Επίμονες ταξινομήσεις άσθματος

Το άσθμα ταξινομείται από τη σοβαρότητα των συμπτωμάτων προκειμένου να κατευθύνει την κατάλληλη θεραπεία. Με βάση τη συχνότητα και τη σοβαρότητα των προσβολών, μαζί με την ανασκόπηση της χρήσης εισπνευστήρα και των δοκιμών πνευμονικής λειτουργίας, ένας γιατρός μπορεί να ταξινομήσει την ασθένεια χρησιμοποιώντας κριτήρια απόΟδηγίες για την έκθεση εμπειρογνωμόνων της ομάδας εμπειρογνωμόνων 3 (EPR-3) για τη διάγνωση και τη διαχείριση του άσθματοςΗ θεραπεία μπορεί στη συνέχεια να πραγματοποιηθεί χρησιμοποιώντας ένα ή περισσότερα φάρμακα έτσι ώστε η ασθένεια να μην αντιμετωπιστεί ούτε να αντιμετωπιστεί.

Anna Koldunova / Getty Images

Οι οδηγίες EPR-3 ήτανεκδόθηκε το 2007 από τη Συντονιστική Επιτροπή του Εθνικού Προγράμματος Εκπαίδευσης και Πρόληψης Άσθματος (NAEPPCC). Τον Δεκέμβριο του 2020, το NAEPPCC εξέδωσε τις οδηγίες EPR-4 στις οποίες τα κριτήρια ταξινόμησης παρέμειναν τα ίδια, αλλά ενημερώθηκαν έξι άλλες πτυχές της διαχείρισης του άσθματος για παιδιά 12 ετών και άνω και ενήλικες, μεταξύ των οποίων η αποτελεσματικότερη χρήση εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών, καλύτεροι τρόποι για τον μετριασμό των εσωτερικών παραγόντων άσθματος και των βέλτιστων πρακτικών για την ανοσοθεραπεία.

Οι οδηγίες EPR-3 είναι αυτές που χρησιμοποιούνται συχνότερα στις Ηνωμένες Πολιτείες για τη θεραπεία του άσθματος. Υπάρχουν άλλες οδηγίες που χρησιμοποιούνται διεθνώς, συμπεριλαμβανομένων εκείνων που εκδίδονται από την Παγκόσμια Πρωτοβουλία για το Άσθμα (GINA). Οι οδηγίες της GINA, που ενημερώνονται κάθε χρόνο, δημιουργούνται σε συνεργασία με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (ΠΟΥ) και το Εθνικό Ινστιτούτο Καρδιών, Πνευμόνων και Αίματος στη Bethesda, Maryland.

Πώς γίνονται οι ταξινομήσεις του άσθματος

Σύμφωνα με τις οδηγίες του EPR-3, η εκτίμηση της σοβαρότητας του άσθματος βασίζεται σε πέντε συγκεκριμένες τιμές, μερικές από τις οποίες είναι αντικειμενικές (με σαφή διαγνωστικά μέτρα) και άλλες που είναι υποκειμενικές (με βάση την εμπειρία και τις αντιλήψεις του ατόμου).

Κατά την ταξινόμηση της σοβαρότητας του άσθματος, αξιολογούνται τα ακόλουθα πέντε χαρακτηριστικά:

1. Συμπτώματα, συγκεκριμένα ο αριθμός των φορών ανά ημέρα ή εβδομάδα που εμφανίζεται μια κρίση άσθματος
2. Νυχτερινές αφύπνιση, ο αριθμός των φορών που τα συμπτώματα σας ξυπνούν σε καθημερινή, εβδομαδιαία ή μηνιαία βάση
3. Χρήση εισπνευστήρα διάσωσης, ο αριθμός των φορών ανά ημέρα ή εβδομάδα που πρέπει να χρησιμοποιήσετε μια συσκευή εισπνοής βραχείας δράσης για τη θεραπεία οξέων συμπτωμάτων άσθματος
4. Παρεμβολή στην κανονική δραστηριότητα, υποκειμενική αξιολόγηση του τρόπου με τον οποίο τα συμπτώματά σας παρεμβαίνουν στην ικανότητά σας να εκτελείτε καθημερινές εργασίες
5. Λειτουργία των πνευμόνων, ένα αξιολογικό μέτρο της ικανότητας των πνευμόνων και της αντοχής των πνευμόνων χρησιμοποιώντας δοκιμές πνευμονικής λειτουργίας (PFTs)

Μαζί, αυτές οι τιμές μπορούν να διαφοροποιήσουν τη σοβαρότητα του άσθματος σε μία από τις τέσσερις ταξινομήσεις: ήπια διαλείπουσα, ήπια επίμονη, μέτρια επίμονη ή σοβαρή επίμονη. Αυτές οι ταξινομήσεις παρέχουν τη βάση από την οποία λαμβάνονται οι αποφάσεις θεραπείας.

