ασφαλίστρων μικρής ομάδας και ατομικής αγοράς για ιατρική περίθαλψη και βελτιώσεις ποιότητας.
Οι ασφαλιστές που δεν επιτυγχάνουν αυτούς τους στόχους πρέπει να στείλουν εκπτώσεις στους αντισυμβαλλομένους, ουσιαστικά τους αποζημιώνουν για το ποσό που αντιστοιχεί σε ασφάλιστρα που ήταν πολύ υψηλά. Οι απαιτήσεις MLR τέθηκαν σε ισχύ το 2011 και οι πρώτοι έλεγχοι έκπτωσης απεστάλησαν το 2012. Από το 2014, τα ποσά της έκπτωσης βασίστηκαν στον τριετή μέσο MLR ενός ασφαλιστή, και όχι μόνο στο MLR του προηγούμενου έτους.
Η HHS μπορεί να επιβάλει χρηματικές ποινές σε ασφαλιστές που δεν αναφέρουν δεδομένα MLR ή που δεν συμμορφώνονται με τις απαιτήσεις έκπτωσης.
Ποιος λαμβάνει εκπτώσεις;
Το 2019, σχεδόν 9 εκατομμύρια άνθρωποι έλαβαν εκπτώσεις MLR (είτε απευθείας από τις ασφαλιστικές τους εταιρείες είτε πέρασαν από τους εργοδότες τους) που ανήλθαν σε περισσότερα από 1,37 δισεκατομμύρια δολάρια. Αυτά είναι πολλά χρήματα και πολλοί άνθρωποι, αλλά εξακολουθούν να είναι λιγότερα από 3% του πληθυσμού των ΗΠΑ, έτσι οι περισσότεροι άνθρωποι δεν λαμβάνουν εκπτώσεις MLR.
Αλλά το συνολικό ποσό των εκπτώσεων MLR που στάλθηκαν το 2019 ήταν το μεγαλύτερο που είχε ποτέ και ήταν σχεδόν διπλάσιο του συνολικού ποσού των εκπτώσεων που είχαν σταλεί στους καταναλωτές το προηγούμενο έτος. Οι εκπτώσεις του 2019 προήλθαν σε μεγάλο βαθμό από εκπτώσεις για άτομα που αγοράζουν τη δική τους ασφάλιση υγείας (ένα μικρό μέρος του συνολικού πληθυσμού των ΗΠΑ) αφού τα ασφάλιστρα αυξήθηκαν σημαντικά για αυτήν την αγορά το 2017 και ξανά το 2018. Αλλά ακόμη και με τις μεγάλες αυξήσεις επιτοκίων και τις μεγάλες συνολικές εκπτώσεις MLR για τη μεμονωμένη αγορά, οι εκπτώσεις εστάλησαν μόνο σε περίπου 3,7 εκατομμύρια μεμονωμένους εγγεγραμμένους στην αγορά το 2019, ποσό που ήταν μικρότερο από το ένα τέταρτο του συνολικού αριθμού ατόμων που είχαν εγγραφεί σε μεμονωμένα σχέδια αγοράς από το 2018.
Φυσικά, οι κανόνες MLR της ACA ισχύουν μόνο για πλήρως ασφαλισμένα προγράμματα που χρηματοδοτούνται από εργοδότες και μεμονωμένα σχέδια αγοράς. Δεν ισχύουν για αυτοασφάλιστα ομαδικά προγράμματα ή για Medicare και Medicaid, τα οποία καλύπτουν ένα μεγάλο μέρος του πληθυσμού (αλλά υπάρχουν ξεχωριστοί κανόνες MLR για τα προγράμματα Medicare Advantage και Part D, και για προγράμματα διαχειριζόμενης φροντίδας Medicaid).
Αλλά ακόμη και μεταξύ των σχεδίων υγείας που υπόκεινται στους κανόνες MLR της ACA, οι περισσότεροι συμμορφώνονται και δεν χρειάζεται να στείλουν επιταγές επιδότησης. Και η συμμόρφωση βελτιώθηκε με την πάροδο του χρόνου. Το 95% των ατόμων με μεμονωμένη κάλυψη υγείας στην αγορά καλύφθηκαν από σχέδια που πληρούσαν τις απαιτήσεις MLR το 2016 (σε αντίθεση με μόλις το 62% των μελών το 2011). Στην αγορά μεγάλων ομίλων, το 96% των εγγραφών ήταν σε σχέδια που πληρούσαν τους κανόνες MLR το 2016 και στην αγορά μικρών ομίλων, το 90% των εγγραφών καλύφθηκε από σχέδια που συμμορφώνονται με το MLR έως το 2016.
