Cecilie_Arcurs / E + / Getty Images
Εάν έχετε νοσηλευτεί πρόσφατα ή είστε κατ 'οίκον κατ' οίκον, μπορείτε να επωφεληθείτε από την υγειονομική περίθαλψη στο σπίτι. Το Medicare προσφέρει κάλυψη, αλλά το πρόγραμμα αλλάζει. Μάθετε πώς αυτές οι αλλαγές επηρεάζουν την ικανότητά σας να λάβετε τη φροντίδα που χρειάζεστε.
Υπηρεσίες καλυπτόμενης οικιακής υγείας
Η κάλυψη της υγειονομικής περίθαλψης στο σπίτι Medicare γίνεται με μερική απασχόληση και όχι με πλήρη απασχόληση. Εάν χρειάζεστε φροντίδα 24 ώρες την ημέρα, περιμένετε να πληρώσετε από την τσέπη σας.
Η ειδικευμένη φροντίδα μπορεί να καλυφθεί εάν εμφανιστεί λιγότερο από επτά ημέρες την εβδομάδα (έως και 28 ώρες την εβδομάδα για εξειδικευμένη νοσηλευτική ή / και οικιακή φροντίδα) ή εάν εμφανίζεται λιγότερο από οκτώ ώρες την ημέρα έως και 21 εβδομάδες. Μπορεί να είναι δυνατή η παράταση αυτής της διάρκειας κάλυψης υπό ειδικές περιστάσεις.
Δεν είναι εξειδικευμένη όλη η φροντίδα. Εάν κάποιος χωρίς ιατρική εκπαίδευση μπορεί να το κάνει, δεν θεωρείται εξειδικευμένη φροντίδα. Η ειδικευμένη φροντίδα, για τους σκοπούς του Medicare, περιλαμβάνει τα ακόλουθα:
- Πρακτική φροντίδα από οικιακούς βοηθούς υγείας
- Ενέσεις φαρμάκων για οστεοπόρωση για γυναίκες
- Ιατρικές κοινωνικές υπηρεσίες (με εξαιρέσεις)
- Φυσική θεραπεία
- Εργοθεραπεία (με εξαιρέσεις)
- Ειδικευμένη νοσηλευτική φροντίδα
- Θεραπεία παθολογικής γλώσσας
Δεν περιλαμβάνει παραδόσεις γευμάτων στο σπίτι, φροντίδα κηδεμονίας (π.χ. βοήθεια με ντύσιμο, σίτιση ή τουαλέτα) ή υπηρεσίες νοικοκυριού (π.χ. βοήθεια με καθαρισμό, πλυντήριο ή ψώνια).
Εξαιρέσεις στον κανόνα
Οι ιατρικές κοινωνικές υπηρεσίες ή η επαγγελματική θεραπεία από μόνες τους δεν επαρκούν για να δικαιούνται μόνοι τους την κατ 'οίκον υγειονομική περίθαλψη. Πρέπει επίσης να χρησιμοποιήσετε μια άλλη εξειδικευμένη υπηρεσία για να πληροίτε τις προϋποθέσεις για κάλυψη.
Απαιτήσεις ιατρικής περίθαλψης στο σπίτι
Για να καλύψει η Medicare την υγειονομική περίθαλψη στο σπίτι σας, πρέπει να αποδείξετε ιατρική ανάγκη. Συγκεκριμένα, πρέπει να είστε οικιακοί. Αυτό σημαίνει ότι είτε δεν μπορείτε να φύγετε από το σπίτι σας χωρίς βοήθεια, συνιστάται να μην εγκαταλείψετε το σπίτι σας με βάση τις ιατρικές σας καταστάσεις, ή είναι φυσικό να φύγετε από το σπίτι σας.
Αυτό δεν σημαίνει ότι δεν μπορείτε να φύγετε από το σπίτι σας. Η Medicare δεν θα έχει κάλυψη εάν εγκαταλείψετε το σπίτι σας για ιατρική περίθαλψη, ημερήσια φροντίδα ενηλίκων ή θρησκευτικές υπηρεσίες. Οι σύντομες, σπάνιες απουσίες για μη ιατρικούς λόγους (π.χ., σε μια οικογενειακή εκδήλωση) δεν θα πρέπει να υπολογίζονται ούτε σε εσάς.