Στην ιδανική περίπτωση, το άσθμα ταξινομείται όταν διαγνωστεί για πρώτη φορά και πριν ξεκινήσει η θεραπεία. Στη συνέχεια, μπορεί να αξιολογηθεί και να επαναταξινομηθεί σε οποιοδήποτε στάδιο της νόσου εάν η θεραπεία δεν ελέγχει αποτελεσματικά τα συμπτώματα.

Διαγνωστική διαδικασία

Το άσθμα ταξινομείται με βάση τη λειτουργία των πνευμόνων, η οποία μετριέται με μια μη επεμβατική δοκιμή γνωστή ως σπιρομέτρηση που αξιολογεί τόσο την ικανότητα των πνευμόνων όσο και την ισχύ των πνευμόνων.

Από την άποψη της ταξινόμησης, υπάρχουν δύο μέτρα στην αξιολόγηση:

• Αναγκαστικός όγκος εκπνοής σε ένα δευτερόλεπτο (FEV1), η ποσότητα του αέρα που μπορείτε να αποβάλλετε δυναμικά από τους πνεύμονες σε ένα δευτερόλεπτο
• Αναλογία FEV1 / FVC, η ποσότητα αέρα που μπορείτε να εκπνέετε δυναμικά σε ένα δευτερόλεπτο σε σύγκριση με την ποσότητα αέρα που μπορεί να εκπνεύσει όταν οι πνεύμονες είναι εντελώς γεμάτοι

Οποιαδήποτε τιμή κάτω από το προβλεπόμενο εύρος (με βάση την ηλικία, το φύλο και το ύψος σας) υποδηλώνει μια αποφρακτική πνευμονοπάθεια όπως το άσθμα.

Οι άλλες τιμές (συμπτώματα, νυχτερινή αφύπνιση, χρήση συσκευής εισπνοής διάσωσης, σωματική δυσλειτουργία) μπορούν να ληφθούν κατά τη διάρκεια συνέντευξης με τον ασθενή.

Επίσης, η αξιολόγηση είναι κατά πόσον χρειάστηκαν κορτικοστεροειδή από το στόμα (στεροειδή) για τη θεραπεία σοβαρών προσβολών. Ο αριθμός των φορών που απαιτούνται στεροειδή από του στόματος ετησίως - συνήθως σε κατάσταση έκτακτης ανάγκης - μπορεί μόνο του να καθορίσει εάν η ασθένεια είναι διαλείπουσα ή επίμονη.

Παρακολούθηση της θεραπείας απόκρισης

Η αξιολόγηση μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί για την παρακολούθηση της απόκρισης ενός ατόμου στη θεραπεία. Μόλις γίνει η ταξινόμηση του άσθματος, η αξιολόγηση επαναλαμβάνεται δύο έως έξι εβδομάδες αργότερα για να διαπιστωθεί εάν η θεραπεία λειτουργεί. Εάν δεν επιτευχθεί έλεγχος του άσθματος, θα χρειαστεί προσαρμογή στο σχέδιο θεραπείας.

Δεδομένου ότι ορισμένες από τις τιμές EPR-3 είναι υποκειμενικές, υπάρχει περιθώριο για ερμηνεία των αποτελεσμάτων. Εάν έχετε αμφιβολίες σχετικά με τα ευρήματα, ζητήστε μια δεύτερη γνώμη από εξειδικευμένο πνευμονολόγο.

Ταξινομήσεις άσθματος

Ο σκοπός του συστήματος ταξινόμησης του άσθματος είναι να κατευθύνει την κατάλληλη θεραπεία, ούτε να αντιμετωπίζει την ασθένεια (οδηγώντας στην αποτυχία της θεραπείας και την πρόωρη εξέλιξη της νόσου) ούτε να την υπερθεραπεία (οδηγώντας σε πρώιμη ανοχή στα φάρμακα και αυξημένο κίνδυνο παρενεργειών).

