Όσον αφορά τη θεραπεία της διαβητικής νεφρικής νόσου και τη μείωση του κινδύνου νεφρικής ανεπάρκειας (που απαιτεί αιμοκάθαρση ή μεταμόσχευση νεφρού), δεν ακούμε καθημερινά για φάρμακα που δικαιολογούν όρους όπως,"Holy Grail", "game-changer", "σημαντική ανακάλυψη"και ούτω καθεξής. Λοιπόν, θα μπορούσαμε πραγματικά να βρισκόμαστε σε μια από αυτές τις σπάνιες στιγμές στην ιατρική όπου ένα φάρμακο έχει δείξει αποτελέσματα αρκετά υποσχόμενα ώστε να δικαιολογούν αυτές τις ετικέτες.
Ήρωες Εικόνες / Getty ImagesΗ αιτία του ενθουσιασμού: ένα φάρμακο για τον έλεγχο του διαβήτη που ονομάζεται Jardiance (empagliflozin). Για να κατανοήσουμε τον πιθανό ρόλο της εμπαγλιφλοζίνης στην πρόληψη της νεφρικής ανεπάρκειας, είναι σημαντικό να γνωρίζουμε λίγο ιστορικό.
Γιατί ο διαβήτης είναι τόσο καταστροφικός για τα νεφρά
Ο σακχαρώδης διαβήτης είναι, ο μόνος μεγαλύτερος λόγος για νεφρική νόσο και νεφρική ανεπάρκεια στο μεγαλύτερο μέρος του ανεπτυγμένου κόσμου. Ο επιπολασμός του συνεχίζει να αυξάνεται, ενώ οι επιπτώσεις του συνεχίζουν να αποτελούν εφιάλτη δημόσιας υγείας. Είναι μια σιωπηλή ασθένεια - είναι πολύ εύκολο να αγνοηθεί έως ότου ένας ασθενής αρχίσει να αναπτύσσει επιπλοκές.
Τα νεφρά δεν είναι τα μόνα όργανα που καταστρέφονται από αυτήν την ασθένεια. Δεδομένου ότι ο διαβήτης βλάπτει τα αιμοφόρα αγγεία, τεχνικά, κάθε όργανο είναι δίκαιο παιχνίδι. Ανάλογα με το μέγεθος των εμπλεκόμενων αιμοφόρων αγγείων, η νόσος των αιμοφόρων αγγείων που προκαλείται από τον διαβήτη παραδοσιακά χωρίζεται σεμικροαγγειακή(π.χ. διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια στα μάτια, νεφρική νόσο κ.λπ.) καιμακροαγγειακήεπιπλοκές (π.χ., στεφανιαία νόσος που οδηγεί σε αυξημένο κίνδυνο καρδιακών προσβολών, εγκεφαλοαγγειακών παθήσεων στα αιμοφόρα αγγεία του εγκεφάλου αυξάνοντας τον κίνδυνο εγκεφαλικού επεισοδίου κ.λπ.).
Λαμβάνοντας υπόψη τα παραπάνω, είναι κατανοητό ότι κάθε φορά που πραγματοποιείται μια σημαντική ανακάλυψη στον τομέα της διαχείρισης του διαβήτη, ο κόσμος δίνει προσοχή. Οι γιατροί και οι ασθενείς περιμένουν καλά νέα με ανάσα. Το νέο φάρμακο θα μειώσει τον κίνδυνο θανάτου που σχετίζεται με τον διαβήτη; Τι γίνεται με καρδιακές προσβολές ή εγκεφαλικά επεισόδια; Ή θα μειώσει δυνητικά τον κίνδυνο διαβητικής νεφρικής ανεπάρκειας;
Ή, όπως συμβαίνει συχνά, θα είναι μια απογοητευτική κατάσταση όπου ο βελτιωμένος έλεγχος του διαβήτη δεν μεταφράζεται σε καλύτερα κλινικά αποτελέσματα για τους ασθενείς; Στην πραγματικότητα, υπάρχουν μελέτες που αναφέρουν υψηλότερο κίνδυνο θανάτου ή ασθένειας με ορισμένα φάρμακα για τον διαβήτη. Λόγω αυτής της φαινομενικής διχοτομίας, το FDA απαιτεί τώρα από όλους τους κατασκευαστές διαβητικών φαρμάκων από το στόμα να αποδείξουν ότι τα νέα φάρμακά τους δεν θα επιδεινώσουν τον κίνδυνο καρδιακής και αγγειακής νόσου.
