Η αναλογιστική αξία είναι ένα μέτρο του ποσοστού των δαπανών υγειονομικής περίθαλψης που καταβάλλονται από ένα πρόγραμμα ασφάλισης υγείας. Έχει γίνει ιδιαίτερα σημαντικό από τότε που τέθηκε σε εφαρμογή ο Νόμος Προσιτής Φροντίδας (ACA) επειδή η συμμόρφωση με το ACA απαιτεί τα σχέδια υγείας για ατομικά και μικρά γκρουπ συγκεκριμένα εύρη ως προς την αναλογιστική τους αξία.
xavierarnau / Getty ImagesΗ ίδια η ιδέα είναι αρκετά απλή: Ένα πρόγραμμα υγείας πληρώνει ένα ορισμένο ποσοστό των δαπανών υγειονομικής περίθαλψης και τα μέλη του προγράμματος πληρώνουν τα υπόλοιπα. Αλλά είναι απαραίτητο να κατανοήσουμε ότι η αναλογιστική αξία δεν υπολογίζεται σε βάση ανά enrollee, αντίθετα, υπολογίζεται σε έναν τυπικό πληθυσμό. Για παράδειγμα, η αναλογιστική αξία του 2020 που υπολογίστηκε από το Υπουργείο Υγείας και Ανθρώπινης Υπηρεσίας (HHS) βασίστηκε σε τυπικά δεδομένα πληθυσμού για 48 εκατομμύρια εγγεγραμμένους σε ατομικά και ομαδικά προγράμματα ασφάλισης υγείας. Με άλλα λόγια, εάν ένα συγκεκριμένο πρόγραμμα έχει αναλογιστική αξία 70%, θα πληρώσει το 70% των μέσων δαπανών υγειονομικής περίθαλψης σε ολόκληρο τον τυπικό πληθυσμό. Θαδεν, ωστόσο, πληρώστε το 70% τωνκάθε enrolleeδικαστικά έξοδα.
Ένα σχέδιο, μία αναλογιστική αξία, πολύ διαφορετικά αποτελέσματα για μεμονωμένα μέλη
Για παράδειγμα, ας εξετάσουμε δύο άτομα με το ίδιο σχέδιο που έχει έκπτωση 2.500 $ και μέγιστο ποσό 5.000 $ που καλύπτει μόνο προληπτικές υπηρεσίες πριν εκπληρωθεί το έκπτωση. Ας πούμε ότι ο Μπομπ έχει κάλυψη βάσει αυτού του σχεδίου, και η μόνη ιατρική του φροντίδα κατά τη διάρκεια του έτους είναι ένα ταξίδι σε επείγουσα φροντίδα για μερικά ράμματα όταν κόβει το χέρι του. Για λόγους απλότητας, θα πούμε ότι ο λογαριασμός επείγουσας περίθαλψης ήταν 1.500 $, αφού εφαρμοστεί η έκπτωση με διαπραγμάτευση στο δίκτυο του σχεδίου υγείας. Αυτό είναι μικρότερο από το εκπεστέο του, οπότε ο Μπομπ θα πρέπει να πληρώσει το σύνολο των 1.500 $. Με άλλα λόγια, έχει πληρώσει το 100% των εξόδων υγειονομικής περίθαλψης για το έτος - και ο ασφαλιστής του έχει πληρώσει 0% (υποθέτοντας ότι δεν έλαβε προληπτική φροντίδα).
Τώρα ας εξετάσουμε τον Άλαν, ο οποίος έχει κάλυψη στο ίδιο σχέδιο. Ο Άλαν διαγνώστηκε με καρκίνο τον Φεβρουάριο και φτάνει το μέγιστο ποσό των $ 5.000 του ίδιου μήνα. Μέχρι το τέλος του έτους, το πρόγραμμα ασφάλισης υγείας του Alan έχει πληρώσει 240.000 $ για τη φροντίδα του και ο Alan έχει πληρώσει 5.000 $ (το μέγιστο ποσό εκτός τσέπης). Στην περίπτωση του Alan, το ασφαλιστήριο συμβόλαιο του πλήρωσε το 98% των εξόδων του και ο Alan πλήρωσε μόλις το 2% των εξόδων.
Θυμηθείτε, ο Άλαν και ο Μπομπ και οι δύο έχουν το ίδιο σχέδιο, και για αυτό το παράδειγμα, θα πούμε ότι είναι ένα ασημένιο σχέδιο, που σημαίνει ότι έχει αναλογιστική αξία περίπου 70%. Κοιτάζοντας το από αυτή την οπτική γωνία, είναι προφανές ότι σε ατομική βάση, υπάρχει μεγάλη διακύμανση ως προς το ποσοστό του κόστους κάθε enrollee που καλύπτεται από το σχέδιο υγείας, καθώς εξαρτάται από το πόση υγειονομική περίθαλψη χρειάζεται κάθε άτομο κατά τη διάρκεια του έτους. Αλλά συνολικά, σε έναν τυπικό πληθυσμό, το σχέδιο που έχουν ο Μπομπ και ο Άλαν θα καλύψουν κατά μέσο όρο περίπου το 70% του κόστους.