Με βάση την εκτίμηση, το άσθμα μπορεί να ταξινομηθεί ως:

Ήπιο διαλείπον άσθμα

Το άσθμα θεωρείται ήπιο διαλείπον εάν ισχύει κάποιο ή όλα τα ακόλουθα:

• Τα συμπτώματα εμφανίζονται δύο ή λιγότερες ημέρες την εβδομάδα.
• Τα συμπτώματα της νύχτας εμφανίζονται δύο ημέρες ή λιγότερο ανά μήνα.
• Οι συσκευές εισπνοής διάσωσης χρησιμοποιούνται δύο ή λιγότερες φορές την εβδομάδα (ή καθόλου).
• Τα συμπτώματα δεν περιορίζουν τις φυσιολογικές δραστηριότητες.
• Η λειτουργία των πνευμόνων υπερβαίνει το 80% της προβλεπόμενης τιμής με βάση την ηλικία, το φύλο και το ύψος σας.

Ήπιο επίμονο άσθμα

Το άσθμα θεωρείται ήπιο επίμονο εάν ισχύει κάποιο ή όλα τα ακόλουθα:

• Τα συμπτώματα εμφανίζονται περισσότερες από δύο ημέρες την εβδομάδα, αλλά όχι κάθε μέρα.
• Τα συμπτώματα της νύχτας εμφανίζονται τρεις έως τέσσερις φορές το μήνα.
• Οι συσκευές εισπνοής διάσωσης χρησιμοποιούνται περισσότερες από δύο φορές την εβδομάδα, αλλά όχι κάθε μέρα και όχι περισσότερες από μία φορές κάθε μέρα.
• Οι προσβολές άσθματος ελαττώνουν ελαφρώς τις κανονικές καθημερινές δραστηριότητες (αρκετά που μπορεί να παρατηρήσουν ή όχι).
• Η λειτουργία των πνευμόνων υπερβαίνει το 80% της προβλεπόμενης τιμής με βάση την ηλικία, το φύλο και το ύψος σας.

Μέτριο επίμονο άσθμα

Το άσθμα θεωρείται μέτριο ανθεκτικό εάν ισχύει ή όλα τα ακόλουθα:

• Τα συμπτώματα εμφανίζονται καθημερινά.
• Τα συμπτώματα της νύχτας περισσότερες από μία φορές την εβδομάδα, αλλά όχι το βράδυ.
• Οι συσκευές εισπνοής διάσωσης χρησιμοποιούνται καθημερινά.
• Τα συμπτώματα άσθματος ελαττώνουν μέτρια τις φυσιολογικές δραστηριότητες (αρκετά που τα άτομα γύρω σας παρατηρούν).
• Η λειτουργία των πνευμόνων είναι μικρότερη από το 80% των προβλεπόμενων τιμών αλλά περισσότερο από 60%.

Σοβαρό επίμονο άσθμα

Το άσθμα θεωρείται σοβαρό επίμονο εάν ισχύει κάποιο ή όλα τα ακόλουθα:

• Τα συμπτώματα εμφανίζονται αρκετές φορές την ημέρα.
• Τα συμπτώματα της νύχτας είναι συχνά, συχνά κάθε βράδυ.
• Οι συσκευές εισπνοής διάσωσης χρησιμοποιούνται πολλές φορές την ημέρα.
• Τα συμπτώματα άσθματος επηρεάζουν σοβαρά την ικανότητά σας να λειτουργείτε κανονικά.
• Η λειτουργία των πνευμόνων είναι μικρότερη από το 60% της προβλεπόμενης τιμής.