Θα μπορούσαν τα φάρμακα να βελτιώσουν τον διαβήτη και τη σχετική νεφρική νόσο;
Την τελευταία δεκαετία έχουν γίνει εντελώς νέες κατηγορίες φαρμάκων εγκεκριμένων για τον έλεγχο του διαβήτη. Μερικά παραδείγματα:
- Οι αγωνιστές GLP-1 αυξάνουν την απελευθέρωση ινσουλίνης από το πάγκρεας.
- Οι αναστολείς DPP-4 παρατείνουν τη δράση του GLP-1 και συνεπώς έμμεσα οδηγούν στην ίδια δράση όπως παραπάνω.
- Οι αναστολείς SGLT-2 εμποδίζουν την επαναπορρόφηση της γλυκόζης (σάκχαρο) στους νεφρούς. Αυτά τα φάρμακα αποτελούν το επίκεντρο της συζήτησης σε αυτό το άρθρο.
Πώς επηρεάζουν οι αναστολείς SGLT-2 τα νεφρά;
Το SGLT σημαίνει μεταφορέα νατρίου-γλυκόζης. Με απλά λόγια, είναι μια πρωτεΐνη που εμπλέκεται στη μεταφορά δύο ειδών ουσιών μέσα στα νεφρά, από τα ούρα στο αίμα. Ένα από αυτά είναι το νάτριο, και το άλλο είναι η γλυκόζη, η οποία ουσιαστικά «σηκώνει τα κουκουνάρια» στη μεταφορά του νατρίου. Ο αριθμός "2" αναφέρεται στον συγκεκριμένο τύπο πρωτεΐνης που βρίσκεται στο σύστημα αποστράγγισης των νεφρών, ένα μέρος που ονομάζεται "εγγύς σωληνάριο." (Υπάρχει επίσης ένα SGLT-1, αλλά αυτό είναι υπεύθυνο μόνο για ένα μικρό μέρος αυτής της μεταφοράς).
Αυτό το ιστορικό της μοριακής βιολογίας είναι χρήσιμο να κατανοήσουμε γιατί το σύμπαν της ενδοκρινολογίας και της νεφρολογίας προέρχεται από αυτούς τους νέους αναστολείς SGLT-2.
Τώρα που γνωρίζουμε τον ρόλο του SGLT-2, θα ήταν λίγο πιο εύκολο να καταλάβουμε τι θα συνέβαινε εάν "μπλοκάρετε" τη δράση αυτής της πρωτεΐνης. Ο νεφρός δεν θα ήταν πλέον σε θέση να απορροφήσει τη γλυκόζη που έχει ήδη φιλτραριστεί στα ούρα (κάτι που συνήθως κάνει), οπότε ουσιαστικάκαραμελώνουν ζάχαρη / γλυκόζη μέχρι την τουαλέτα. Αυτό σημαίνει λιγότερη γλυκόζη που διατηρείται στο αίμα σας και ίσως καλύτερο έλεγχο του διαβήτη.
Η εμπαγλιφλοζίνη είναι ένας αναστολέας SGLT-2 εγκεκριμένος από το FDA για τη θεραπεία του διαβήτη τύπου 2. Παρόλο που ορισμένα από τα νεότερα φάρμακα για τον διαβήτη συνοδεύτηκαν από ένα λεπτό μάρκετινγκ που εκτίμησαν τα οφέλη τους, πολλές δοκιμές απέτυχαν να δείξουν μειωμένο κίνδυνο σκληρών κλινικών αποτελεσμάτων (όπως βελτίωση στην καρδιακή προσβολή ή κίνδυνο εγκεφαλικού επεισοδίου) με αυτά τα νέα φάρμακα, σε σύγκριση με τα παραδοσιακά φάρμακα για τον έλεγχο του διαβήτη. Για μια αλλαγή, ωστόσο, όταν ένα νέο φάρμακο δείχνει πραγματικά ισχυρή υπόσχεση για μείωση των καρδιακών προσβολών, εγκεφαλικών επεισοδίων ή νεφρικής ανεπάρκειας, είναι υποχρεωτικό να είναι το κέντρο της προσοχής.