Οι εκπτώσεις MLR βασίζονται σε ολόκληρο το φάσμα επιχειρήσεων ενός ασφαλιστή σε κάθε τμήμα της αγοράς (μεγάλο όμιλο και μεμονωμένο / μικρό όμιλο). Έτσι δεν έχει σημασία ποιο ποσοστότα δικα σουδαπανήθηκαν ασφάλιστρατα δικα σουιατρικές δαπάνες ή ποιο ποσοστό των συνολικών ασφαλίστρων της εργοδότης σας δαπανήθηκαν στο συνολικό ιατρικό κόστος της ομάδας.Αυτό που έχει σημασία είναι το σύνολο όταν συνδυάζονται όλα τα ασφάλιστρα των μελών του ασφαλιστή και συγκρίνονται με το συνολικό ποσό που δαπάνησε ο ασφαλιστής για ιατρικά έξοδα και βελτιώσεις ποιότητας.
Προφανώς, δεν θα λειτουργούσε να βλέπουμε το MLR σε πιο ατομικό επίπεδο, καθώς ένα άτομο που παραμένει υγιές όλο το χρόνο μπορεί να έχει μόνο μερικές εκατοντάδες δολάρια σε αξιώσεις, έναντι μερικών χιλιάδων δολαρίων σε ασφάλιστρα, ενώ ένα άτομο που είναι πολύ άρρωστο μπορεί να έχει εκατομμύρια δολάρια σε αξιώσεις, έναντι των ίδιων μερικών χιλιάδων δολαρίων σε ασφάλιστρα. Το βασικό σημείο της ασφάλισης είναι να συγκεντρωθεί ο κίνδυνος όλων σε έναν μεγάλο πληθυσμό ασφαλιστών, έτσι έτσι λειτουργούν και οι κανόνες MLR.
Στην μεμονωμένη αγορά, οι ασφαλιστές που δεν πληρούν τις απαιτήσεις MLR στέλνουν απλώς επιταγές έκπτωσης απευθείας σε κάθε κάτοχο της πολιτικής, ή πιστώνουν τις εκπτώσεις έτσι ώστε να αντισταθμίζουν τα μελλοντικά ασφάλιστρα. Όμως, στην αγορά που χρηματοδοτείται από τον εργοδότη (μεγάλη ομάδα και μικρή ομάδα), ο ασφαλιστής στέλνει τον έλεγχο έκπτωσης στον εργοδότη. Από εκεί, ο εργοδότης μπορεί να διανείμει μετρητά σε εγγεγραμμένους, ή να χρησιμοποιήσει την έκπτωση για να μειώσει τα μελλοντικά ασφάλιστρα ή να βελτιώσει τις παροχές για τους εργαζομένους.
Οι εκπτώσεις MLR γενικά δεν φορολογούνται, αλλά υπάρχουν ορισμένες καταστάσεις στις οποίες βρίσκονται (συμπεριλαμβανομένων καταστάσεων στις οποίες οι αυτοαπασχολούμενοι εγγεγραμμένοι αφαιρούν τα ασφάλιστρά τους στη φορολογική τους δήλωση). Το IRS εξηγεί εδώ τη φορολόγηση των εκπτώσεων MLR, με διάφορα παραδείγματα σεναρίων.
Πόσες είναι οι εκπτώσεις;
Αφού ξεκίνησε πάνω από ένα δισεκατομμύριο δολάρια το 2012 (με βάση τα στοιχεία του 2011 των ασφαλιστών), οι συνολικές εκπτώσεις ήταν πολύ χαμηλότερες για τα επόμενα χρόνια, καθώς οι ασφαλιστές βελτιώθηκαν στο σωστό μέγεθος των ασφαλίστρων τους. Ωστόσο, οι εκπτώσεις που στάλθηκαν το 2018 ήταν μεγαλύτερες από ό, τι ήταν σε οποιαδήποτε άλλη χρονιά από το 2011 και οι εκπτώσεις που στάλθηκαν το 2019 ήταν μεγαλύτερες από ό, τι είχαν ποτέ, συνολικά πάνω από 1,37 δισεκατομμύρια δολάρια.
