Όλοι συμφωνούν ότι απαιτείται μεταρρύθμιση της υγειονομικής περίθαλψης σε κάποια μορφή, αλλά πώς να το κάνουμε παραμένει ένα κομματικό ζήτημα. Οι δημοκράτες στοχεύουν παραδοσιακά να επεκτείνουν το Medicaid ενώ οι Ρεπουμπλικάνοι προσπάθησαν να περιορίσουν τις ομοσπονδιακές δαπάνες για το πρόγραμμα. Ποια προσέγγιση θα κερδίσει στο τέλος;
Μπαρμπάσα / iStockphotoΠώς πληρώνει η ομοσπονδιακή κυβέρνηση για τη Medicaid
Το Medicaid είναι ένα πρόγραμμα που διαχειρίζονται τόσο οι ομοσπονδιακές όσο και οι πολιτειακές κυβερνήσεις. Παρέχει φροντίδα για τους φτωχούς και τα άτομα με ειδικές ανάγκες. Η ομοσπονδιακή κυβέρνηση θέτει τα πρότυπα για το ποιος και τι πρέπει να καλυφθεί, και κάθε πολιτεία αποφασίζει εάν θα προσθέσει ή όχι πρόσθετες υπηρεσίες στο πρόγραμμά της. Δεν μπορούν να προσφέρουν λιγότερα. Όσον αφορά τη χρηματοδότηση, οι ομοσπονδιακές και πολιτειακές κυβερνήσεις συνεισφέρουν από κοινού στα αντίστοιχα προγράμματα Medicaid.
Για να κατανοήσουμε τις πιθανές αλλαγές που έρχονται στο δρόμο μας, πρέπει να καταλάβουμε πώς λειτουργεί η Medicaid που χρηματοδοτείται από την ομοσπονδιακή κυβέρνηση.
Όλα τα κράτη λαμβάνουν ομοσπονδιακή χρηματοδότηση μέσω τριών πηγών:
- Δυσανάλογες πληρωμές για το Νοσοκομείο Μεριδίων (DSH): Με τις αποζημιώσεις για το Medicaid φημισμένα χαμηλό, τα νοσοκομεία που φροντίζουν έναν δυσανάλογα μεγάλο αριθμό ατόμων στο Medicare ή για τους ανασφάλιστους θα μπορούσαν να αγωνιστούν οικονομικά. Οι πληρωμές DSH καταβάλλονται στις πολιτείες για διανομή σε νοσοκομεία που έχουν ανάγκη.
- Ομοσπονδιακά ποσοστά ιατρικής βοήθειας (FMAP): Η ομοσπονδιακή κυβέρνηση αντιστοιχεί στις κρατικές δαπάνες για το δολάριο Medicaid για το δολάριο και προσφέρει υψηλότερα ποσοστά σε πολιτείες που έχουν χαμηλότερο κατά κεφαλήν εισόδημα.
- Βελτιωμένα ποσοστά ιατρικής βοήθειας (eFMAP): Η ομοσπονδιακή κυβέρνηση πληρώνει υψηλότερα ποσοστά FMAP για ορισμένες υπηρεσίες, συμπεριλαμβανομένων ενδεικτικά της θεραπείας καρκίνου του μαστού και του τραχήλου της μήτρας, του οικογενειακού προγραμματισμού, των υπηρεσιών υγείας στο σπίτι και του προληπτικού ελέγχου για ενήλικες.
Medicaid Expansion και ο προσιτός νόμος περί φροντίδας
Ο Νόμος για την Προσιτή Φροντίδα (ACA), γνωστός και ως Obamacare, αύξησε την πρόσβαση στην υγειονομική περίθαλψη για εκατομμύρια Αμερικανούς, συμπεριλαμβανομένων πολλών που βασίζονται στη Medicaid. Από τον Φεβρουάριο του 2021, 39 πολιτείες και η Περιφέρεια της Κολούμπια έχουν επεκτείνει τα προγράμματα Medicaid βάσει του νόμου.
Ο Πρόεδρος Trump προσπάθησε να αντικαταστήσει το ACA με το American Health Care Act (ACHA) / Better Care Reconciliation Act, γνωστό και ως Trumpcare, αλλά απέτυχε να περάσει το 2017. Τότε ήταν που το GOP άλλαξε την εστίασή του από την αντικατάσταση του ACA σε κατάργησή του.