Ένας γιατρός ή νοσηλευτής πρέπει να πιστοποιήσει ότι είστε στο σπίτι. Η πιστοποίηση βασίζεται σε μια προσωπική επίσκεψη που πραγματοποιείται 90 ημέρες πριν από την έναρξη της υγειονομικής περίθαλψης στο σπίτι ή εντός 30 ημερών από την έναρξη των υπηρεσιών υγείας στο σπίτι σας.
Η πιστοποίηση περιγράφει το πρόγραμμα φροντίδας σας για περίοδο 60 ημερών. Οι πιστοποιήσεις πρέπει να ελέγχονται και να εγκρίνονται από τον πάροχο υγειονομικής περίθαλψης κάθε 60 ημέρες, αλλά δεν απαιτούν πρόσθετες προσωπικές επισκέψεις.
Ένας οργανισμός υγείας στο σπίτι με πιστοποίηση Medicare πρέπει να παρέχει φροντίδα, διαφορετικά δεν θα καλύπτεται. Για να βρείτε ένα αξιόπιστο πρακτορείο στην περιοχή σας, το Medicare προσφέρει μια βάση δεδομένων με δυνατότητα αναζήτησης στο Home Health σύγκριση.
Δαπάνες για Medicare Home Health Care
Εκτιμάται ότι 4,4 εκατομμύρια ηλικιωμένοι στο Original Medicare (Μέρος Α και Μέρος Β) είναι οικιακοί, αλλά μόνο το 11% από αυτούς έλαβαν κατ 'οίκον φροντίδα μεταξύ 2011 και 2017. Το 2018, περίπου 6,4 εκατομμύρια δικαιούχοι Medicare νοσηλευόταν, ενδεχομένως χρειάζονταν υπηρεσίες υγείας στο σπίτι. Συνολικά, 3,3 εκατομμύρια άτομα χρειάστηκαν υπηρεσίες υγείας στο σπίτι εκείνο το έτος.
Η Medicare ξόδεψε 17,9 εκατομμύρια δολάρια για την οικιακή υγειονομική περίθαλψη το 2018. Σύμφωνα με τη Συμβουλευτική Επιτροπή Πληρωμών Medicare, αυτές οι πληρωμές υπερέβαιναν το κόστος των παρόχων για τη διαχείριση αυτών των υπηρεσιών. Οι υπηρεσίες οικιακής υγείας ανέφεραν κέρδη έως και 17,5% το 2017.
Για τη μείωση των δαπανών Medicare, η Συμβουλευτική Επιτροπή Πληρωμών Medicare συνέστησε μείωση κατά 5% των πληρωμών στους οργανισμούς υγείας στο σπίτι κατά 5% για το 2020. Υποτίθεται ότι αυτές οι υπηρεσίες θα παραμείνουν κερδοφόρες και ότι οι μειώσεις πληρωμών δεν θα τους αποθάρρυναν από τη φροντίδα του Medicare δικαιούχους.
Μοντέλο ομαδοποίησης βάσει ασθενών
Το μοντέλο ομαδοποίησης που βασίζεται σε ασθενείς με οικιακή υγεία (PDGM), το οποίο ξεκίνησε την 1η Ιανουαρίου 2020, επιχειρεί επίσης να μειώσει το κόστος της Medicare. Ο στόχος είναι η μετάβαση από ένα μοντέλο αμοιβής για υπηρεσία σε ένα μοντέλο βασισμένο στην αξία για την υγειονομική περίθαλψη στο σπίτι. Δίνοντας έμφαση στην ποιότητα σε σχέση με τον όγκο, η PDGM λαμβάνει υπόψη τις ακόλουθες κατηγορίες για να καθορίσει το ποσό που θα πληρώσει η Medicare για τις υπηρεσίες υγείας στο σπίτι σας:
- Πηγή εισδοχής: Η Medicare θα πληρώσει τις υπηρεσίες υγείας στο σπίτι περισσότερο εάν ήσασταν σε ιδρύματα (π.χ. νοσοκομείο ή γηροκομείο) πριν ξεκινήσετε τις υπηρεσίες. Η φροντίδα από μια κοινότητα μπορεί να προσφέρει χαμηλότερες αποδόσεις.