Κάθε χρόνο, το CMS δημοσιεύει δεδομένα που δείχνουν τα συνολικά ποσά και τις μέσες εκπτώσεις για τα νοικοκυριά σε κάθε πολιτεία που έλαβε εκπτώσεις. Τα πρώτα οκτώ χρόνια, οι εκπτώσεις MLR επέστρεψαν περισσότερα από 5 δισεκατομμύρια δολάρια στους καταναλωτές:
- 1,1 δισεκατομμύρια δολάρια για το 2011 (επιστροφές που στάλθηκαν το 2012)
- 519 εκατομμύρια δολάρια το 2012 (οι εκπτώσεις εστάλησαν το 2013)
- 333 εκατομμύρια δολάρια το 2013 (επιστροφές που στάλθηκαν το 2014)
- 469 εκατομμύρια δολάρια το 2014 (επιστροφές που στάλθηκαν το 2015)
- 397 εκατομμύρια δολάρια το 2015 (οι εκπτώσεις εστάλησαν το 2016)
- 447 εκατομμύρια δολάρια το 2016 (επιστροφές που στάλθηκαν το 2017)
- 707 εκατομμύρια δολάρια το 2017 (επιστροφές που στάλθηκαν το 2018)
- 1,37 δισεκατομμύρια δολάρια το 2018 (επιστροφές που στάλθηκαν το 2019)
- Οι εκπτώσεις αναμένεται να είναι μεγαλύτερες από ποτέ το 2019.
Το 2019, ο μέσος όρος που έλαβε έκπτωση MLR έλαβε 154 $, αλλά διέφερε σημαντικά από το ένα κράτος στο άλλο και από τη μια αγορά στην άλλη. Οι άνθρωποι στο Κάνσας που έλαβαν εκπτώσεις το 2019 έλαβαν κατά μέσο όρο περισσότερα από 1.000 δολάρια το καθένα, ενώ οι άνθρωποι σε επτά πολιτείες δεν έλαβαν καθόλου εκπτώσεις, επειδή όλοι οι ασφαλιστές σε αυτές τις πολιτείες πληρούσαν τις απαιτήσεις MLR.
Οι ασφαλιστές περνούν αρκετούς μήνες κάθε χρόνο για να καθορίσουν ποια θα πρέπει να είναι τα ασφάλιστρά τους για το επόμενο έτος, και αυτές οι προτεινόμενες τιμές ελέγχονται ξανά από κρατικούς και ομοσπονδιακούς αναλογιστές. Ωστόσο, οι ισχυρισμοί υγείας μπορούν να κυμαίνονται σημαντικά από το ένα έτος στο άλλο και οι προβλέψεις που χρησιμοποιούν οι ασφαλιστές δεν καταλήγουν πάντα να είναι ακριβείς. Έτσι, οι εκπτώσεις MLR χρησιμεύουν ως backstop, σε περίπτωση που οι ασφαλιστές καταλήξουν να μην χρειάζεται να ξοδέψουν 80% (ή 85% στην αγορά μεγάλων ομίλων) των ασφαλίστρων για ιατρικά έξοδα και βελτιώσεις ποιότητας.
Για παράδειγμα, το 2017, όταν οι ασφαλιστές όριζαν τα επιτόκια για την ατομική αγορά για το 2018, υπήρχε σημαντική αβεβαιότητα ως προς το εάν η κυβέρνηση Trump θα συνεχίσει να παρέχει ομοσπονδιακή χρηματοδότηση για μειώσεις κατανομής κόστους (CSR). Τελικά, η Διοίκηση τερμάτισε αυτήν τη χρηματοδότηση, αλλά αυτή η απόφαση ήρθε λίγες εβδομάδες πριν από την έναρξη της ανοικτής εγγραφής και τα ποσοστά στις περισσότερες πολιτείες είχαν ήδη καθοριστεί. Οι ασφαλιστές προσπαθούν σε πολλές περιπτώσεις να προσαρμόσουν τα ποσοστά τους κατά τις ημέρες πριν από την ανοιχτή εγγραφή, αλλά πολλά κράτη είχαν ήδη συμβουλεύσει τους ασφαλιστές να βασίσουν τα ποσοστά τους στην υπόθεση ότι η χρηματοδότηση ΕΚΕ θα τερματίστηκε, με χαμηλότερα εφεδρικά ποσοστά που θα εφαρμοστούν εάν δεν δεν καταλήγουμε να συμβαίνει.