Τον Φεβρουάριο του 2018, 18 στρατηγοί κρατικών εισαγγελέων με επικεφαλής το Τέξας υπέβαλαν αγωγή για να καταργήσουν το ACA, ισχυριζόμενοι ότι είναι αντισυνταγματικό με βάση το γεγονός ότι η ατομική εντολή, ένας φόρος για όσους δεν είχαν εγγραφεί για υγειονομική περίθαλψη, καταργήθηκε από το GOP το 2017. Ένας δικαστής του περιφερειακού δικαστηρίου στο Τέξας αποφάσισε υπέρ των ενάγοντων τον Δεκέμβριο του 2018, αλλά η απόφαση αναβλήθηκε έως ότου μπορούσε να αναθεωρηθεί από ένα ανώτερο δικαστήριο. Ένα πέμπτο περιφερειακό δικαστήριο συμφώνησε τον Δεκέμβριο του 2019 ότι η ατομική εντολή ήταν αντισυνταγματική, αλλά δεν ανέφερε ποια, εάν υπάρχουν, τμήματα της ΣΔΣ θα μπορούσαν να συνεχιστούν. Από τότε η υπόθεση έχει παραπεμφθεί στο Ανώτατο Δικαστήριο.
Το Υπουργείο Δικαιοσύνης έγινε ενάγων εκείνη την εποχή. Υπό τον Πρόεδρο Μπάιντεν, το DOJ αποσύρθηκε από τότε ως ενάγων και τώρα υποστηρίζει την ACA.
Το Ανώτατο Δικαστήριο άκουσε τα πρώτα επιχειρήματα γιαΚαλιφόρνια εναντίον Τέξαςτον Νοέμβριο του 2020. Αναμένεται απόφαση την άνοιξη ή το καλοκαίρι του 2021.
Δεν είναι σαφές τι είδους υγειονομική περίθαλψη θα αντικαταστήσει το ACA εάν πέσει. Ας ελπίσουμε ότι αυτό το σχέδιο θα περιλάμβανε ένα ενδεχόμενο για το Medicaid.
Ομοσπονδιακή χρηματοδότηση για επέκταση Medicaid
Η επέκταση Medicare στο πλαίσιο του ACA τέθηκε σε ισχύ το 2014. Ο νόμος άλλαξε τα όρια εισοδήματος που θα μπορούσαν να πληρούν τα κριτήρια για τα άτομα για Medicaid και επέτρεπαν στα άτομα χωρίς παιδιά να είναι επιλέξιμα εάν πληρούσαν αυτά τα όρια εισοδήματος. Απαιτούσε επίσης καταστάσεις επέκτασης για την κάλυψη θεραπειών κατάχρησης ουσιών.
Το ομοσπονδιακό επίπεδο φτώχειας (FPL), που ορίζεται κάθε χρόνο, εξαρτάται από το αν είστε άτομο ή οικογένεια, και επίσης από το μέγεθος της οικογένειάς σας. Τα κράτη καθορίζουν την επιλεξιμότητα Medicaid βάσει των ποσοστών του FPL. Το Obamacare αυξάνει τα κριτήρια καταλληλότητας εισοδήματος για το Medicaid στο 133% του FPL για κράτη που επέλεξαν να συμμετάσχουν, ενώ δηλώνει ότι η αναβαλλόμενη επέκταση Medicaid θα μπορούσε να διατηρήσει τα κριτήρια επιλεξιμότητας στο προηγούμενο ποσοστό, το 44% του FPL. Οι μη συμμετέχουσες πολιτείες θα μπορούσαν να συνεχίσουν να αποκλείουν παιδιά χωρίς παιδιά από την κάλυψη.
Φυσικά, αυτό επηρέασε την ομοσπονδιακή χρηματοδότηση για το πρόγραμμα. Τα κράτη με επέκταση Medicaid έλαβαν επιπλέον ομοσπονδιακά δολάρια για να τους βοηθήσουν, έως και το 100% του κόστους επέκτασης έως το 2016 και στη συνέχεια το 90% αυτών των δαπανών έως το 2022.
Προτεινόμενες αλλαγές χρηματοδότησης για το Medicaid
Η Trumpcare περιελάμβανε πολλές προβλέψεις που μείωσαν τη χρηματοδότηση για το Medicaid. Τα σχέδια που προτιμούσαν οι Ρεπουμπλικάνοι ήταν κατά πολύ χαμηλότερες από την επέκταση Medicaid.