Ταξινόμηση της σοβαρότητας του άσθματος σε ενήλικες και παιδιά 12 ετών και άνωΉπια διακεκομμένηΉπια επίμονηΜέτρια επίμονηΣοβαρή επίμονηΟξεία συμπτώματα2 ή λιγότερες ημέρες την εβδομάδαΠερισσότερες από 2 ημέρες την εβδομάδα, αλλά όχι καθημερινάΚαθημερινάΚαθόλη την μέραΝυχτερινά συμπτώματα2 ή λιγότερες ημέρες ανά μήνα3 έως 4 φορές το μήναΠάνω από μία φορά την εβδομάδα, αλλά όχι κάθε βράδυΣυχνά 7 ημέρες την εβδομάδαΧρήση εισπνευστήρα διάσωσηςΔύο ή λιγότερες ημέρες την εβδομάδαΠερισσότερες από 2 ημέρες την εβδομάδα, αλλά όχι καθημερινά και όχι περισσότερες από μία φορές την ημέραΚαθημερινάΑρκετές φορές την ημέραΠαρεμβολή σε κανονικές δραστηριότητεςΚανέναςΉπιοςΜέτριοςΑυστηρόςΛειτουργία των πνευμόνωνFEV1 φυσιολογικό, αλλά με παροξύνσεις
Ή
FEV1 άνω του 80%
—
FEV1 / FVC κανονικόFEV1 άνω του 80%
—
FEV1 / FVC κανονικόFEV1 κάτω από 80% αλλά πάνω από 60%
—
Το FEV1 / FVC μειώθηκε κατά 5%FEV1 κάτω από 60%
—
Το FEV1 / FVC μειώθηκε κατά περισσότερο από 5%Κίνδυνος σοβαρών επιθέσεωνΤα από του στόματος στεροειδή χρησιμοποιούνται 0 έως 1 φορά το χρόνοΤα από του στόματος στεροειδή χρησιμοποιούνται 2 ή περισσότερες φορές το χρόνοΤα από του στόματος στεροειδή χρησιμοποιούνται 2 ή περισσότερες φορές το χρόνοΤα από του στόματος στεροειδή χρησιμοποιούνται 2 ή περισσότερες φορές το χρόνο

Ταξινόμηση σε μικρότερα παιδιά

Σε παιδιά κάτω των 12 ετών, η μόνη διακύμανση στην ταξινόμηση του άσθματος είναι η αναλογία FEV1 / FVC. Ενώ η αναλογία FEV1 / FVC μπορεί συχνά να είναι φυσιολογική σε ενήλικες με άσθμα, αυτό ισχύει λιγότερο για τα μικρότερα παιδιά.

Η ταξινόμηση του άσθματος στα παιδιά ορίζεται εν μέρει ακολουθώντας τις αναλογίες FEV1 / FVC:

• Ήπια διαλείπουσα: Το FEV1 / FVC υπερβαίνει το 85% της προβλεπόμενης τιμής.
• Ήπια επίμονη: Το FEV1 / FVC υπερβαίνει το 80% της προβλεπόμενης τιμής.
• Μέτρια σταθερή: Το FEV1 / FVC κυμαίνεται μεταξύ 75% και 80% της προβλεπόμενης τιμής.
• Σοβαρή επίμονη: Το FEV1 / FVC είναι κάτω από το 75% της προβλεπόμενης τιμής.

Προσεγγίσεις θεραπείας

Ο απώτερος στόχος της ταξινόμησης του άσθματος είναι να κατευθύνει την κατάλληλη θεραπεία. Με βάση την ταξινόμηση, η θεραπεία μπορεί να πραγματοποιηθεί σύμφωνα με έξι στάδια δομής. Με κάθε βήμα, οι θεραπείες γίνονται πιο περίπλοκες και ενέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο παρενεργειών.

Δεν υπάρχει πάντα ξεκάθαρη γραμμή μεταξύ του πότε πρέπει να ξεκινήσει ή δεν πρέπει να ξεκινήσει ένα βήμα. Ενώ το ήπιο διαλείπον άσθμα αντιμετωπίζεται σχεδόν πάντα μόνο με εισπνευστήρες διάσωσης, το επίμονο άσθμα απαιτεί συχνά μια κρίση για να επιλέξει τον σωστό συνδυασμό φαρμάκων για τον έλεγχο των συμπτωμάτων του άσθματος.

Μόλις ένα άτομο διαγνωστεί με μέτριο επίμονο άσθμα, οι αποφάσεις θεραπείας πρέπει να επιβλέπονται από έναν ειδικό για το άσθμα και όχι από έναν γενικό ιατρό.

Όταν επιτευχθεί έλεγχος του άσθματος, ένας ειδικός είναι πιο κατάλληλος για να αποφασίσει εάν ή πότε μπορούν να απλοποιηθούν οι θεραπείες ή να μειωθούν οι δόσεις.