Αλλά στη Λουιζιάνα, οι ρυθμιστικές αρχές σημείωσαν τον Σεπτέμβριο του 2017 (ένα μήνα πριν από την εξάλειψη της χρηματοδότησης ΕΚΕ από την ομοσπονδιακή κυβέρνηση) ότι οι ασφαλιστές στην πολιτεία είχαν καταθέσει επιτόκια με βάση την υπόθεση ότι η χρηματοδότηση της ΕΚΕ θα έληγε και δεν υπήρχε εφεδρικό σχέδιο για προσαρμογή αυτά τα ποσοστά εάν η ομοσπονδιακή κυβέρνηση αποφασίσει να συνεχίσει να παρέχει χρηματοδότηση ΕΚΕ στους ασφαλιστές. Αντ 'αυτού, το κράτος διευκρίνισε ότι οι κανόνες MLR θα χρησιμοποιηθούν για να το επιλύσουν αργότερα, με τους εγγραφείς να λαμβάνουν εκπτώσεις από το 2019, εάν κατέληξαν να έχουν διπλή χρηματοδότηση για την ΕΚΕ (μέσω υψηλότερων ασφαλίστρων καθώς και άμεσης ομοσπονδιακής χρηματοδότησης).
Τελικά, αυτό δεν έγινε, καθώς η χρηματοδότηση της ΕΚΕ είχε πράγματι εξαλειφθεί. Ωστόσο, η προσέγγιση της Λουιζιάνας στην κατάσταση είναι ένα παράδειγμα του πώς μπορούν να χρησιμοποιηθούν οι κανόνες MLR για να διασφαλιστεί ότι οι καταναλωτές προστατεύονται τελικά σε καταστάσεις όπου δεν είναι βέβαιο πώς θα καταλήξουν οι αξιώσεις σε σύγκριση με τα ασφάλιστρα.
Η CMS επιτρέπει στους ασφαλιστές να στέλνουν εκπτώσεις MLR στις αρχές του 2020
Η ομοσπονδιακή κυβέρνηση έχει λάβει πολλά μέτρα για να αντιμετωπίσει τον αντίκτυπο της πανδημίας COVID-19 στην ασφάλιση υγείας και την πρόσβαση στην υγειονομική περίθαλψη. Μεταξύ αυτών είναι η καθοδήγηση που εκδόθηκε από τα Κέντρα Medicare και Medicaid Services τον Ιούνιο του 2020, διευκρινίζοντας ότι οι ασφαλιστές έχουν ευελιξία να εκτιμήσουν τα ποσά εκπτώσεων MLR και να τα στείλουν στους καταναλωτές νωρίτερα από το κανονικό το 2020.
Σύμφωνα με τους κανονικούς κανόνες, οι εκπτώσεις MLR είτε αποστέλλονται εφάπαξ μέχρι τα τέλη Σεπτεμβρίου, είτε πιστώνονται σε μελλοντικά ασφάλιστρα που οφείλονται μετά το τέλος Σεπτεμβρίου. Όμως το 2020, οι ασφαλιστές μπορούν να επιλέξουν αντ 'αυτού να εκτιμήσουν το ποσό που οφείλουν και να στείλουν μερικά ή όλα αυτά τα χρήματα στα μέλη πριν από τον Σεπτέμβριο ή να τα πιστώσουν στα ασφάλιστρα προκειμένου να μειώσουν τα ποσά που πρέπει να πληρώσουν οι ασφαλισμένοι για την κάλυψή τους. Οι ασφαλιστές και η ομοσπονδιακή κυβέρνηση θα εξακολουθήσουν να συνδυάζουν πλήρως τα ακριβή ποσά των εκπτώσεων MLR αργότερα μέσα στο έτος, αλλά αυτή η ευελιξία έχει σχεδιαστεί για να πάρει χρήματα ή πριμοδοτήσεις πιστώσεων σε άτομα το συντομότερο δυνατό, σε μια προσπάθεια να βοηθήσει τους ανθρώπους να συνεχίσουν να διατηρούν την κάλυψή τους σε ισχύ κατά τη διάρκεια της πανδημίας.
