Πριν από τον Προσιτό Νόμο περί Φροντίδας, οι πισίνες υψηλού κινδύνου λειτουργούσαν στις περισσότερες πολιτείες, παρέχοντας κάλυψη σε άτομα που δεν μπορούσαν να λάβουν ασφάλιση υγείας λόγω του ιατρικού ιστορικού τους. Σύμφωνα με το ACA, οι μεμονωμένοι ασφαλιστές της αγοράς δεν επιτρέπεται πλέον να χρησιμοποιούν ιατρική ασφάλιση, επομένως οι άνθρωποι δεν μπορούν να απορριφθούν λόγω των προϋπάρχοντων συνθηκών τους. Ως αποτέλεσμα, η ανάγκη για ομάδες υψηλού κινδύνου πολύ λιγότερο πιεστική από ό, τι ήταν κάποτε, αν και υπάρχουν πολλές πολιτείες όπου οι ομάδες υψηλού κινδύνου εξακολουθούν να παρέχουν σημαντική συμπληρωματική κάλυψη για ορισμένους δικαιούχους του Medicare.
fertnig / Getty ImagesΠροϋπάρχουσες συνθήκες: Μια ματιά πίσω
Οι περισσότεροι Αμερικανοί λαμβάνουν την ασφάλιση υγείας τους μέσω του εργοδότη τους ή ενός κυβερνητικού προγράμματος όπως το Medicaid, το Medicare και το CHIP.
Αλλά από το 2019, περίπου 12 εκατομμύρια άνθρωποι αγόρασαν τη δική τους ασφάλιση υγείας στην ατομική ασφαλιστική αγορά, συμπεριλαμβανομένων προγραμμάτων που αγοράστηκαν στα χρηματιστήρια ασφάλισης υγείας, καθώς και προγράμματα που αγόρασαν άτομα απευθείας από ασφαλιστικές εταιρείες. Η μεμονωμένη αγορά προσφέρει σχέδια για άτομα που πρέπει να αγοράσουν τη δική τους κάλυψη για διάφορους λόγους. Κάποιοι είναι αυτοαπασχολούμενοι, κάποιοι έχουν συνταξιοδοτηθεί πριν από την επιλεξιμότητα του Medicare, κάποιοι εργάζονται σε μια μικρή επιχείρηση που δεν προσφέρει ασφάλιση υγείας που χρηματοδοτείται από τον εργοδότη.
Πριν από τον Προσιτό Νόμο περί Φροντίδας, τα άτομα που αγόρασαν τη δική τους ασφάλιση υγείας δεν είχαν τις ίδιες προβλέψεις εγγυημένης έκδοσης που απολάμβαναν τα άτομα που έλαβαν την κάλυψή τους από έναν εργοδότη ή από ένα κυβερνητικό πρόγραμμα. Οι κανόνες HIPAA, που εφαρμόστηκαν στη δεκαετία του 1980, εξασφάλισαν ότι ένα άτομο θα μπορούσε να αλλάξει από ένα πρόγραμμα που χρηματοδοτείται από εργοδότη σε άλλο, ανεξάρτητα από το ιατρικό ιστορικό, αλλά οι κανόνες αυτοί δεν επεκτείνονταν στην ατομική αγορά. Όταν οι άνθρωποι αγόρασαν κάλυψη μόνοι τους, οι ασφαλιστές σε όλες τις χώρες εκτός από πέντε πολιτείες θα μπορούσαν να χρησιμοποιήσουν ιατρική ασφάλιση για να καθορίσουν εάν ο αιτών ήταν επιλέξιμος για κάλυψη - και εάν ναι, σε ποια τιμή.
Έτσι, εάν ένας αιτών ήταν υγιής, η απόκτηση ατομικής κάλυψης στην αγορά ήταν μια απλή διαδικασία. Αλλά για τους αιτούντες με σημαντικές προϋπάρχουσες συνθήκες, ήταν πολύ πιο περίπλοκο. Ορισμένες καταστάσεις, όπως η σκλήρυνση κατά πλάκας, οι διηθητικοί καρκίνοι, η αιμορροφιλία, η νόσος του Crohn και ακόμη και η σημαντική παχυσαρκία θα οδηγούσαν πάντοτε στην απόρριψη της αίτησης από κάθε μεμονωμένο ασφαλιστή της αγοράς. Έτσι, άτομα με προϋπάρχουσες καταστάσεις βρέθηκαν συχνά συνδεδεμένοι με μια εργασία προσέφερε ασφάλιση υγείας και ανίκανος να ακολουθήσει επιχειρηματική πορεία ή ακόμη και εργασία σε έναν μικρό εργοδότη που δεν προσέφερε ασφάλιση υγείας.