Παραδοσιακή θεραπεία της διαβητικής νεφρικής νόσου
Δυστυχώς, τις τελευταίες δύο δεκαετίες, δεν έχουμε σημειώσει σημαντικά βήματα στη βελτίωση της θεραπείας των ασθενών με διαβητική νεφρική νόσο. Το τρέχον πρότυπο θεραπείας βασίζεται βασικά σε γενικές παρεμβάσεις όπως ο έλεγχος της αρτηριακής πίεσης ή η μείωση της απώλειας πρωτεΐνης στα ούρα (χρησιμοποιώντας φάρμακα που ονομάζονται αναστολείς ACE ή αποκλειστές υποδοχέα αγγειοτενσίνης). Θα μπορούσαμε να συνδυάσουμε αυτές τις παρεμβάσεις με άλλους στόχους, όπως αύξηση των επιπέδων αλκαλίων στο αίμα, καλό έλεγχο του διαβήτη και μείωση των επιπέδων ουρικού οξέος. Ωστόσο, σε πολλές περιπτώσεις, αυτές οι παρεμβάσεις μπορεί να μην είναι αρκετές για να κάνουν σημαντική διαφορά στις πιθανότητες ενός ασθενούς να αναπτύξει νεφρική ανεπάρκεια.
Θα μπορούσε η Εμπαγλιφλοζίνη να είναι το θαύμα θεραπεία για τη διαβητική νεφροπάθεια;
Υπάρχουν λόγοι να πιστεύουμε ότι η εμπαγλιφλοζίνη μπορεί να σπάσει την απογοητευτική «θεραπευτική αδράνεια» των τελευταίων 20 ετών. Η εμπαγλιφλοζίνη ξέσπασε για πρώτη φορά στη σκηνή διαχείρισης του διαβήτη στα τέλη του 2015, όταν τα αποτελέσματα της λεγόμενης δοκιμής EMPA-REG έδειξαν ότι είχε σημαντική επίδραση στη μείωση του καρδιαγγειακού θανάτου, των μη θανατηφόρων καρδιακών προσβολών και εγκεφαλικών επεισοδίων. Τα αποτελέσματα δημοσιεύθηκαν αργότερα στοNew England Journal of Medicine.
Η ίδια η μελέτη ήταν μια τεράστια δοκιμή στην οποία συμμετείχαν περισσότεροι από 7.000 διαβητικοί ασθενείς σε 42 χώρες σε πολλαπλά κέντρα. Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι πάνω από το 80 τοις εκατό των συμμετεχόντων είχαν ήδη τυπική θεραπεία για διαβητική νεφρική νόσο (με περισσότερο από το 80 τοις εκατό να χρησιμοποιούν αναστολείς ΜΕΑ ή αποκλειστές υποδοχέων αγγειοτενσίνης). Σχεδόν όλοι οι ασθενείς είχαν υψηλό κίνδυνο καρδιαγγειακής νόσου. Το μέγεθος της δοκιμής ήταν ένας από τους παράγοντες που πρόσθεσαν την αξιοπιστία στα συμπεράσματά της.
Δεδομένων αυτών των καρδιακών αποτελεσμάτων, πραγματοποιήθηκε περαιτέρω ανάλυση των επιδράσεων της εμπαγλιφλοζίνης στον ρυθμό ανάπτυξης και επιδείνωσης της νεφρικής νόσου. Αυτό οδήγησε σε ένα δεύτερο άρθρο, που δημοσιεύθηκε τον Ιούνιο του 2016, το οποίο επικεντρώθηκε στο τι κάνει το φάρμακο στα νεφρά. Συγκεκριμένα, η ανάλυση εξέτασε την επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας (σε ασθενείς έναντι και όχι στο φάρμακο). Αυτό έγινε μετρώντας την επιδείνωση του επιπέδου κρεατινίνης ή την απώλεια πρωτεΐνης στα ούρα. Τα τελικά αποτελέσματα δείχνουν ότι οι ασθενείς με διαβητική νεφρική νόσο που διατρέχουν υψηλό κίνδυνο καρδιαγγειακής νόσου και οι οποίοι λαμβάνουν εμπαγλιφλοζίνη (προστέθηκε στην «τυπική φροντίδα») θα μπορούσαν ίσως να παρατηρήσουν σημαντικά βραδύτερη μείωση της νεφρικής λειτουργίας από εκείνους που δεν το κάνουν. Οι ασθενείς που έλαβαν αυτό το φάρμακο είχαν επίσης καλύτερο έλεγχο σακχάρου στο αίμα, καθώς και χαμηλότερη αρτηριακή πίεση, περιφέρεια μέσης, βάρος και ουρικό οξύ.