Αξίζει να σημειωθεί ότι οι εκπτώσεις MLR που αποστέλλονται το 2020 αναμένεται να είναι ιδιαίτερα μεγάλες. Αυτό θα μπορούσε να κάνει τις πρόωρες πληρωμές ιδιαίτερα χρήσιμες για άτομα που τις λαμβάνουν.
Πώς οι μεταρρυθμιστικές προτάσεις για την υγειονομική περίθαλψη των Δημοκρατών θα αλλάξουν τους κανόνες MLR;
Τον Μάρτιο του 2018, η γερουσιαστής Elizabeth Warren (D, Μασαχουσέτη) εισήγαγε τον νόμο για την προστασία της ασφάλειας των καταναλωτών, με στόχο τη σταθεροποίηση και την προστασία της κάλυψης ασφάλισης υγείας για τους καταναλωτές. Το πρώτο τμήμα της νομοθεσίας ζήτησε την αύξηση των απαιτήσεων MLR για την αγορά μεμονωμένων και μικρών ομίλων στο 85%, ευθυγραμμίζοντας τις με τις τρέχουσες απαιτήσεις μεγάλου ομίλου.
Αυτή η νομοθεσία συγχρηματοδοτήθηκε από αρκετούς εξέχοντες δημοκράτες της Γερουσίας, συμπεριλαμβανομένων των Maggie Hassan (New Hampshire), Bernie Sanders (Vermont), Kamala Harris (California), Tammy Baldwin (Wisconsin) και Kirsten Gillibrand (Νέα Υόρκη), μερικοί από τους οποίους συμμετείχαν Ο Γουόρεν μπαίνει στην προεδρική κούρσα του 2020. Όμως, ο νόμος περί προστασίας των καταναλωτών από την Warren's Insurance Insurance Protection δεν κέρδισε την προσέλκυση στη Γερουσία το 2018.
Η νομοθεσία χρησιμεύει ως οδικός χάρτης για αυτό που θα ήθελαν να δουν ορισμένοι προοδευτικοί νομοθέτες, οπότε είναι πιθανό να δούμε αυστηρότερους περιορισμούς στους ασφαλιστές τα επόμενα χρόνια. Ωστόσο, υπάρχουν επίσης Δημοκρατικοί που υποστηρίζουν την ώθηση προς ένα σύστημα ενιαίων πληρωτών που θα εξαλείψει εντελώς τους ιδιωτικούς ασφαλιστές, κάτι που θα εξαλείφει επίσης την ανάγκη για απαιτήσεις MLR.
Για να είμαστε σαφείς, πολλοί ασφαλιστές, ειδικά στην ατομική αγορά, είχαν MLR πολύ πάνω από 80% τα τελευταία χρόνια. Ορισμένα έχουν ξεπεράσει το 100%, το οποίο είναι σαφώς μη βιώσιμο και αποτελεί μέρος του λόγου για τον οποίο τα ασφάλιστρα αυξήθηκαν απότομα στην ατομική αγορά το 2017 και το 2018 - οι ασφαλιστές προφανώς δεν μπορούν να δαπανήσουν περισσότερα για αξιώσεις από ότι συλλέγουν σε ασφάλιστρα.
Αλλά για ορισμένους ασφαλιστές, η μετάβαση σε υψηλότερη απαίτηση MLR στις ατομικές και μικρές αγορές του ομίλου θα τους ανάγκαζε να γίνουν πιο αποτελεσματικοί. Στην άλλη πλευρά του νομίσματος, ωστόσο, οι άνθρωποι υποστηρίζουν ότι οι κανόνες MLR δεν ενθαρρύνουν τους ασφαλιστές να ασκήσουν πίεση στους ιατρικούς παρόχους (νοσοκομεία, γιατρούς, κατασκευαστές ναρκωτικών κ.λπ.) για τη μείωση του συνολικού κόστους, καθώς τα ασφάλιστρα μπορούν απλά να αυξηθούν για να διατηρηθούν με αυξανόμενο κόστος υγειονομικής περίθαλψης. Οι ασφαλιστές πρέπει απλώς να δαπανήσουν το μεγαλύτερο μέρος αυτών των ασφαλίστρων σε ιατρικά έξοδα, αλλά για τους καταναλωτές, τα ασφάλιστρα μπορούν να συνεχίσουν να αυξάνονται σε επίπεδα που δεν είναι βιώσιμα χωρίς επιδότηση ασφαλίστρου.
-count.jpg)
.jpg)
