Ασφάλιση υγείας EPO - Τι είναι και πώς λειτουργεί

Έχετε σκεφτεί να εγγραφείτε σε πρόγραμμα υγείας EPO; Εάν ναι, τότε είναι σημαντικό να κατανοήσετε ακριβώς τι είναι αυτά τα σχέδια και πώς λειτουργούν, για να βεβαιωθείτε ότι το σχέδιο θα ικανοποιήσει τις ανάγκες σας.

Τι γίνεται αν έχετε ήδη ασφάλιση υγείας EPO; Η κατανόηση του τρόπου λειτουργίας του EPO σας θα σας βοηθήσει να χρησιμοποιήσετε αποτελεσματικά το πρόγραμμα υγείας σας και να αποφύγετε ακριβά λάθη.

Τι είναι το EPO (Exclusive Provider Organisation);

Ένας τύπος ασφάλισης υγείας διαχειριζόμενης περίθαλψης, σημαίνει EPOαποκλειστικός οργανισμός παροχής. Η ασφάλιση υγείας EPO πήρε αυτό το όνομα επειδή πρέπει να λάβετε την υγειονομική περίθαλψή σαςαποκλειστικάαπό την υγειονομική περίθαλψηπάροχοιτα συμβόλαια EPO με, ή το EPO δεν θα πληρώσει για τη φροντίδα. Όπως συμβαίνει με άλλα προγράμματα υγείας που απαιτούν να παραμείνετε εντός των δικτύων παρόχων τους, οι EPO θα πληρώσουν για φροντίδα εκτός δικτύου σε καταστάσεις έκτακτης ανάγκης.

Όπως τα ξαδέλφια τους, τα PPO και τα HMO, τα προγράμματα υγείας του EPO έχουν κανόνες περιορισμού του κόστους σχετικά με τον τρόπο με τον οποίο λαμβάνετε την υγειονομική περίθαλψη. Εάν δεν ακολουθείτε τους κανόνες του EPO σας όταν λαμβάνετε υπηρεσίες υγειονομικής περίθαλψης, δεν θα πληρώσει για τη φροντίδα.

Οι κανόνες του προγράμματος υγείας EPO επικεντρώνονται σε δύο βασικές τεχνικές περιορισμού κόστους:

1. Για να καλυφθούν οι υπηρεσίες, πρέπει να λάβετε ιατρικές υπηρεσίες από γιατρούς και νοσοκομεία με τα οποία η EPO διαπραγματεύτηκε εκπτώσεις, αν και υπάρχει εξαίρεση για επείγουσα περίθαλψη.
2. Οι υπηρεσίες υγειονομικής περίθαλψης περιορίζονται σε πράγματα που είναι ιατρικά απαραίτητα ή που κάνουν το κόστος της υγειονομικής περίθαλψής σας μακροπρόθεσμα χαμηλότερο, όπως η προληπτική φροντίδα.

Πώς λειτουργεί η ασφάλιση υγείας EPO;

Τι πρέπει να γνωρίζετε σχετικά με τη χρήση της ασφάλισης υγείας EPO σας; Φροντίστε να διαβάσετε προσεκτικά το ασφαλιστήριο συμβόλαιο υγείας σας. Η παραμονή στο δίκτυο και η λήψη προ-εξουσιοδοτήσεων όταν χρειάζεται θα μπορούσε να σας εξοικονομήσει πολλά χρήματα. Ας δούμε τις πιο σημαντικές έννοιες που πρέπει να κατανοήσουμε.

Πρέπει να χρησιμοποιήσετε παρόχους εντός δικτύου

Κάθε EPO έχει έναν κατάλογο παρόχων υγειονομικής περίθαλψης που ονομάζεται δίκτυο παρόχων. Αυτό το δίκτυο προσφέρει κάθε φανταστικό τύπο υπηρεσιών υγειονομικής περίθαλψης, συμπεριλαμβανομένων γιατρών, ειδικών, φαρμακείων, νοσοκομείων, εργαστηρίων, εγκαταστάσεων ακτινογραφίας, λογοθεραπευτών, οξυγόνου στο σπίτι και πολλά άλλα.