- Χρονοδιάγραμμα: Αντί για διαστήματα 60 ημερών, η Medicare θα εξετάζει τη φροντίδα που παρέχεται σε περιόδους 30 ημερών που επισημαίνονται νωρίς και αργά. Η πρόωρη περίθαλψη αναμένεται να είναι πιο οξεία και πιθανότατα πληροί τις προϋποθέσεις για υψηλότερες πληρωμές.
- Κλινική ομαδοποίηση: Θα κατηγοριοποιούσατε σε μία από τις 12 ομάδες που περιλαμβάνουν συμπεριφορική υγειονομική περίθαλψη, σύνθετες παρεμβάσεις νοσηλευτικής, διαχείριση / διδασκαλία / αξιολόγηση φαρμάκων (MMTA, περιλαμβάνει επτά κατηγορίες), μυοσκελετική αποκατάσταση, αποκατάσταση εγκεφαλικού επεισοδίου και φροντίδα τραυμάτων. Για κάθε κατηγορία καθορίζονται διαφορετικά ποσοστά πληρωμής.
- Λειτουργική ανεπάρκεια: Με βάση την ικανότητά σας να εκτελείτε δραστηριότητες καθημερινής ζωής (π.χ. κολύμβηση, ντύσιμο, περιποίηση, μεταφορά και περπάτημα), θα πρέπει να θεωρείτε χαμηλό, μεσαίο ή υψηλό κίνδυνο. Όσο υψηλότερος είναι ο κίνδυνος, τόσο υψηλότερη είναι η πληρωμή.
- Προσαρμογή συννοσηρότητας: Η ύπαρξη προϋπάρχουσας κατάστασης μπορεί να επηρεάσει την κλινική σας πρόοδο. Το PDGM το αναγνωρίζει και αυξάνει τις πληρωμές με βάση την ακόλουθη κατάταξη: καμία, χαμηλή (μία χρόνια πάθηση) ή υψηλή (δύο ή περισσότερες χρόνιες καταστάσεις).
Πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα του PDGM
Το PDGM ελπίζει να εντοπίσει άτομα με τη μεγαλύτερη κλινική ανάγκη και όσους θα επωφεληθούν από εκτεταμένες υπηρεσίες. Με ανησυχίες ότι ορισμένες υπηρεσίες υγείας στο σπίτι ενδέχεται να έχουν χρεώσει για περιττές θεραπείες στο παρελθόν, στοχεύει επίσης να μειώσει την υπερβολική χρήση της θεραπείας για άτομα που μπορεί να μην χρειάζονται ή να επωφεληθούν από αυτήν.
Παρά τις καλές του προθέσεις, αυτό το μοντέλο θα μπορούσε να προκαλέσει πυρκαγιά εάν οι υπηρεσίες υγείας στο σπίτι επιλέγουν τους πελάτες τους, ευνοώντας τη βραχυπρόθεσμη θεραπεία μετά από μια νοσοκομειακή διαμονή ή παραμείνουν σε μια εγκατάσταση αποκατάστασης επειδή θα τους πληρώσει περισσότερα.
Τα Κέντρα Medicare & Medicaid Services (CMS) πρέπει να παρακολουθούν προσεκτικά τα αποτελέσματα για να διασφαλίσουν ότι όλοι οι δικαιούχοι του Medicare έχουν επαρκή πρόσβαση και μπορούν ακόμα να λάβουν τη φροντίδα που χρειάζονται.
Μια λέξη από το Verywell
Εκατομμύρια άνθρωποι χρησιμοποιούν οικιακές υπηρεσίες υγειονομικής περίθαλψης κάθε χρόνο. Οι αλλαγές στην κάλυψη Medicare το 2020 μετέφεραν την εστίαση από την ποσότητα της φροντίδας στην ποιότητα της περίθαλψης.
Το νέο μοντέλο που βασίζεται στην αξία διαταράσσει τον τρόπο επιστροφής της υγειονομικής περίθαλψης στο σπίτι.Ωστόσο, παραμένουν ερωτήματα εάν θα δώσει κίνητρα οικονομικά στους οργανισμούς υγείας στο σπίτι να αλλάξουν τους τύπους υπηρεσιών που προσφέρει ή να περιορίσουν τις υπηρεσίες για ορισμένους δικαιούχους του Medicare. Επικοινωνήστε με τον πάροχο υγειονομικής περίθαλψης εάν πιστεύετε ότι θα μπορούσατε να επωφεληθείτε από την υγειονομική περίθαλψη στο σπίτι.
.jpg)