Πισίνες υψηλού κινδύνου
Τα κράτη δημιούργησαν ομάδες υψηλού κινδύνου, κυρίως τη δεκαετία του 1980 και του 90, ως λύση σε αυτό το πρόβλημα. Ήταν πολύ από το τέλειο, αλλά σίγουρα καλύτερο από το τίποτα. Μέχρι τη στιγμή που συζητήθηκε το ACA, 35 πολιτείες είχαν δημιουργήσει ειδικά προγράμματα για κατοίκους στους οποίους δεν δόθηκε κάλυψη (ή προσέφεραν ένα πρόγραμμα σε υψηλότερη τιμή ή με συγκεκριμένους προϋπάρχοντες αναβάτες εξαίρεσης κατάστασης) από ιδιωτικούς ασφαλιστές λόγω ζητημάτων που σχετίζονται με την υγεία. Αυτές οι ομάδες υψηλού κινδύνου δημιουργήθηκαν για να διασφαλίσουν ότι τα άτομα θα μπορούσαν να εγγραφούν σε πρόγραμμα υγείας ανεξάρτητα από την κατάσταση της υγείας τους.
Αλλά οι λεπτομέρειες διέφεραν σημαντικά από τη μία κατάσταση στην άλλη όσον αφορά την τιμολόγηση και τη διαθεσιμότητα του προγράμματος.
Τα σχέδια υγείας υψηλού κινδύνου ήταν πολύ ακριβά για να λειτουργήσει ένα κράτος. Εξαιτίας αυτού, οι ομάδες υψηλού κινδύνου χρεώνουν γενικά ασφάλιστρα που ήταν πολύ πάνω από το μέσο κόστος μιας συγκρίσιμης πολιτικής που πωλήθηκε στην ιδιωτική ατομική αγορά (γενικά 125% έως 200% του κόστους ενός ιδιωτικού προγράμματος). Το κράτος θα πρέπει επίσης να καλύψει ένα σημαντικό μέρος των δαπανών μέσω κρατικών εσόδων και αξιολογήσεων σε εταιρείες ασφάλισης υγείας που προσέφεραν ιδιωτικά προγράμματα εντός του κράτους.
Συνήθως, οι ομάδες υψηλού κινδύνου προσέφεραν δύο έως οκτώ προγράμματα υγείας μέσω συμβολαίου μεταξύ του κράτους και μιας ή περισσότερων ιδιωτικών ασφαλιστικών εταιρειών υγείας. Έτσι, τα δελτία ταυτότητας μέλους και τα δίκτυα σχεδίων ενδέχεται να είχαν συμπεριλάβει το όνομα μιας γνωστής ιδιωτικής ασφαλιστικής εταιρείας, παρόλο που το πρόγραμμα διευθύνονταν από το κράτος και είχε κανόνες που δεν ήταν οι ίδιοι με την ιδιωτική ασφαλιστική αγορά.
Εκτός από το μηνιαίο ασφάλιστρο, οι ομάδες υψηλού κινδύνου σχεδιάστηκαν επίσης για να περιλαμβάνουν έξοδα εκτός τσέπης, όπως ετήσιες εκπτώσεις, αποπληρωμές και συνασφάλιση. Σε ορισμένες πολιτείες, οι εκπτώσεις και τα έξοδα εκτός τσέπης κάτω από την ομάδα υψηλού κινδύνου ήταν ιδιαίτερα υψηλά.
Πισίνες υψηλού κινδύνου και το ACA
Το ACA εξάλειψε σε μεγάλο βαθμό την ανάγκη για ομάδες υψηλού κινδύνου, απαιτώντας από μεμονωμένους ασφαλιστές υγείας να αποδεχτούν όλους τους αιτούντες (κατά τη διάρκεια ανοικτής εγγραφής ή ειδικής περιόδου εγγραφής), ανεξάρτητα από το ιατρικό ιστορικό.