Σε ένα πρόγραμμα υγείας EPO, μπορείτε να λάβετε μόνο υπηρεσίες υγειονομικής περίθαλψης από παρόχους εντός δικτύου. Εάν φροντίσετε εκτός δικτύου, το ΕΓΔΕ δεν θα το πληρώσει. θα κολλήσετε να πληρώσετε ολόκληρο τον λογαριασμό. Η τυχαία εξεύρεση φροντίδας εκτός δικτύου μπορεί να είναι ένα πολύ ακριβό λάθος όταν έχετε EPO.

Είναι τελικά δική σας ευθύνη να γνωρίζετε ποιοι πάροχοι βρίσκονται στο δίκτυο με το ΕΓΔΕ σας. Για παράδειγμα, δεν μπορείτε να υποθέσετε ότι μόνο και μόνο επειδή ένα εργαστήριο βρίσκεται κάτω από την αίθουσα από το γραφείο του γιατρού σας, είναι εντός δικτύου με το EPO σας. Πρέπει να ελέγξετε. Ομοίως, μην υποθέσετε ότι η εγκατάσταση απεικόνισης που έκανε η μαστογραφία σας πέρυσι εξακολουθεί να βρίσκεται σε δίκτυο με το EPO σας φέτος. Αλλαγή δικτύων παρόχων. Εάν κάνετε αυτήν την υπόθεση και κάνετε λάθος, θα πρέπει να πληρώσετε μόνοι σας ολόκληρο το λογαριασμό μαστογραφίας.

Υπάρχουν τρεις εξαιρέσεις από την απαίτηση εντός δικτύου:

1. Εάν το EPO δεν διαθέτει πάροχο εντός δικτύου για την ειδική υπηρεσία που χρειάζεστε. Εάν αυτό συμβεί σε εσάς, ρυθμίστε εκ νέου την εξειδικευμένη φροντίδα εκτός δικτύου με το EPO. Κρατήστε το EPO σας σε βρόχο.
2. Εάν βρίσκεστε στη μέση μιας σύνθετης πορείας εξειδικευμένης θεραπείας όταν γίνετε μέλος της EPO και ο ειδικός σας δεν συμμετέχει στην EPO. Το ΕΓΔΕ σας θα αποφασίσει εάν μπορείτε ή όχι να ολοκληρώσετε την πορεία της θεραπείας με τον τρέχοντα γιατρό σας κατά περίπτωση.
3. Για πραγματικές καταστάσεις έκτακτης ανάγκης. Εάν έχετε εγκεφαλικό επεισόδιο, καρδιακή προσβολή ή άλλη πραγματική κατάσταση έκτακτης ανάγκης, θα πρέπει να μεταβείτε στην πλησιέστερη αίθουσα έκτακτης ανάγκης, ανεξάρτητα από το εάν βρίσκεται εντός δικτύου με το EPO σας. Σύμφωνα με τους όρους του νόμου περί προσιτής φροντίδας, απαιτούνται σχέδια υγείας για την κάλυψη του κόστους της περίθαλψης έκτακτης ανάγκης που λαμβάνεται στην πλησιέστερη εγκατάσταση εκτός δικτύου σαν να ήταν φροντίδα εντός δικτύου. Εάν πρέπει να εισαχθείτε στο νοσοκομείο από το ΚΕ, ωστόσο, το ΕΓΔΕ σας μπορεί να ζητήσει από το ER εκτός δικτύου να σας μεταφέρει σε νοσοκομείο εντός δικτύου για εισαγωγή. Και είναι σημαντικό να καταλάβετε ότι ακόμη και αν το πρόγραμμα υγείας σας καλύπτει την επείγουσα περίθαλψη εκτός δικτύου σαν να ήταν εντός δικτύου, εξακολουθούν να πληρώνουν μόνο το ποσό που θεωρούν λογικό και συνηθισμένο. Όμως, η αίθουσα έκτακτης ανάγκης εκτός δικτύου και οι γιατροί δεν έχουν συμβόλαιο με τον ασφαλιστή σας, πράγμα που σημαίνει ότι δεν απαιτείται να αποδεχθούν την πληρωμή του ασφαλιστή ως πληρωμή εξ ολοκλήρου. Μπορούν ακόμα να στείλουν ένα λογαριασμό υπολοίπου, εκτός εάν το απαγορεύουν οι κρατικοί κανόνες. Περισσότερες από τις μισές πολιτείες των ΗΠΑ έχουν θεσπίσει κανόνες για την προστασία των ασθενών από την εξισορρόπηση της τιμολόγησης σε καταστάσεις έκτακτης ανάγκης, αλλά είναι επίσης σημαντικό να κατανοήσουμε ότι οι νόμοι περί κρατικής ασφάλισης υγείας δεν ισχύουν για αυτο-ασφαλισμένα προγράμματα υγείας, τα οποία καλύπτουν την πλειονότητα των ατόμων που έχουν ασφάλιση υγείας που χρηματοδοτείται από τον εργοδότη.