Σύμφωνα με τα πιο πρόσφατα στατιστικά στοιχεία, οι δαπάνες Medicaid υπερέβησαν τα 597 δισεκατομμύρια δολάρια το 2018, αύξηση από 571 δισεκατομμύρια δολάρια το 2017. Με αυτόν τον αριθμό σε άνοδο, οι Ρεπουμπλικάνοι αναζητούν έναν τρόπο μείωσης αυτών των δαπανών. Οι δύο κύριες προτάσεις για τη μεταρρύθμιση του Medicaid είναι η μετάβαση σε κατά κεφαλή όρια ή κατάσχεση επιδοτήσεων. Περιλήφθηκαν ως μέρος του προτεινόμενου προϋπολογισμού για το οικονομικό έτος 2020. Αν και ο προϋπολογισμός δεν πέρασε, είναι σημαντικό να κατανοήσουμε πώς θα λειτουργούσε η πρόταση.
Τα κατά κεφαλή όρια είναι ένα σταθερό χρηματικό ποσό που θα καταβάλλεται σε ένα κράτος κάθε χρόνο. Η τιμή βασίζεται στον αριθμό των ατόμων που συμμετέχουν στο πρόγραμμα Medicaid. Αυτό θα επέτρεπε στο ποσό του ομοσπονδιακού δολαρίου να αυξηθεί τα επόμενα χρόνια εάν περισσότεροι άνθρωποι πληρούν τις προϋποθέσεις και εγγράφηκαν στο πρόγραμμα. Τα κατά κεφαλή όρια της Medicaid προτάθηκαν με το αρχικό σχέδιο του American Health Care Act.
Πολλοί Ρεπουμπλικάνοι, ιδίως ο Καύκασος της Ελευθερίας, πίστευαν ότι τα κατά κεφαλή όρια δεν πήγαν αρκετά μακριά για να μειώσουν τις ομοσπονδιακές δαπάνες για τη Medicaid Αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο η Trumpcare άλλαξε από το να προσφέρει όρια κατά κεφαλήν σε να προτείνει αποκλειστικές επιχορηγήσεις για τη Medicaid. Σε αντίθεση με τα κατά κεφαλή όρια, οι συνολικές επιχορηγήσεις δεν λαμβάνουν υπόψη τον αριθμό των ατόμων στο Medicaid. Οι ομοσπονδιακές πληρωμές κατανέμονται σε ένα σταθερό ποσό που θα αυξανόταν οριακά κάθε χρόνο για τον υπολογισμό του πληθωρισμού. Το πρόβλημα είναι ότι ο πληθωρισμός μπορεί να αυξηθεί πιο αργά από το κόστος της ιατρικής περίθαλψης.
Μια ανάλυση που πραγματοποιήθηκε από την Avalere, μια εταιρεία συμβούλων υγειονομικής περίθαλψης, εκτιμά ότι πάνω από πέντε χρόνια η ομοσπονδιακή κυβέρνηση θα εξοικονομήσει έως και 110 δισεκατομμύρια δολάρια εάν χρησιμοποιούσαν όρια κατά κεφαλήν ή 150 εκατομμύρια δολάρια εάν χρησιμοποιούσαν επιχορηγήσεις για τη Medicaid.
Η ευκαιρία για υγιείς ενήλικες
Τον Ιανουάριο του 2020, τα Κέντρα Medicare και Medicaid Services ανακοίνωσαν μια πρωτοβουλία που θα επέτρεπε στα κράτη να εξετάσουν τη χρήση των συνολικών επιχορηγήσεων και των κατά κεφαλήν ορίων. Είναι γνωστό ως η ευκαιρία για υγιείς ενήλικες.
Η πρωτοβουλία θα επιτρέψει στα κράτη να υποβάλουν αίτηση για απαλλαγή Medicaid που θα αλλάξει τις απαιτήσεις κάλυψης για ενήλικες κάτω των 65 ετών που δεν πληρούν τις προϋποθέσεις για Medicaid λόγω αναπηρίας ή της ανάγκης τους για μακροχρόνια τοποθέτηση φροντίδας. Οι ενήλικες που έχουν πρόσβαση στη φροντίδα μέσω επέκτασης Medicaid θα επηρεαστούν περισσότερο. Τα παιδιά, οι έγκυες γυναίκες, οι ηλικιωμένοι και τα άτομα με αναπηρία δεν θα συμπεριληφθούν στο πλαίσιο αυτής της πρωτοβουλίας.