Το ACA θεσπίστηκε το 2010, αλλά οι διατάξεις που απαιτούν από τους ασφαλιστές να σταματήσουν να χρησιμοποιούν ιατρική ασφάλιση δεν τέθηκαν σε ισχύ έως το 2014. Έτσι, για το ενδιάμεσο, η ACA δημιούργησε τις δικές της ομάδες υψηλού κινδύνου, γνωστές ως το προϋπάρχον πρόγραμμα ασφάλισης κατάστασης ( PCIP), το οποίο επέτρεψε σε άτομα με προϋπάρχουσες συνθήκες να αποκτήσουν κάλυψη πριν από το 2014. Η κάλυψη PCIP έληξε στις αρχές του 2014, όταν η ατομική κάλυψη με εγγυημένη έκδοση ήταν διαθέσιμη μέσω ιδιωτικών προγραμμάτων υγείας σε κάθε πολιτεία.
Η πλειοψηφία των κρατικών ομάδων υψηλού κινδύνου που λειτουργούσαν πριν από την Πράξη Προσιτής Φροντίδας έχουν σταματήσει να λειτουργούν τώρα, καθώς οι κάτοικοι μπορούν να αποκτήσουν κάλυψη βάσει ιδιωτικών σχεδίων. Ωστόσο, ορισμένες ομάδες υψηλού κινδύνου παρέμειναν σε λειτουργία.
Ένας σημαντικός λόγος για αυτό; Τα προγράμματα Medigap (προγράμματα συμπληρώματος Medicare) δεν αποτελούν εγγυημένο ζήτημα στις περισσότερες πολιτείες αφού κλείσει το αρχικό εξάμηνο παράθυρο εγγραφής ενός ατόμου. Έτσι, εάν ένα άτομο εγγραφεί στο Medicare αλλά όχι στο Medigap, και μετά θέλει να αποκτήσει ένα πρόγραμμα Medigap λίγα χρόνια αργότερα, οι ασφαλιστές στις περισσότερες πολιτείες μπορούν να χρησιμοποιήσουν ιατρική ασφάλιση για να καθορίσουν την επιλεξιμότητα και την τιμολόγηση.
Επιπλέον, ο ομοσπονδιακός νόμος δεν απαιτεί από τους ασφαλιστές της Medigap να προσφέρουνόποιοςείδος κάλυψης εγγυημένων ζητημάτων σε δικαιούχους Medicare που είναι κάτω των 65 ετών και δικαιούνται Medicare λόγω αναπηρίας (αυτό αντιπροσωπεύει περίπου το 16% των περισσότερων από 60 εκατομμυρίων ατόμων με Medicare). Τα περισσότερα κράτη έχουν εφαρμόσει κανόνες που απαιτούν ασφαλιστές της Medigap να προσφέρουν τουλάχιστον ορισμένα σχέδια σε εγγυημένη έκδοση σε δικαιούχους Medicare που είναι κάτω των 65 ετών. Ωστόσο, πολλά κράτη βασίζονται στις ομάδες υψηλού κινδύνου πριν από το ACA για να προσφέρουν κάλυψη Medicare Supplement σε άτομα που δεν μπορούν να πληρούν τις προϋποθέσεις για Πρόγραμμα Medigap στην ιδιωτική αγορά, λόγω προϋπαρχουσών συνθηκών. Περιλαμβάνουν την Αλάσκα, την Αϊόβα, τη Νεμπράσκα, το Νέο Μεξικό, τη Βόρεια Ντακότα, τη Νότια Καρολίνα, την Ουάσιγκτον και το Ουαϊόμινγκ. Σε καθεμία από αυτές τις πολιτείες, τουλάχιστον ένας ιδιωτικός ασφαλιστής Medigap επιτρέπει επίσης σε άτομα με ειδικές ανάγκες Medicare να εγγραφούν σε προγράμματα Medigap, αλλά η ομάδα υψηλού κινδύνου του κράτους παρέχει μια επιπλέον επιλογή. Τα μηνιαία ασφάλιστρα για την κάλυψη πισίνας υψηλού κινδύνου για τη συμπλήρωση της κάλυψης Medicare ποικίλλουν σημαντικά μεταξύ των οκτώ πολιτειών.
.jpg)