Πιθανότατα δεν χρειάζεται να έχετε γιατρό πρωτοβάθμιας φροντίδας

Το πρόγραμμα υγείας EPO σας γενικά δεν θα απαιτεί να έχετε ιατρό πρωτοβάθμιας περίθαλψης (PCP), αν και η λήψη PCP εξακολουθεί να είναι καλή ιδέα.

Όμως, οι «κανόνες» για την πρωτοβάθμια περίθαλψη (και παραπομπές, όπως συζητείται παρακάτω) στο πλαίσιο των προγραμμάτων EPO, HMO, PPO και POS έχουν εξελιχθεί λίγο με την πάροδο του χρόνου και τείνουν να είναι κάπως ρευστοί. Ακολουθεί ένα παράδειγμα προγράμματος EPO, που προσφέρεται στο Κολοράντο από την Cigna, το οποίο απαιτεί από τα μέλη να έχουν PCP.

Ο μόνος πραγματικός "κανόνας" είναι ότι πρέπει να δώσετε ιδιαίτερη προσοχή στις συγκεκριμένες λεπτομέρειες για το δικό σας σχέδιο. Είναι αλήθεια ότι τα περισσότερα EPO δεν απαιτούν να έχετε PCP. Αλλά μην υποθέτετε ότι δεν σας ανήκει!

Πιθανότατα δεν χρειάζεται να έχετε παραπομπή για να δείτε έναν ειδικό

Οι περισσότερες EPO δεν θα απαιτήσουν να ζητήσετε παραπομπή από γιατρό πρωτοβάθμιας περίθαλψης προτού δείτε έναν ειδικό. Αυτό καθιστά ευκολότερο να δείτε έναν ειδικό αφού λαμβάνετε την απόφαση μόνοι σας, αλλά πρέπει να είστε πολύ προσεκτικοί ότι βλέπετε μόνο ειδικούς που βρίσκονται στο δίκτυο με το EPO σας. Ένα πλεονέκτημα της ύπαρξης PCP είναι ότι είναι συχνά εξοικειωμένοι με τους ειδικούς στην κοινότητά σας και οι περισσότεροι ειδικοί έχουν ειδικά ενδιαφέροντα για την ειδικότητά τους, για παράδειγμα, ορισμένοι γενικοί ογκολόγοι μπορεί να έχουν ειδικό ενδιαφέρον για τον καρκίνο του μαστού, ενώ κάποιος άλλος μπορεί να έχει ειδικό ενδιαφέρον στον καρκίνο του πνεύμονα.

Και όπως ακριβώς και ο «κανόνας» σχετικά με τις EPO που δεν απαιτούν την κατοχή PCP, οι παραπομπές μπορούν επίσης να είναι μια γκρίζα περιοχή. Το Cigna EPO στο Κολοράντο που απαιτεί PCP απαιτεί επίσης παραπομπές για να δείτε έναν ειδικό. Και πάλι, το πιο σημαντικό πράγμα είναι ότι είστε εξοικειωμένοι με τους κανόνες που ισχύουν για το συγκεκριμένο σχέδιό σας ή για οποιοδήποτε σχέδιο που εξετάζετε ως εναλλακτική λύση. Μην υποθέτετε τίποτα βασισμένο απλώς στο αν το πρόγραμμα είναι EPO, PPO, POS ή HMO!