Η ACA και η αναλογιστική αξία
Σύμφωνα με τους κανονισμούς ACA και ισχύει από τον Ιανουάριο του 2014, όλα τα νέα ατομικά και μικρά ομαδικά σχέδια πρέπει να χωρέσουν σε ένα από τα τέσσερα μεταλλικά επίπεδα, τα οποία ταξινομούνται με βάση την αναλογιστική αξία (σημειώστε ότι τα καταστροφικά σχέδια, τα οποία δεν ταιριάζουν στο επίπεδο μετάλλων κατηγορίες και έχουν αναλογιστική αξία κάτω του 60%, επιτρέπονται επίσης σε μεμονωμένη αγορά, αλλά μπορούν να αγοραστούν μόνο από άτομα κάτω των 30 ετών, ή από άτομα που έχουν εξαίρεση από την ατομική εντολή της ACA).
Τα μεταλλικά επίπεδα έχουν σχεδιαστεί ως χαλκός, ασήμι, χρυσός και πλατίνα. Τα σχέδια χαλκού έχουν αναλογιστική αξία περίπου 60%, σχέδια ασημιού 70%, σχέδια χρυσού 80% και σχέδια πλατίνας 90%. Επειδή είναι δύσκολο για τους ασφαλιστές να σχεδιάσουν σχέδια που έχουν ακριβή αναλογιστική αξία, το ACA επιτρέπει de minimis εύρος. Αρχικά ήταν +/- 2, αλλά έχει επεκταθεί λίγο με τα χρόνια.
Τον Δεκέμβριο του 2016, η HHS ολοκλήρωσε έναν κανόνα που επιτρέπει στα χάλκινα σχέδια (αναλογιστική αξία περίπου 60%) να έχουν ένα ελάχιστο εύρος -2 / + 5, ξεκινώντας από το 2018 (με άλλα λόγια, μεταξύ 58% και 65%).
Στη συνέχεια, τον Απρίλιο του 2017, η HHS ολοκλήρωσε τους κανονισμούς σταθεροποίησης της αγοράς που επέτρεψαν την επέκταση της σειράς de minimis σε -4 / + 2 για σχέδια αργύρου, χρυσού και πλατίνας και επέκτεινε περαιτέρω τη νέα γκάμα de minimis για σχέδια χαλκού σε -4 / + 5 .
Σύμφωνα με τους νέους κανόνες, οι οποίοι τέθηκαν σε ισχύ το 2018 και συνεχίζουν να ισχύουν για ατομικά και μικρά ομαδικά σχέδια:
- Τα χάλκινα σχέδια μπορούν να έχουν αναλογιστικές αξίες μεταξύ 56% και 65%.
- Τα σχέδια Silver μπορούν να έχουν αναλογιστικές τιμές μεταξύ 66% και 72%.
- Τα σχέδια χρυσού μπορούν να έχουν αναλογιστικές τιμές μεταξύ 76% και 82%.
- Τα προγράμματα Platinum μπορούν να έχουν αναλογιστικές τιμές μεταξύ 86% και 92%.
Υπολογισμός αναλογιστικής αξίας: Μετράται μόνο τα EHB εντός δικτύου
Η ομοσπονδιακή κυβέρνηση δημιούργησε μια αριθμομηχανή αναλογιστικής αξίας - η οποία ενημερώνεται ετησίως - που οι ασφαλιστές χρησιμοποιούν για να καθορίσουν την αναλογιστική αξία των σχεδίων που προτείνουν για το επόμενο έτος.
Μόνο οι υπηρεσίες που θεωρούνται βασικά οφέλη για την υγεία (EHBs) υπολογίζονται στον υπολογισμό. Οι ασφαλιστές μπορούν να καλύψουν πρόσθετες υπηρεσίες, αλλά αυτό δεν υπολογίζεται στην αναλογιστική αξία του προγράμματος.
Επιπλέον, οι υπολογισμοί αναλογιστικής αξίας ισχύουν μόνο για την κάλυψη εντός δικτύου, επομένως η κάλυψη εκτός δικτύου που παρέχει ένα πρόγραμμα - εάν υπάρχει - δεν αποτελεί μέρος του καθορισμού της αναλογιστικής αξίας ενός προγράμματος.
Τα μεγάλα ομαδικά και αυτοασφάλιστα σχέδια έχουν διαφορετικούς κανόνες
Οι απαιτήσεις αναλογιστικής αξίας μεταλλικού επιπέδου στο ACA ισχύουν για ατομικά και μικρά ομαδικά προγράμματα. Αλλά τα μεγάλα ομαδικά προγράμματα (στις περισσότερες πολιτείες, αυτό σημαίνει περισσότερους από 50 υπαλλήλους, αλλά σε τέσσερις πολιτείες, σημαίνει περισσότερους από 100 υπαλλήλους) και τα αυτοασφαλισμένα προγράμματα έχουν διαφορετικούς κανόνες.
