Caiaimage / Paul Bradbury / OJO + / Getty Images
Ένα δίκτυο παρόχων υγειονομικής ασφάλισης είναι μια ομάδα παρόχων υγειονομικής περίθαλψης που έχουν συνάψει σύμβαση με έναν φορέα ασφάλισης υγείας (μέσω προγράμματος HMO, EPO, PPO ή POS) για την παροχή φροντίδας με έκπτωση και την αποδοχή της έκπτωσης ως πληρωμή στο ακέραιο.
Caiaimage / Paul Bradbury / OJO + / Getty ImagesΤο δίκτυο ενός σχεδίου υγείας περιλαμβάνει παρόχους υγειονομικής περίθαλψης όπως γιατρούς πρωτοβάθμιας περίθαλψης, ειδικούς γιατρούς, νοσοκομεία, κλινικές επείγουσας φροντίδας, εργαστήρια, εγκαταστάσεις ακτινογραφίας, εταιρείες υγειονομικής περίθαλψης, νοσοκομείο, πάροχοι ιατρικού εξοπλισμού, κέντρα έγχυσης, χειροπράκτες, ποδίατρος και την ίδια μέρα κέντρα χειρουργικής.
Οι εταιρείες ασφάλισης υγείας θέλουν να χρησιμοποιείτε τους παρόχους στο δίκτυό τους για δύο βασικούς λόγους:
- Αυτοί οι πάροχοι πληρούν τα πρότυπα ποιότητας του προγράμματος υγείας.
- Συμφώνησαν να αποδεχτούν ένα προεξοφλητικό επιτόκιο με διαπραγμάτευση για τις υπηρεσίες τους, στο εμπόριο για τον όγκο των ασθενών που θα λάβουν συμμετέχοντας στο δίκτυο του προγράμματος.
Γιατί έχει σημασία το δίκτυο του σχεδίου υγείας σας
Θα πληρώσετε χαμηλότερα copays και νομίσματα όταν λαμβάνετε τη φροντίδα σας από έναν πάροχο εντός δικτύου, σε σύγκριση με όταν λαμβάνετε τη φροντίδα σας από έναν πάροχο εκτός δικτύου και το μέγιστο κόστος εκτός τσέπης θα περιοριστεί σε ένα χαμηλότερο επίπεδο.
Στην πραγματικότητα, τα HMO και τα EPO γενικά δεν θα πληρώνουν καν για οποιαδήποτε φροντίδα λαμβάνετε από έναν πάροχο εκτός δικτύου, εκτός εάν πρόκειται για κατάσταση έκτακτης ανάγκης. Ακόμα και οι λιγότερο περιοριστικοί ΔΤΦ - που πληρώνουν για φροντίδα εκτός δικτύου - συνήθως απαιτούν από εσάς να πληρώσετε 20% ή 30% ασφάλιση για παρόχους εντός δικτύου έναντι 50% ή 60% νομίσματα για παρόχους εκτός δικτύου. Και τείνουν να έχουν υψηλότερα αφαιρέσιμα και μέγιστα όρια όταν βγείτε έξω από το δίκτυο. Σε ορισμένες περιπτώσεις, δεν περιορίζουν καθόλου το κόστος εκτός τσέπης εάν δείτε έναν πάροχο εκτός δικτύου (το ACA απαιτεί μη παππού σχέδια υγείας για να περιορίσει το κόστος εκτός τσέπης για βασικά οφέλη για την υγεία , αλλά μόνο μέσα στο δίκτυο. δεν υπάρχει περιορισμός στο πόσο υψηλό μπορεί να είναι το κόστος εκτός τσέπης αν βρίσκεστε εκτός του δικτύου).