Θα σας ζητηθεί να λάβετε προέγκριση για ακριβές υπηρεσίες

Το ΕΓΔΕ σας θα απαιτήσει πιθανώς να λάβετε άδεια για ορισμένες υπηρεσίες, ειδικά εκείνες που είναι πιο δαπανηρές. Εάν μια συγκεκριμένη υπηρεσία απαιτεί προέγκριση (προηγούμενη εξουσιοδότηση) και δεν τη λάβετε, το ΕΓΔΕ σας μπορεί να αρνηθεί την πληρωμή. Οι υπηρεσίες που απαιτούν εξουσιοδότηση είναι εκλεκτικές και όχι υπηρεσίες έκτακτης ανάγκης, οπότε μια μικρή χρονική καθυστέρηση δεν θα είναι απειλητική για τη ζωή.

Η προέγκριση βοηθά το EPO σας να μειώσει το κόστος, διασφαλίζοντας ότι χρειάζεστε πραγματικά τις υπηρεσίες που λαμβάνετε. Σε σχέδια όπως HMO που απαιτούν να έχετε ιατρό πρωτοβάθμιας περίθαλψης, ο υπολογιστής σας είναι υπεύθυνος για να βεβαιωθείτε ότι χρειάζεστε πραγματικά τις υπηρεσίες που λαμβάνετε. Δεδομένου ότι το EPO σας πιθανότατα δεν απαιτεί να έχετε PCP, χρησιμοποιεί την προέγκριση ως μηχανισμό για την επίτευξη του ίδιου στόχου: το EPO πληρώνει μόνο για πράγματα που είναι πραγματικά ιατρικά απαραίτητα.

Τα προγράμματα EPO διαφέρουν ως προς τους τύπους υπηρεσιών που πρέπει να προεγκριθούν. Τα περισσότερα απαιτούν προέγκριση για πράγματα όπως μαγνητική τομογραφία και αξονική τομογραφία, ακριβά συνταγογραφούμενα φάρμακα, χειρουργικές επεμβάσεις, νοσηλεία και ιατρικό εξοπλισμό όπως οικιακό οξυγόνο. Η περίληψη των πλεονεκτημάτων και της κάλυψης του EPO θα πρέπει να σας λέει περισσότερα σχετικά με την απαίτηση προέγκρισης, αλλά θα πρέπει να περιμένετε ότι οποιαδήποτε ακριβή υπηρεσία θα πρέπει να προεγκριθεί.

Παρόλο που ο γιατρός σας μπορεί να προσφερθεί εθελοντικά για εσάς, είναι τελικά δική σας ευθύνη να βεβαιωθείτε ότι έχετε λάβει μια υπηρεσία προεγκριμένη πριν λάβετε την υγειονομική περίθαλψη. Εάν δεν το κάνετε, το ΕΓΔΕ σας έχει το δικαίωμα να αρνηθεί να πληρώσει για τη φροντίδα, ακόμα κι αν η περίθαλψη ήταν ιατρικά απαραίτητη και το πήρατε από έναν πάροχο εντός δικτύου.

Η προέγκριση απαιτεί χρόνο. Περιστασιακά, θα έχετε την εξουσιοδότηση ακόμη και πριν φύγετε από το γραφείο του γιατρού. Συνήθως, χρειάζονται μερικές μέρες. Σε κακές περιπτώσεις ή εάν υπάρχει πρόβλημα με την εξουσιοδότηση, μπορεί να χρειαστούν ακόμη και εβδομάδες. Ρίξτε μια ματιά στις συμβουλές μας σχετικά με τον τρόπο έγκρισης προηγούμενου αιτήματος εξουσιοδότησης.

