Μετρούνται τα ασφάλιστρα προς το μειωμένο σας;

Άκουσα πρόσφατα μια κουβέντα από έναν απογοητευμένο αρχάριο ασφάλισης υγείας. Είπε ότι είχε ήδη πληρώσει περισσότερα από το ετήσιο ποσό που εκπίπτει από την ετήσια ασφάλιση υγείας σε μηνιαία ασφάλιστρα φέτος, αλλά η ασφάλιση υγείας του εξακολουθούσε να μην πληρώνει για τις επισκέψεις στο γραφείο του γιατρού του. Όταν κάλεσε το σχέδιο υγείας του για να μάθει γιατί δεν πληρώνουν, του είπαν ότι δεν είχε φτάσει ακόμη στην έκπτωση του.

Σκέφτηκε ότι οι πληρωμές ασφαλίστρου που έκανε κάθε μήνα θα έπρεπε να πιστώνονται στο ετήσιο ποσό έκπτωσής του. Δυστυχώς, η ασφάλιση υγείας δεν λειτουργεί έτσι; τα ασφάλιστρα δεν συνυπολογίζονται στο εκπεστέο σας.

Εάν τα ασφάλιστρα δεν υπολογίζονται προς την έκπτωση σας, τότε σε τι χρησιμεύουν;

Τα ασφάλιστρα υγείας είναι το κόστος του ασφαλιστηρίου συμβολαίου υγείας. Είναι αυτό που πληρώνετε στην εταιρεία ασφάλισης υγείας σε αντάλλαγμα για τη συμφωνία του ασφαλιστή να αναλάβει μέρος του οικονομικού κινδύνου των εξόδων υγειονομικής περίθαλψης εκείνο τον μήνα.

Όμως, ακόμη και όταν πληρώνετε τα ασφάλιστρα υγείας σας, η ασφάλιση υγείας σας δεν πληρώνει το 100% του κόστους της υγειονομικής σας περίθαλψης. Μοιράζεστε το κόστος των εξόδων υγειονομικής περίθαλψης με τον ασφαλιστή σας όταν πληρώνετε εκπτώσεις, αποπληρωμές και νομίσματα, γνωστά ως έξοδα επιμερισμού του κόστους. Η εταιρεία ασφάλισης υγείας σας πληρώνει το υπόλοιπο των εξόδων υγειονομικής περίθαλψης, αρκεί να έχετε ακολουθήσει τους κανόνες διαχειριζόμενης περίθαλψης του προγράμματος υγείας (δηλαδή, προηγούμενη εξουσιοδότηση, χρησιμοποιώντας ιατρικούς παρόχους εντός δικτύου κ.λπ.).

Η κατανομή κόστους επιτρέπει στις εταιρείες ασφάλισης υγείας να πωλούν ασφαλιστήρια συμβόλαια υγείας με πιο προσιτά ασφάλιστρα επειδή:

• Εάν έχετε κάποιο "δέρμα στο παιχνίδι", θα αποφύγετε τη φροντίδα που πραγματικά δεν χρειάζεστε. Για παράδειγμα, δεν θα πάτε στο γιατρό για κάθε μικρό πράγμα εάν πρέπει να πληρώσετε μια πληρωμή 50 $ κάθε φορά που βλέπετε το γιατρό. Αντ 'αυτού, θα πάτε μόνο όταν το χρειάζεστε πραγματικά.
• Ο οικονομικός κίνδυνος που αντιμετωπίζει ο ασφαλιστής μειώνεται κατά το ποσό της κατανομής κόστους που πρέπει να πληρώσετε. Κάθε δολάριο που πληρώνετε για την έκπτωση, τις πληρωμές και την ασφάλιση νομισμάτων σας όταν λαμβάνετε υγειονομική περίθαλψη είναι ένα λιγότερο δολάριο που πρέπει να πληρώσει η εταιρεία ασφάλισης υγείας.

Χωρίς καταμερισμό του κόστους, όπως εκπτώσεις, τα ασφάλιστρα ασφάλισης υγείας θα ήταν ακόμη υψηλότερα από ό, τι είναι τώρα.