Ένας πάροχος εντός δικτύου θα χρεώσει το πρόγραμμα υγείας σας απευθείας, συλλέγοντας μόνο το copay ή το ποσό που μπορεί να εκπεσθεί από εσάς κατά τη στιγμή της παροχής υπηρεσιών (για τη νομισματική ασφάλιση, το οποίο είναι ένα ποσοστό του συνολικού ποσού - και όχι ένα κατ 'αποκοπή ποσοστό όπως το copay και εκπίπτει— είναι γενικά καλύτερο να ζητήσετε από τον πάροχο να χρεώσει πρώτα την ασφάλιση και, στη συνέχεια, ο λογαριασμός σας θα καθοριστεί βάσει ενός ποσοστού της διαπραγματευτικής τιμής που έχει ο πάροχος με τον πάροχο).
Ωστόσο, ένας πάροχος εκτός δικτύου ενδέχεται να μην υποβάλει αξίωση ασφάλισης για εσάς. Στην πραγματικότητα, πολλοί απαιτούν από εσάς να πληρώσετε ολόκληρο το λογαριασμό και στη συνέχεια να υποβάλετε αξίωση στην ασφαλιστική σας εταιρεία, έτσι ώστε η ασφαλιστική εταιρεία να μπορεί να σας επιστρέψει. Αυτά είναι πολλά χρήματα εκ των προτέρων από εσάς και εάν υπάρχει πρόβλημα με την αξίωση, είστε αυτός που έχασα τα χρήματα.
Ο πάροχος εντός δικτύου δεν επιτρέπεται να σας χρεώνει. Πρέπει να αποδεχτούν το συμβατικό επιτόκιο - το οποίο θα περιλαμβάνει την έκπτωση, το copay ή / και τη νομισματική σας ασφάλιση, καθώς και το τμήμα της αξίωσης, εάν υπάρχει, που πληρώνει ο ασφαλιστής σας - ως πληρωμή εξ ολοκλήρου ή θα παραβιάζουν τη σύμβασή τους με την εταιρεία ασφάλισης υγείας σας.
Αλλά επειδή οι πάροχοι εκτός δικτύου δεν έχουν καμία σύμβαση με την ασφαλιστική σας εταιρεία, αυτοί οι κανόνες δεν ισχύουν γι 'αυτούς. Σε γενικές γραμμές, ένας πάροχος εκτός δικτύου μπορεί να σας χρεώσει ανεξάρτητα από το τιμολόγιο τους, ανεξάρτητα από το τι λέει η εταιρεία ασφάλισης υγείας σας είναι ένα λογικό και συνηθισμένο τέλος για αυτήν την υπηρεσία. Δεδομένου ότι η ασφαλιστική σας εταιρεία θα πληρώσει μόνο ένα ποσοστό της εύλογης και συνήθους αμοιβής (υποθέτοντας ότι το πρόγραμμά σας καλύπτει καθόλου τη φροντίδα εκτός δικτύου - πολλοί δεν το κάνουν), θα είστε έτοιμοι για ολόκληρο το υπόλοιπο του λογαριασμού με πάροχος εκτός δικτύου. Έτσι, ένας πάροχος εντός δικτύου είναι συνήθως η καλύτερη επιλογή.
Αλλαγές δικτύου παρόχων στο πλαίσιο του ACA
Ο Νόμος για την Προσιτή Φροντίδα απαιτεί σχέδια υγείας για την κάλυψη υπηρεσιών έκτακτης ανάγκης εκτός δικτύου με την ίδια κατανομή κόστους που θα χρησιμοποιούσε εάν ο πάροχος ήταν στο δίκτυο. Αυτό σημαίνει την ισχύουσα έκπτωση, τα copays και την ασφάλιση για την επείγουσα περίθαλψη θα είναι το ίδιο όπως θα κάνατε αν λάβατε την περίθαλψη στο δίκτυο.