Για μεγάλα ομαδικά και αυτοασφάλιστα προγράμματα, η απαίτηση είναι ότι το πρόγραμμα παρέχει ελάχιστη αξία, η οποία ορίζεται ως κάλυψη τουλάχιστον 60% του κόστους για έναν τυπικό πληθυσμό (εάν ένας εργοδότης με 50+ υπαλλήλους προσφέρει ένα πρόγραμμα που δεν παρέχει ελάχιστη αξία, διατρέχουν κίνδυνο χρηματικής ποινής βάσει της εντολής του εργοδότη). Υπάρχει μια αριθμομηχανή ελάχιστης τιμής που είναι παρόμοια με την αριθμομηχανή αναλογιστικής αξίας που χρησιμοποιείται για ατομικά και μικρά ομαδικά σχέδια, αλλά οι υπολογιστές έχουν πολλές βασικές διαφορές.
Τα μεγάλα ομαδικά και αυτοασφάλιστα προγράμματα δεν χρειάζεται να συμμορφώνονται με τις κατηγορίες μεταλλικών επιπέδων που ισχύουν στην αγορά μεμονωμένων και μικρών ομίλων, οπότε μπορεί να υπάρξει περισσότερη παραλλαγή από το ένα πρόγραμμα στο άλλο στην αγορά μεγάλων ομίλων και αυτο-ασφαλισμένων. Αυτά τα σχέδια πρέπει να καλύπτουν τουλάχιστον το 60% του μέσου κόστους ενός τυπικού πληθυσμού, αλλά μπορούν να καλύψουν οποιοδήποτε ποσοστό κόστους πάνω από αυτό το επίπεδο, χωρίς να χρειάζεται να καλύψουν τα οφέλη τους ώστε να ταιριάζουν σε στενά καθορισμένες περιοχές.
Τα σχέδια με την ίδια αναλογιστική αξία έχουν συνήθως διαφορετικά σχέδια σχεδίων
Ο υπολογιστής αναλογιστικής αξίας επιτρέπει στους ασφαλιστές να σχεδιάσουν μοναδικά προγράμματα που όλα καταλήγουν στο ίδιο εύρος αναλογιστικής αξίας. Αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο μπορείτε να δείτε 10 διαφορετικά σχέδια ασημιού και να δείτε 10 πολύ διαφορετικά σχέδια σχεδίων, με ένα ευρύ φάσμα εκπτώσεων, copays και νομίσματος.
Η ανταλλαγή ασφάλισης υγείας στην Καλιφόρνια απαιτεί την τυποποίηση όλων των σχεδίων για μεμονωμένα και μικρά γκρουπ, πράγμα που σημαίνει ότι σε ένα συγκεκριμένο επίπεδο μετάλλου, όλα τα διαθέσιμα προγράμματα είναι ουσιαστικά πανομοιότυπα όσον αφορά τα οφέλη από το ένα πρόγραμμα στο άλλο, αν και όλα έχουν διαφορετικά δίκτυα παρόχων . Υπάρχουν πολλές άλλες πολιτείες που απαιτούν κάποια τυποποιημένα σχέδια, αλλά επιτρέπουν επίσης μη τυποποιημένα σχέδια.
Αλλά η τυποποίηση του σχεδίου δεν είναι το ίδιο με την αναλογιστική αξία. Εάν μια κατάσταση ή μια ανταλλαγή απαιτεί τα σχέδια να τυποποιηθούν, όλα τα διαθέσιμα προγράμματα θα έχουν τα ίδια ακριβή οφέλη σε όλες τις μετρήσεις που χρησιμοποιούνται για την τυποποίηση (αφαιρέσεις, copays, νομίσματα, μέγιστο όριο τσέπης κ.λπ.). Αυτό έρχεται σε αντίθεση με τις απαιτήσεις αναλογιστικής αξίας, οι οποίες επιτρέπουν σημαντική διακύμανση όσον αφορά τον σχεδιασμό και τα οφέλη του προγράμματος, ακόμη και για προγράμματα που έχουν την ίδια αναλογιστική αξία.
Η διακύμανση μεταξύ των προγραμμάτων στο ίδιο επίπεδο μετάλλου μπορεί να συμβεί ακόμα και όταν τα σχέδια έχουν την ίδια ακριβώς αναλογιστική αξία (δηλαδή, δύο προγράμματα με διαφορετικά σχέδια παροχών μπορούν και τα δύο να έχουν αναλογιστική αξία ακριβώς 80%). Αλλά το εύρος de minimis επιτρέπεται σε κάθε επίπεδο μετάλλου - και η επέκταση του εύρους από το 2018 - αυξάνει περαιτέρω την επιτρεπόμενη διακύμανση σε ένα επίπεδο μεταλλικού επιπέδου. Ένα πρόγραμμα με αναλογιστική αξία 56% είναι ένα χάλκινο πρόγραμμα, και έτσι είναι ένα πρόγραμμα με αναλογιστική αξία 65%. Προφανώς, αυτά τα δύο σχέδια θα έχουν πολύ διαφορετικά σχέδια οφέλους, αλλά και τα δύο θεωρούνται χάλκινα σχέδια.