Ποιος είναι ο οικονομικός σας κίνδυνος; Τι θα χρωστάτε;

Όταν είστε ασφαλισμένοι, η περιγραφή του επιμερισμού του κόστους στην Περίληψη Οφέλη & Κάλυψη του ασφαλιστηρίου συμβολαίου υγείας σας δείχνει πόσο από τα ιατρικά σας έξοδαεσύ πληρώνειςποσοπληρώνει η εταιρεία ασφάλισης υγείας σας. Θα πρέπει να διευκρινιστεί με σαφήνεια το ποσό της έκπτωσής σας, το ποσό των copays σας και το ποσό της νομίσμασής σας (η ασφάλιση θα αναφέρεται ως ποσοστό των απαιτήσεων, επομένως το ποσό του δολαρίου θα διαφέρει ανάλογα με το πόσο μεγάλο είναι το αίτημα).

Επιπλέον, το όριο εκτός της τσέπης του προγράμματός σας υγείας πρέπει να αναφέρεται σαφώς στην πολιτική σας ή στην Περίληψη Οφέλη & Κάλυψης. Το 2020, το όριο εκτός τσέπης δεν μπορεί να υπερβαίνει τα 8,150 $ για ένα άτομο ή 16,300 $ για μια οικογένεια, εκτός εάν έχετε πρόγραμμα υγείας γιαγιάδων ή παππούδων (σημειώστε ότι το ομοσπονδιακό όριο ισχύει μόνο για θεραπεία εντός δικτύου για βασικά οφέλη για την υγεία). Αυτά τα ανώτατα όρια του κόστους εκτός τσέπης γενικά αυξάνονται από το ένα έτος στο άλλο. για το 2021, τα μέγιστα επιτρεπόμενα όρια εκτός τσέπης θα είναι 8.550 $ για ένα άτομο και 17.100 $ για μια οικογένεια. Πολλά σχέδια είναι διαθέσιμα με όρια εκτός τσέπης κάτω από αυτά τα ανώτατα όρια, αλλά δεν μπορούν να υπερβούν τα ομοσπονδιακά όρια.

Το όριο εκτός τσέπης σας προστατεύει από απεριόριστες οικονομικές απώλειες σε περίπτωση πολύ υψηλών εξόδων υγειονομικής περίθαλψης. Αφού πληρώσετε αρκετά σε εκπτώσεις, copays και νομίσματα για να φτάσετε το μέγιστο όριο για το έτος, το πρόγραμμα υγείας σας ξεκινά να καλύπτει το 100% του κόστους του δικτύου σας, ιατρικά απαραίτητη φροντίδα για τα υπόλοιπα της χρονιάς. Δεν χρειάζεται να πληρώνετε πλέον επιμερισμό του κόστους αυτού του έτους.Ωστόσο, πρέπει να πληρώσετε τα μηνιαία ασφάλιστρα σας, διαφορετικά το ασφαλιστήριο συμβόλαιο υγείας σας θα ακυρωθεί.

Λοιπόν, ποιο είναι το λιγότερο που μπορείς να χρωστάς και τι περισσότερο μπορείς να οφείλεις; Θα χρωστάτε το λιγότερο αν δεν χρειάζεστε υγειονομική περίθαλψη όλο το χρόνο. Σε αυτήν την περίπτωση, δεν θα έχετε δαπάνες κατανομής κόστους. Το μόνο που οφείλετε είναι τα μηνιαία ασφάλιστρα. Πάρτε το μηνιαίο ασφάλιστρο και πολλαπλασιάστε το με 12 μήνες για να βρείτε τις συνολικές ετήσιες δαπάνες σας για ασφάλιση υγείας.

Θα χρωστάτε τα περισσότερα εάν έχετε πραγματικά υψηλά έξοδα υγειονομικής περίθαλψης επειδή είτε χρειάζονταν συχνά φροντίδα είτε είχατε ένα πολύ ακριβό επεισόδιο φροντίδας, όπως η ανάγκη χειρουργικής επέμβασης. Σε αυτήν την περίπτωση, το μεγαλύτερο ποσό που οφείλετε στην κατανομή κόστους είναι το μέγιστο ποσό της πολιτικής σας. Προσθέστε το ανώτατο όριο της τσέπης σας στο κόστος των ασφαλίστρων σας για το έτος, και αυτό θα πρέπει να καθορίζει το ανώτατο όριο σε αυτό που μπορεί να οφείλετε για καλυμμένα έξοδα υγειονομικής περίθαλψης εκείνο το έτος.