Δεν χρειάζεται να υποβάλετε αξιώσεις

Δεν χρειάζεται να ενοχλείτε λογαριασμούς και έντυπα αξιώσεων όταν έχετε ασφάλιση υγείας EPO, καθώς όλη η φροντίδα σας παρέχεται στο δίκτυο. Ο πάροχος υγειονομικής περίθαλψης εντός του δικτύου χρεώνει το πρόγραμμα υγείας EPO σας απευθείας για τη φροντίδα που λαμβάνετε. Θα είστε μόνο υπεύθυνοι για την πληρωμή της έκπτωσης, της αποπληρωμής και της ασφάλισής σας.

Οι απαιτήσεις καταμερισμού κόστους σε ένα ΕΓΔΕ είναι γενικά χαμηλότερες από ό, τι θα ήταν σε ΔΤΦ

Η κατανομή κόστους είναι μια πρακτική στην οποία τόσο εσείς όσο και η ασφαλιστική σας εταιρεία πληρώνετε για ένα μέρος των υπηρεσιών. Το μερίδιό σας στην κατανομή κόστους μπορεί να περιλαμβάνει εκπτώσεις, αποπληρωμές ή / και νομίσματα.

Δεν υπάρχουν σκληροί και γρήγοροι κανόνες όσον αφορά την κατανομή κόστους στα διάφορα είδη σχεδίων υγείας. Ορισμένα EPO έχουν υψηλό επιμερισμό κόστους, ενώ άλλα έχουν χαμηλό κόστος. Ωστόσο, γενικά, τα EPO τείνουν να έχουν χαμηλότερο επιμερισμό κόστους από τα PPO. Μπορείτε να το θεωρήσετε ως αντιστάθμιση για το γεγονός ότι το ΕΓΔΕ σας περιορίζει στη χρήση ιατρικών παρόχων εντός δικτύου, ενώ οι ΔΤΦ θα καλύψουν ένα μέρος του κόστους σας, ακόμη και αν δείτε παρόχους εκτός δικτύου. Λόγω του γενικά χαμηλότερου επιμερισμού του κόστους και των χαμηλών ασφαλίστρων, ένα EPO είναι συχνά μια από τις πιο οικονομικές επιλογές ασφάλισης υγείας.

Κατώτατη γραμμή για την ασφάλιση υγείας EPO

Τα EPO έχουν κάποια κοινά χαρακτηριστικά με τα HMO και κάποια κοινά χαρακτηριστικά με τα PPO. Ως εκ τούτου, μπορείτε να θεωρήσετε ένα EPO ως διασταύρωση μεταξύ ενός HMO και ενός PPO: Όπως ένα HMO, πρέπει να παραμείνετε μέσα στο δίκτυο του σχεδίου. Όμως, όπως ένας ΔΤΦ, συνήθως δεν απαιτείται να ζητήσετε παραπομπή από τον γιατρό σας για να δείτε έναν ειδικό.

Πολλοί άνθρωποι αρέσουν στην ευκολία να προγραμματίσουν ραντεβού με έναν ειδικό χωρίς να συμβουλευτούν έναν γιατρό πρωτοβάθμιας περίθαλψης. Ταυτόχρονα, αυτό μπορεί μερικές φορές να είναι μια πρόκληση στο ότι περιορίζεστε σε ορισμένους ειδικούς στο δίκτυό σας. Η κατοχή ενός EPO απαιτεί επίσης να συμμετέχετε ενεργά στον σχεδιασμό δαπανηρών υπηρεσιών ή διαδικασιών και σας αφήνει πρωτίστως υπεύθυνο για την ολοκλήρωση τυχόν απαιτούμενων προηγούμενων εγκρίσεων. Συνολικά, ο συνδυασμός των χαμηλών ασφαλίστρων και του χαμηλού επιμερισμού του κόστους καθιστά τα EPO μια καλή επιλογή για πολλά άτομα. Εάν το θεωρείτε εντυπωσιακό καθώς συγκρίνετε διαφορετικά σχέδια, ρίξτε μια ματιά στη σύγκριση των HMO, PPOs, EPO. και σχέδια POS.