Αλλά δεν υπάρχει ομοσπονδιακή απαίτηση ότι η αίθουσα έκτακτης ανάγκης εκτός δικτύου δέχεται την πληρωμή σε επίπεδο δικτύου του σχεδίου υγείας σας ως πληρωμή σε πλήρη. Αυτό σημαίνει ότι οι γιατροί του νοσοκομείου και των δωματίων έκτακτης ανάγκης εξακολουθούν να επιτρέπεται να σας εξισορροπούν για το τμήμα της επείγουσας περίθαλψης που λάβατε και δεν πληρώθηκε από την πληρωμή σε επίπεδο δικτύου του σχεδίου υγείας σας (μπορείτε να δείτε πώς θα μπορούσε να συμβεί, όταν το θεωρείτε τα σχέδια υγείας διαπραγματεύονται χαμηλότερα τέλη με τα νοσοκομεία τους εντός δικτύου και ένα νοσοκομείο εκτός δικτύου ενδέχεται να μην θεωρεί ότι τα χαμηλότερα τέλη είναι επαρκή). Αυτό είναι γνωστό ως "χρέωση εξισορρόπησης ισορροπίας", επειδή η επείγουσα φύση της ιατρικής θεραπείας εμπόδισε τον ασθενή να καθορίσει ενεργά εκ των προτέρων εάν όλοι οι συμμετέχοντες στη φροντίδα τους ήταν εντός δικτύου.
Πολλές πολιτείες παρενέβησαν με νόμους και κανονισμούς για την αντιμετώπιση της χρέωσης του ισοζυγίου έκπληξης, επιλέγοντας διάφορες διατάξεις που κρατούν τον ασθενή ακίνδυνο σε καταστάσεις όπως αυτή. Αυτοί οι κανόνες που βασίζονται στην πολιτεία έχουν σχεδιαστεί για να διασφαλίζουν ότι οι ασθενείς πρέπει να πληρώνουν τα κανονικά ποσά καταμερισμού του κόστους εντός δικτύου σε καταστάσεις έκτακτης ανάγκης, ακόμη και αν η περίθαλψή τους παρέχεται εκτός του δικτύου. Οι κανόνες υιοθετούν διαφορετικές προσεγγίσεις για τον τρόπο καθορισμού των ποσών πληρωμής, αλλά επιλύθηκε μεταξύ του ασφαλιστή και των ιατρικών παρόχων, χωρίς ο ασθενής να πιάσει στη μέση.
Ωστόσο, οι ομοσπονδιακές προσπάθειες για τη δημιουργία παρόμοιας προστασίας των καταναλωτών σε εθνικό επίπεδο δεν έχουν μέχρι στιγμής επιτύχει. Έτσι, οι άνθρωποι που ζουν σε πολιτείες που δεν έχουν αντιμετωπίσει αυτό το ζήτημα εξακολουθούν να διατρέχουν τον κίνδυνο για χρέωση ισορροπίας εάν λάβουν περίθαλψη έκτακτης ανάγκης εκτός του δικτύου παρόχων του προγράμματος υγείας τους.
Στην ατομική αγορά (ασφάλιση υγείας που αγοράζετε για τον εαυτό σας, αντί να λαμβάνετε από έναν εργοδότη ή από ένα κυβερνητικό πρόγραμμα όπως το Medicare ή το Medicaid), τα δίκτυα παρόχων έχουν μειωθεί τα τελευταία χρόνια. Υπάρχουν διάφοροι λόγοι για αυτό, όπως:
- Οι φορείς ασφάλισης υγείας έχουν επικεντρωθεί στην αναζήτηση παρόχων που προσφέρουν την καλύτερη αξία.
- Τα μικρότερα δίκτυα παρέχουν στους μεταφορείς περισσότερη διαπραγματευτική ισχύ όσον αφορά την τιμολόγηση.
- Τα σχέδια PPO ευρείας δικτύωσης τείνουν να προσελκύουν ασθενέστερους ασθενείς και το προκύπτον κόστος αξιώσεων είναι υψηλότερο.
- Τα HMO με απαιτήσεις φύλακα βοηθούν τους ασφαλιστές να μειώσουν το κόστος, σε αντίθεση με τα PPO όπου οι ασθενείς μπορούν να επιλέξουν να πάνε απευθείας σε ειδικό υψηλότερου κόστους.
