Το Medicare πληρώνει για την ινσουλίνη και με ποιο κόστος;

Σύμφωνα με τα Κέντρα Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (CDC), περισσότεροι από 34 εκατομμύρια Αμερικανοί ενήλικες έχουν διαβήτη. Ευτυχώς, η ινσουλίνη χρησιμοποιείται για τη θεραπεία της για σχεδόν έναν αιώνα. Το πρόβλημα είναι ότι το κόστος της ινσουλίνης ανεβαίνει στα ύψη. Αυτό καθιστά περισσότερο μια πρόκληση για τα άτομα στο Medicare να το αντέξουν οικονομικά, ειδικά εκείνα που δεν χρησιμοποιούν κάλυψη συνταγογραφούμενων φαρμάκων Medicare Part D.

Σύμφωνα με το Original Medicare and Medicare Part B, είστε υπεύθυνοι για την πληρωμή της δικής σας ινσουλίνης (εκτός εάν χρησιμοποιείτε ιατρικά απαραίτητη αντλία ινσουλίνης), στυλό ινσουλίνης, σύριγγες, βελόνες, επιχρίσματα αλκοόλ και γάζα. Η κάλυψη συνταγογραφούμενων φαρμάκων από το Medicare (Μέρος Δ) μπορεί να καλύπτει την ινσουλίνη και τις απαραίτητες προμήθειες. Όταν αυξάνεται το κόστος της ινσουλίνης, επηρεάζει τόσο τον ασθενή όσο και τον προϋπολογισμό της Medicare.

Μια σύντομη ιστορία της ινσουλίνης

Όταν ο Καναδός γιατρός Frederick Banting και η ομάδα του ανακάλυψαν ινσουλίνη το 1921 και την κατοχύρωσαν με δίπλωμα ευρεσιτεχνίας το 1923, η σωτηρία τους άλλαξε τον κόσμο. Πώλησαν το δίπλωμα ευρεσιτεχνίας στο Πανεπιστήμιο του Τορόντο για $ 1, ελπίζοντας ότι αυτό θα εμπόδιζε τους ανθρώπους να κερδίσουν από μια κατάσταση που κάποτε ήταν θανατική ποινή.

Δυστυχώς, το Πανεπιστήμιο του Τορόντο έδωσε στις φαρμακευτικές εταιρείες το δικαίωμα να παράγουν ινσουλίνη χωρίς δικαιώματα. Υποτίθεται ότι δεν χρειάζεται να πληρώσουν δικαιώματα θα τους επέτρεπε να παράγουν το φάρμακο χωρίς περιορισμούς και αυτό θα είχε ως αποτέλεσμα χαμηλότερο κόστος για τους ασθενείς. Έτσι δεν αποδείχθηκε.

Αντ 'αυτού, κάθε εταιρεία δημιούργησε τη δική της έκδοση ινσουλίνης και την κατοχύρωσε με δίπλωμα ευρεσιτεχνίας. Στη συνέχεια ήρθε η εποχή του καθορισμού τιμών. Η American Diabetes Association αναφέρει ότι η τιμή της ινσουλίνης έχει αυξηθεί 250 τοις εκατό από το 2007. Το Ινστιτούτο Κόστους Φροντίδας Υγείας σημείωσε διπλασιασμό του κόστους ινσουλίνης μεταξύ 2012 και 2016.

Οι διαφορετικοί τύποι ινσουλίνης

Δεν δημιουργούνται ίσες όλες οι ινσουλίνες. Υπάρχουν παραδοσιακές ανθρώπινες ινσουλίνες και μετά υπάρχουν αναλογικές ινσουλίνες. Οι αναλογικές ινσουλίνες είναι ένας τύπος ανθρώπινης ινσουλίνης που έχει τροποποιηθεί γενετικά. Αυτές οι αλλαγές επηρεάζουν τις φαρμακοκινητικές ιδιότητες του φαρμάκου. Αυτές οι ιδιότητες μπορούν να περιλαμβάνουν πόσο γρήγορα ενεργοποιείται ένας τύπος ινσουλίνης, πόσο καιρό δρα στο σώμα και πόσο σταθερή παραμένει στην κυκλοφορία του αίματος.

Η συσκευασία της ινσουλίνης έρχεται επίσης στο παιχνίδι. Ορισμένες ινσουλίνες έρχονται σε φιαλίδια και απαιτούν από τους ασθενείς να συνθέσουν την ινσουλίνη τους σε σύριγγες. Για εκείνους που μπορεί να μην έχουν την επιδεξιότητα να συντάξουν τη δική τους ινσουλίνη, για εκείνους που έχουν μειωμένη όραση που θα μπορούσαν να επηρεάσουν την ικανότητά τους να καταρτίσουν μια ακριβή δόση, ή για εκείνους που προτιμούν την ευκολία, διατίθενται στυλό ινσουλίνης. Σε αυτές τις περιπτώσεις, τα στυλό έχουν ήδη απορροφηθεί η ινσουλίνη. Ο ασθενής χρειάζεται μόνο να ορίσει την επιθυμητή ποσότητα για ένεση και χορήγηση του φαρμάκου.