Προσοχή όμως. Δεν καλύπτονται όλα τα έξοδα υγειονομικής περίθαλψης. Για παράδειγμα, ορισμένοι τύποι ασφάλισης υγείας δεν θα πληρώσουν για τη φροντίδα, εκτός εάν το λάβετε από έναν ιατρικό πάροχο εντός δικτύου (και εάν το πρόγραμμα υγείας σας καλύπτει τη φροντίδα εκτός δικτύου, θα έχετε υψηλότερη έκπτωση και έκθεσης τσέπης για υπηρεσίες εκτός δικτύου). Οι περισσότεροι ασφαλιστές υγείας δεν θα πληρώσουν για υπηρεσίες που δεν είναι ιατρικά απαραίτητες. Ορισμένα προγράμματα υγείας δεν θα πληρώσουν για συγκεκριμένους τύπους φροντίδας, εκτός εάν έχετε λάβει προηγούμενη έγκριση για αυτό.

Ποιος πληρώνει το ασφάλιστρο για το ασφαλιστήριο συμβόλαιο υγείας σας;

Το ασφάλιστρο είναι το κόστος αγοράς ασφάλισης, ανεξάρτητα από το αν χρησιμοποιείτε το πρόγραμμα ή όχι. Αλλά στις περισσότερες περιπτώσεις, τα άτομα που είναι ασφαλισμένα από το συμβόλαιο δεν χρειάζεται να πληρώνουν οι ίδιοι τα πλήρη ασφάλιστρα. Περίπου οι μισοί Αμερικανοί λαμβάνουν την ασφάλιση υγείας τους μέσω ενός προγράμματος που υποστηρίζεται από εργασία, είτε ως υπάλληλος, είτε ως σύζυγος ή εξαρτώμενος από έναν υπάλληλο.

Σύμφωνα με μια έρευνα για τους εργοδότες Kaiser Family Foundation του 2019, οι εργοδότες πληρώνουν κατά μέσο όρο σχεδόν το 71% των συνολικών οικογενειακών ασφαλίστρων για υπαλλήλους που έχουν ασφάλιση υγείας που υποστηρίζεται από εργασία. Φυσικά, μπορεί να υποστηριχθεί ότι οι εισφορές ασφαλίστρων του εργοδότη είναι απλά μέρος της αποζημίωσης του υπαλλήλου, πράγμα που ισχύει. Ωστόσο, οι οικονομολόγοι αμφιβάλλουν ότι οι εργαζόμενοι θα λάβουν απλώς όλα αυτά τα χρήματα σε πρόσθετους μισθούς, εάν η ασφάλιση υγείας που χρηματοδοτείται από τον εργοδότη θα εξαλειφθεί, επειδή η ασφάλιση υγείας είναι ένα φορολογικά πλεονεκτικό μέρος του πακέτου αποζημίωσης του εργοδότη.

Μεταξύ των ατόμων που αγοράζουν τη δική τους ασφάλιση υγείας στην ατομική αγορά, τα προγράμματα διατίθενται μέσω των ανταλλαγών ACA και off-exchange. Από τα άτομα που αγοράζουν κάλυψη μέσω των ανταλλαγών, το 87% έλαβε πριμοδοτήσεις εκπτώσεων φόρου (επιδοτήσεις) το 2019 για να αντισταθμίσει ένα μέρος των ασφαλίστρων τους. Σε όλες τις πολιτείες, το μέσο ασφάλιστρο προ-επιδότησης ήταν 593 $ / μήνα το 2019. Αλλά για το 87% των εγγραφών που έλαβαν επιδοτήσεις premium, το μέσο ποσό επιδότησης ήταν 514 $ / μήνα, αφήνοντας τους εγκεκριμένους με ένα μέσο ασφάλιστρο μετά την επιδότηση μόλις 79 $ / μήνα.

Όμως, τα άτομα που αγοράζουν τη δική τους κάλυψη εκτός των χρηματιστηρίων πληρώνουν τα ίδια τα ασφάλιστρα, όπως και τα άτομα που αγοράζουν κάλυψη μέσω των ανταλλαγών, αλλά των οποίων το εισόδημα υπερβαίνει το 400% του επιπέδου φτώχειας. [Για αναφορά, οι αριθμοί του επιπέδου φτώχειας του 2019 χρησιμοποιούνται για τον προσδιορισμό της επιλεξιμότητας επιδότησης για κάλυψη 2020, οπότε το ανώτατο όριο εισοδήματος για επιδοτήσεις το 2020 είναι 103.000 $ για μια οικογένεια τεσσάρων. το όριο εισοδήματος για επιλεξιμότητα επιδότησης θα είναι 104.800 $.]