Τα φάρμακα που συνιστώνται για χρήση στη θεραπεία διαλείπουσας ή επίμονης άσθματος περιλαμβάνουν:

• Β-αγωνιστές βραχείας δράσης (SABA) όπως η αλβουτερόλη, επίσης γνωστοί ως εισπνευστήρες διάσωσης
• Εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή (ICS), που χρησιμοποιούνται συνήθως καθημερινά ή ανάλογα με τις ανάγκες για τη μείωση της φλεγμονής των αεραγωγών
• Οι β-αγωνιστές μακράς δράσης (LABA) όπως το Singulair (montelukast), χρησιμοποιούνται καθημερινά για τη μείωση της υπεραπόκρισης των αεραγωγών
• Μουσκαρινικοί ανταγωνιστές μακράς δράσης (LAMA), μια πιθανή εναλλακτική λύση για την προσθήκη ενός LABA στη θεραπεία ICS για άτομα που δεν μπορούν να ανεχθούν ή δεν βοηθούνται από τα LABA
• Αγωνιστές υποδοχέα λευκοτριενίου (LTRA) όπως το Zyflo CR (zileuton), που λαμβάνονται από το στόμα για τη μείωση της φλεγμονής των αεραγωγών
• Cromolyn sodium ή nedocromil, γνωστό ως σταθεροποιητές ιστιοκυττάρων, χρήσιμο για τη θεραπεία συμπτωμάτων άσθματος που προκαλούνται από αλλεργίες
• Η θεοφυλλίνη, ένα παλαιότερο φάρμακο που μερικές φορές χρησιμοποιείται σε συνδυαστική θεραπεία
• Το Xolair (omalizumab), ένα μονοκλωνικό αντίσωμα που χρησιμοποιείται για τον έλεγχο του σοβαρού αλλεργικού άσθματος
• Τα από του στόματος κορτικοστεροειδή (OCS), συνήθως προορίζονται για καταστάσεις έκτακτης ανάγκης ή για άτομα με σοβαρό επίμονο άσθμα

Τα βήματα και οι προτεινόμενες θεραπείες διαφέρουν ανάλογα με την ηλικία.

Σταδιακή προσέγγιση για τη διαχείριση του άσθματος Βήμα 1Βήμα 2Βήμα 3Βήμα 4Βήμα 5Βήμα 6Ηλικίες 0-4
(προνομιούχος)ΣΑΒΑ
(όπως απαιτείται, για την ανακούφιση των συμπτωμάτων)ICS χαμηλής δόσηςICS μεσαίας δόσηςICS μεσαίας δόσης
Ή
SingulairΥψηλής δόσης ICS + LABA ή SingulairΥψηλής δόσης ICS + LABA ή Singular + OCSΗλικίες 0-4 (εναλλακτική) Cromolyn ή Singulair    Ηλικίες 5-11 (προτιμάται)ΣΑΒΑ
(όπως απαιτείται, για την ανακούφιση των συμπτωμάτων)ICS χαμηλής δόσηςΧαμηλή δόση ICS + LABA, nedocromil, LTRA ή θεοφυλλίνη
Ή
ICS μεσαίας δόσης από μόνο του

 Μέση δόση ICS + LABA
 ICS + LABA υψηλής δόσηςΥψηλής δόσης ICS + LABA + OCSΗλικίες 5-11 (εναλλακτική) Cromolyn, LTRA, nedocromil ή θεοφιλίνη Μέση δόση ICS + LTRA ή θεοφυλλίνηΥψηλή δόση ICS + θεοφυλλίνη ή LTRAΥψηλή δόση ICS + θεοφυλλίνη ή LTRA + OCSΗλικίες 12 ετών και άνω
(προνομιούχος)ΣΑΒΑ
(όπως απαιτείται, για την ανακούφιση των συμπτωμάτων)Ημερήσια χαμηλή δόση ICS + όπως απαιτείται SABA
Ή
Όπως απαιτείται, ταυτόχρονα ICS + SABAΧαμηλή δόση ICS + φορμοτερόλη
(ένα συγκεκριμένο LABA) σε μία συσκευή εισπνοήςΜέσης δόσης ICS + φορμοτερόλη
σε μία συσκευή εισπνοήςΥψηλή δόση ICS + φορμοτερόλη σε μία συσκευή εισπνοής
Ή
ICS + LAMA υψηλής δόσηςΥψηλής δόσης ICS + LABA + OCSΗλικίες 12 ετών και άνω (εναλλακτική λύση) Cromolyn, nedocromil, LTRA ή θεοφιλίνηΧαμηλή δόση ICS + LTRA, θεοφυλλίνη ή Zyflo CRΜέση δόση ICS + LTRA, θεοφυλλίνη ή Zyflo CRΕξετάστε το ενδεχόμενο να προσθέσετε το Xolair σε άτομα με αλλεργικό άσθμαΕξετάστε το ενδεχόμενο να προσθέσετε το Xolair σε άτομα με αλλεργικό άσθμα