Το κόστος ποικίλλει ανάλογα με κάθε μία από αυτές τις επιλογές. Τα φιαλίδια ινσουλίνης κοστίζουν σημαντικά λιγότερο από τα στυλό ινσουλίνης. Κατά μέσο όρο, οι παραδοσιακές ινσουλίνες κοστίζουν ένα κλάσμα του κόστους των αναλογικών ινσουλινών, διότι τα διπλώματα ευρεσιτεχνίας τους έληξαν το 2000 και τώρα είναι διαθέσιμες γενικές επιλογές. Αυτό δεν σημαίνει ότι είναι φθηνά.

Ποιοι τύποι ινσουλίνης πρέπει να πληρώσει το Medicare

Σημειώνοντας τη διαφορά κόστους μεταξύ παραδοσιακών και αναλογικών ινσουλινών, μια ασφαλιστική εταιρεία αποφάσισε να αναλάβει δράση. Η CareMore, θυγατρική της Anthem Inc., είναι μία από τις ασφαλιστικές εταιρείες που προσφέρουν προγράμματα Medicare Advantage και Μέρος Δ. Ακολούθησαν μια παρέμβαση υγειονομικής περίθαλψης σε τέσσερις πολιτείες (Αριζόνα, Καλιφόρνια, Νεβάδα και Βιρτζίνια) που διήρκεσαν τρία χρόνια. Τα αποτελέσματά τους δημοσιεύθηκαν στο Journal of the American Medical Association τον Ιανουάριο του 2019.

Περισσότεροι από 14.000 ασθενείς που έλαβαν ινσουλίνη συμπεριλήφθηκαν στην παρέμβασή τους. Συγκεκριμένα, ο στόχος ήταν η μετάβαση ατόμων σε αναλογική ινσουλίνη σε παραδοσιακή ανθρώπινη ινσουλίνη και να γίνει με τον μικρότερο αριθμό ενέσεων ινσουλίνης ανά ημέρα. Αυτό δεν θα προσφέρει μόνο ευκολία, αλλά θα μειώσει επίσης το συνολικό κόστος και θα μειώσει τον κίνδυνο που ένας δικαιούχος θα πιαστεί στο κενό κάλυψης του Μέρους Δ, γνωστό ως τρύπα ντόνατ.

Το μεγαλύτερο ερώτημα ήταν πώς μια αλλαγή στην ινσουλίνη θα επηρέαζε την υγεία ενός ασθενούς. Θεωρητικά, η φαρμακοκινητική των νεότερων αναλογικών ινσουλινών τις καθιστά λιγότερο πιθανό να προκαλέσει σοβαρές μεταβολές στα σάκχαρα του αίματος τους, είτε πολύ χαμηλή (υπογλυκαιμία) είτε πολύ υψηλή (υπεργλυκαιμία). Η αλλαγή σε μια λιγότερο αποτελεσματική επιλογή ινσουλίνης θα μπορούσε, θεωρητικά, να προκαλέσει τον ασθενέστερο έλεγχο του διαβήτη τους.

Όπως αποδεικνύεται, το επίπεδο της αιμοσφαιρίνης A1C (HbA1C) (μια εργαστηριακή εκτίμηση των επιπέδων σακχάρου στο αίμα σας για δύο έως τρεις μήνες) έδειξε ότι αυτό δεν ισχύει. Οι ασθενείς που άλλαξαν ανθρώπινη ινσουλίνη είχαν συγκρίσιμο HbA1C με εκείνους σε αναλογική ινσουλίνη. Υπήρξε στατιστικά σημαντική αύξηση με 0,14 τοις εκατό στο HbA1c, αν και αυτός ο αριθμός μπορεί να μην είναι κλινικά σημαντικός. Σημειωτέον, δεν υπήρχαν περισσότερα επεισόδια υπογλυκαιμίας ή υπεργλυκαιμίας στην ομάδα παρέμβασης. Αυτή η μελέτη δείχνει ότι η αλλαγή σε παλαιότερους τύπους ινσουλίνης μπορεί να μειώσει το κόστος και να παρέχει παρόμοιο έλεγχο γλυκόζης χωρίς να αυξάνει τον κίνδυνο παρενεργειών.

Αγωγές και έρευνες σχετικά με την τιμολόγηση της ινσουλίνης

Κανείς δεν πρέπει να αποφασίσει εάν θα πληρώσει για ιατρικά απαραίτητο φάρμακο ή για προϊόντα πρώτης ανάγκης όπως τροφή και στέγη. Δυστυχώς, πολλοί αναγκάστηκαν να κάνουν ακριβώς αυτό. Η άνοδος των τιμών έχει καταστήσει δυσκολότερη για τα άτομα που είναι ανασφάλιστα, τα οποία έχουν υψηλά εκπεστέα προγράμματα υγείας, και που χρησιμοποιούν το Medicare για να αγοράσουν το φάρμακο. Ιατρικές οργανώσεις όπως η American Medical Association κάλεσαν την κυβέρνηση να διερευνήσει το ζήτημα.