Τα κράτη που συμμετέχουν στην Ευκαιρία για υγιείς ενήλικες θα μπορούσαν να δυσκολέψουν ορισμένα άτομα να πληρούν τα κριτήρια επιλεξιμότητας για το Medicaid. Θα μπορούσαν να απαιτήσουν δοκιμές περιουσιακών στοιχείων για την καταλληλότητα Medicaid, να προτείνουν απαιτήσεις εργασίας ή να απαιτούν κατανομή κόστους (π.χ. ασφάλιστρα, εκπτώσεις, copays) έως και 5% του εισοδήματος.
Όσον αφορά την κάλυψη, τα κράτη εξακολουθούν να πρέπει να παρέχουν βασικές υπηρεσίες συγκρίσιμες με αυτές που απαιτούνται από τον νόμο περί προσιτής φροντίδας. Ωστόσο, αυτό θα μπορούσε να είναι μικρότερο από αυτό που καλύπτεται σήμερα από ορισμένα προγράμματα Medicaid. Οι πολιτείες θα μπορούσαν επίσης να αλλάξουν τα φάρμακά τους. Ενώ μπορεί να είναι σε θέση να διαπραγματευτούν με φαρμακευτικές εταιρείες για τη μείωση του κόστους, ενδέχεται να είναι σε θέση να περιορίσουν πόσα φάρμακα καλύπτουν σε σύγκριση με το status quo. Τούτου λεχθέντος, όπως και το Medicare Part D, υπάρχει ένα ελάχιστο ελάχιστο ό, τι πρέπει να καλύψουν.
Τα συμμετέχοντα κράτη θα συμφωνήσουν να λαμβάνουν ετήσιο όριο ομοσπονδιακών δαπανών για επιλέξιμα άτομα. Αυτό μπορεί να είναι ένα συνολικό όριο (π.χ., επιχορήγηση κατά κατηγορία) ή ένα κατά κεφαλή όριο, ανάλογα με την προτίμηση της πολιτείας. Εάν επιλέξουν ένα συνολικό ανώτατο όριο, οι πολιτείες ενδέχεται να είναι σε θέση να εξοφλήσουν έως και το 25% έως το 50% των ομοσπονδιακών αποταμιεύσεων εάν δαπανήσουν λιγότερο από αυτό το ποσό ενώ πληρούν τα ποιοτικά μέτρα.
Πολλές επαγγελματικές ιατρικές οργανώσεις, όπως η Αμερικανική Ιατρική Ένωση, έχουν αντιταχθεί στην Ευκαιρία για Υγιείς Ενήλικες, προκαλώντας ανησυχίες ότι θα μειώσει την πρόσβαση στην υγειονομική περίθαλψη σε άτομα που έχουν ανάγκη. Προς το παρόν, είναι άγνωστο πόσα κράτη θα επιλέξουν να συμμετάσχουν στην πρωτοβουλία.
Μια λέξη από το Verywell
Οι αποκλειστικές επιχορηγήσεις και τα κατά κεφαλή όρια είναι ένας τρόπος μείωσης της ομοσπονδιακής χρηματοδότησης για το Medicaid. Εάν εφαρμοστεί οποιαδήποτε προσέγγιση, τα κράτη θα χάσουν ένα σημαντικό ποσό χρηματοδότησης. Για την αντιμετώπιση αυτών των απωλειών, μπορεί να χρειαστεί να κάνουν αλλαγές που κάνουν τα προγράμματα Medicaid πιο αποτελεσματικά. Τα κράτη ενδέχεται να χρειαστεί να περιορίσουν τις συνολικές δαπάνες Medicaid, να μειώσουν τις υπηρεσίες που καλύπτονται από το Medicaid ή να θέσουν όρια στον αριθμό των ατόμων που μπορούν να εγγραφούν, ακόμη και αν αυτά τα άτομα πληρούν τα κριτήρια επιλεξιμότητας. Οι συνολικές επιχορηγήσεις θα ήταν ιδιαίτερα περιοριστικές για τα κράτη, διότι θα περιορίσουν τόσο την αύξηση των δαπανών όσο και την εγγραφή.