Ανεπιθύμητες ενέργειες και αναπάντητες ερωτήσεις
Κάθε φορά που ένα φάρμακο ονομάζεται αλλαγή-παιχνιδιού, είναι συνήθως καλή ιδέα να επιστρέψετε και να το κοιτάξετε με μια υγιή δόση επιστημονικού σκεπτικισμού και παραμένουν ερωτήματα σχετικά με την αποτελεσματικότητα της empagliflozin. Ακολουθούν ορισμένες ερωτήσεις που πρέπει να απαντηθούν αξιόπιστα αυτήν τη στιγμή:
- Υπάρχει κάτι πραγματικά μοναδικό για την εμπαγλιφλοζίνη; Θα δούμε τα ίδια οφέλη από άλλα φάρμακα που ανήκουν στην ίδια κατηγορία φαρμάκων (π.χ., καναγλιφλοζίνη, δαπαγλιφλοζίνη);
- Είναι τα υποτιθέμενα οφέλη στην πραγματικότητα αποτέλεσμα της χαμηλότερης αρτηριακής πίεσης ή του βάρους που παρατηρήθηκε σε ασθενείς που έλαβαν εμπαγλιφλοζίνη;
- Θα μπορούσε ο καλύτερος έλεγχος του σακχάρου στο αίμα να εξηγήσει την ανωτερότητα της εμπαγλιφλοζίνης;
Τα παραπάνω ζητήματα αυξάνουν το φάντασμα της υπερβολικής υπόσχεσης και της δημοσιότητας. Τι γίνεται αν μπορούσαμε να κάνουμε καλύτερο έλεγχο του σακχάρου στο αίμα / της αρτηριακής πίεσης χρησιμοποιώντας υπάρχοντα φάρμακα και προσαρμογές στον τρόπο ζωής(σκεφτείτε κάτι σαν μετφορμίνη + λισινοπρίλη + δίαιτα / άσκηση); Αυτό θα μας έδινε το ίδιο χτύπημα για τα χρήματα, ίσως με πολύ χαμηλότερο κόστος; Αυτές και περισσότερες ερωτήσεις θα αποτελέσουν αντικείμενο έρευνας για τα επόμενα χρόνια.
Τέλος, λάβετε υπόψη τις ανεπιθύμητες ενέργειες της empagliflozin, που αναφέρθηκαν στη δοκιμή, μερικές από τις οποίες ήταν:
- Γεννητικές λοιμώξεις
- Ουροψέψη
- Ενώ η δοκιμή empagliflozin δεν το ανέφερε, η FDA εξέδωσε πρόσφατα μια προειδοποίηση σχετικά με τον κίνδυνο νεφρικής βλάβης από τη χρήση των «ξαδέλφων» του (canagliflozin, dapagliflozin).
Το μήνυμα Take-Home
- Τα αποτελέσματα αυτών των δύο δοκιμών στις επιδράσεις της εμπαγλιφλοζίνης στον κίνδυνο καρδιακής, αγγειακής και νεφρικής νόσου είναι αναμφίβολα εντυπωσιακά, αλλά πιθανότατα θα χρειαστούν μελλοντική επαλήθευση.
- Οι μελέτες δείχνουν ότι η εμπαγλιφλοζίνη μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο καρδιακών προσβολών, εγκεφαλικών επεισοδίων και θανάτου όταν προστεθεί στην τυπική διαχείριση του διαβήτη σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 που διατρέχουν υψηλό κίνδυνο καρδιαγγειακής νόσου.
- Η εμπαγλιφλοζίνη μπορεί ίσως να επιβραδύνει τη συχνά αναπόφευκτη μείωση της νεφρικής λειτουργίας που παρατηρείται σε διαβητικούς υψηλού κινδύνου. Εξακολουθούμε να μην γνωρίζουμε πλήρως εάν αυτό οφείλεται σε προστατευτική επίδραση στο νεφρό πέραν του γλυκαιμικού ελέγχου (σάκχαρο στο αίμα).
- Εάν τα αποτελέσματα αποδειχθούν σε περαιτέρω δοκιμές, για πρώτη φορά ίσως, θα μπορούσαμε να μεταφέρουμε παρελθόντες γενικές παρεμβάσεις που χρησιμοποιούνται επί του παρόντος για τη θεραπεία της διαβητικής νεφρικής νόσου (όπως η αρτηριακή πίεση και ο έλεγχος του σακχάρου). Αυτό θα μπορούσε πραγματικά να προσφέρει στους ασθενείς κάτι που μπορεί ρεαλιστικά να μειώσει την πιθανότητα να καταλήξουν σε αιμοκάθαρση.
.jpg)
.jpg)