Το 2016, οι γερουσιαστές Bernie Sanders (I-Vt.) Και Rep. Elijah Cummings (D-Md.) Έθεσαν ερωτήματα σχετικά με τον καθορισμό τιμών από τρεις από τους μεγαλύτερους κατασκευαστές ινσουλίνης - Eli Lilly, Novo Nordisk και Sanofi. Ζήτησαν από το Υπουργείο Δικαιοσύνης και την Ομοσπονδιακή Επιτροπή Εμπορίου να διερευνήσουν. Έκτοτε, οι διαχειριστές παροχών φαρμακείων (PBM) έχουν επίσης διερευνηθεί. Αυτά περιλαμβάνουν CVS Health, Express Scripts και OptumRx, τμήμα της UnitedHealth Group. Η Καλιφόρνια, η Φλόριντα, η Μινεσότα, το Νέο Μεξικό και η Ουάσινγκτον έχουν επίσης ξεκινήσει έρευνες και έχουν κατατεθεί πολλές αγωγές αγωγής.

Παρά τις εκκρεμείς έρευνες και αγωγές, το κόστος της ινσουλίνης συνεχίζει να αυξάνεται. Η Novo Nordisk και η Sanofi αύξησαν τις τιμές κατά 5 τοις εκατό τον Ιανουάριο του 2019. Μέχρι να ληφθεί οριστική δράση, φαίνεται ότι το καλύτερο που μπορεί να κάνει ένας ασθενής είναι να βρει τη χαμηλότερη τιμή και ελπίζει ότι η ασφάλειά του θα πληρώσει.

Πρόταση Medicare για μείωση του κόστους ινσουλίνης

Τον Μάρτιο του 2020, τα Κέντρα Medicare και Medicaid Services υπέβαλαν πρόταση για τη μείωση του κόστους ινσουλίνης για τους δικαιούχους Medicare. Αναφέρεται ως Μέρος Δ Senior Senior Savings Model και θα απαιτούσε συμμετοχή ιδιωτικών ασφαλιστών και φαρμακευτικών εταιρειών. Οι ασφαλιστές θα μειώσουν τα copays ινσουλίνης στα 35 $ το μήνα, εξοικονομώντας περίπου 66% ή και περισσότερο από τις τρέχουσες τιμές και οι φαρμακευτικές εταιρείες θα προσαρμόσουν το κόστος και θα συμβάλουν περισσότερο στο κενό κάλυψης που είναι γνωστό ως τρύπα ντόνατ.

Δεν είναι υποχρεωτικό πρόγραμμα αλλά ένα πρόγραμμα που μπορούν να επιλέξουν να συμμετάσχουν τα προγράμματα Medicare Advantage και Part D. Σε αντάλλαγμα, αυτά τα προγράμματα μπορούν να προσφέρουν προγράμματα με υψηλότερα μηνιαία ασφάλιστρα. Οι Eli Lilly και Sanofi ανέφεραν ότι σχεδίαζαν να λάβουν μέρος στο πρόγραμμα. Η Novo Nordisk δεν έχει ακόμη δεσμευτεί. Τυχόν αλλαγές δεν θα τεθούν σε ισχύ έως το 2021.

Ενώ το Part D Senior Savings Model θα εξοικονομήσει τους δικαιούχους του μέρους D στο κόστος της ινσουλίνης, δεν κάνει πολλά για τα άτομα που χρησιμοποιούν αντλίες ινσουλίνης. Η ινσουλίνη που χρησιμοποιείται στις αντλίες καλύπτεται από το Μέρος Β, όχι από το Μέρος Δ. Μια πρόσφατη ανάλυση αναφέρει ότι σύμφωνα με αυτό το μοντέλο οι αντλίες ινσουλίνης θα πληρώσουν περισσότερο από 50% από ό, τι τα άτομα που λαμβάνουν την ινσουλίνη τους μέσω του Μέρους Δ. Πρέπει να γίνουν περισσότερα δίκαιη και δίκαιη τιμολόγηση, έτσι ώστε όλα τα άτομα στο Medicare να έχουν πρόσβαση και να προσφέρουν αυτό το σωστικό φάρμακο.

Μια λέξη από το Verywell

Οι νεότεροι τύποι ινσουλίνης μπορεί να μην είναι καλύτεροι από την παραδοσιακή ινσουλίνη για τη διαχείριση του διαβήτη σας. Σίγουρα δεν είναι τόσο οικονομικά αποδοτικές. Μια πρωτοβουλία ενός προγράμματος Medicare Advantage έδειξε ότι η μετάβαση των ασθενών σε λιγότερο δαπανηρές επιλογές δεν επιδεινώνει απαραίτητα τα κλινικά αποτελέσματα. Μέχρι να μειωθούν οι τιμές οι φαρμακευτικές εταιρείες και τα PBM, μπορεί να είναι κάτι που πρέπει να κάνουν περισσότεροι άνθρωποι για να μειώσουν την οικονομική επιβάρυνση της πάθησης.