Οι ασφαλιστικοί φορείς στην μεμονωμένη αγορά δεν μπορούν πλέον να χρησιμοποιούν ιατρική ασφάλιση για να αρνηθούν την κάλυψη σε άτομα με προϋπάρχουσες καταστάσεις. Και η κάλυψη που πρέπει να παρέχουν είναι αρκετά ομοιόμορφη και εκτεταμένη, χάρη στις βασικές απαιτήσεις για τα οφέλη για την υγεία της ACA. Οι μεταφορείς είναι επίσης περιορισμένοι όσον αφορά το ποσοστό των ασφαλίστρων που μπορούν να δαπανήσουν για διοικητικά έξοδα, χάρη στις απαιτήσεις του ιατρικού δείκτη απώλειας.
Όλα αυτά τους άφησαν λιγότερες επιλογές για να ανταγωνιστούν την τιμή. Ένας τρόπος που εξακολουθούν να έχουν είναι η μετάβαση από τα πιο ακριβά σχέδια ευρυζωνικών δικτύων για να περιορίσουν τα HMO και τα EPO δικτύου. Αυτή ήταν μια τάση σε πολλές πολιτείες τα τελευταία χρόνια, και ορισμένα κράτη δεν έχουν πλέον σημαντικούς αερομεταφορείς που προσφέρουν σχέδια ΔΤΦ στην ατομική αγορά. Για τους υγιείς εγγεγραμμένους, αυτό δεν είναι γενικά πρόβλημα, καθώς δεν τείνουν να έχουν μια εκτενή λίστα υπαρχόντων παρόχων που θέλουν να συνεχίσουν να χρησιμοποιούν. Ωστόσο, οι ΔΤΦ ευρείας δικτύωσης τείνουν να προσελκύουν τους άρρωστους εγγεγραμμένους - παρά τα υψηλότερα ασφάλιστρα - επειδή επιτρέπουν την πρόσβαση σε ένα ευρύτερο φάσμα ειδικών και ιατρικών εγκαταστάσεων. Δεδομένου ότι τα σχέδια υγείας δεν μπορούν πλέον να κάνουν διακρίσεις εναντίον ασθενών εγγραφών αρνούμενοι την κάλυψη, πολλοί αερομεταφορείς επέλεξαν να περιορίσουν τα δίκτυά τους αντ 'αυτού.
Σε ορισμένες πολιτείες, διατίθενται κλιμακωτά δίκτυα, με χαμηλότερο επιμερισμό του κόστους για ασθενείς που χρησιμοποιούν παρόχους στην προτιμώμενη βαθμίδα του μεταφορέα.
Όλα αυτά σημαίνει ότι είναι πιο σημαντικό από ποτέ να ελέγξετε τις λεπτομέρειες του δικτύου του προγράμματος υγείας σας, κατά προτίμηση προτού χρειαστεί να χρησιμοποιήσετε την κάλυψή σας. Βεβαιωθείτε ότι καταλαβαίνετε αν το σχέδιό σας θα καλύψει τη φροντίδα εκτός δικτύου (πολλοί δεν το κάνουν) και αν το κάνουν, πόσο θα σας κοστίσει. Αυτό συνεπάγεται συνομιλία με τον ιατρό καθώς και με τον ασφαλιστή σας, καθώς ο ασφαλιστής σας θα μπορούσε να παράσχει μόνο τα εύλογα και συνηθισμένα ποσά τους και το μέρος αυτού θα πληρώσει σύμφωνα με τους όρους του προγράμματός σας, αλλά η χρέωση υπολοίπου θα μπορούσε να ωθήσει το της τσέπης κοστίζει υψηλότερα. Βεβαιωθείτε ότι γνωρίζετε εάν το σχέδιό σας απαιτεί να ζητήσετε παραπομπή από τον γιατρό της πρωτοβάθμιας περίθαλψης πριν δείτε έναν ειδικό και για ποιες υπηρεσίες απαιτείται η προέγκριση. Όσο περισσότερα γνωρίζετε για το δίκτυο του σχεδίου σας, τόσο λιγότερο αγχωτικό θα είναι όταν θα χρειαστεί τελικά να χρησιμοποιήσετε την κάλυψή σας για μια σημαντική ιατρική αξίωση.
-is-used.jpg)
.jpg)
