Τι είναι η κωδικοποίηση στην ιατρική χρέωση;

Η κωδικοποίηση είναι δόλια ιατρική χρέωση στην οποία ένας λογαριασμός που αποστέλλεται για μια υπηρεσία υγείας είναι ακριβότερος από ό, τι θα έπρεπε να βασίζεται στην υπηρεσία που εκτελέστηκε. Ένας κωδικοποιημένος λογαριασμός μπορεί να σταλεί σε οποιονδήποτε πληρωτή - είτε ένας ιδιωτικός ασφαλιστής υγείας, η Medicaid, η Medicare ή ο ασθενής.

Αν και δεν είναι ο κανόνας με κανένα τρόπο, μπορεί να συμβεί upcoding όταν λαμβάνετε διαγνωστικές υπηρεσίες, ιατρικές διαδικασίες ή επισκέπτεστε τον πάροχο υγειονομικής περίθαλψης. Η συνέπεια της κωδικοποίησης είναι ένα αυξημένο κόστος της υγειονομικής περίθαλψης για όλους, διότι οι κυβερνητικοί και οι ιδιωτικοί πληρωτές κατανέμουν το κόστος της υγειονομικής περίθαλψης σε όλους.

Κωδικοί χρέωσης

Κάθε διαγνωστικό τεστ, επίσκεψη γραφείου ή ιατρική διαδικασία που εκτελείται από γιατρό ή άλλο πάροχο υγειονομικής περίθαλψης έχει έναν αντίστοιχο κωδικό Τρέχουσας Διαδικασίας Ορολογίας (CPT) που έχει οριστεί από την American Medical Association (AMA).

Όταν το νοσοκομείο σας στέλνει έναν λογαριασμό στον πληρωτή σας, αυτός ο κωδικός CPT αντιστοιχεί στη διαδικασία και διαφορετικές διαδικασίες και υπηρεσίες έχουν υψηλότερο ή χαμηλότερο κόστος. Ενώ ο κωδικός δεν μεταφράζεται άμεσα στην πληρωμή, η πληρωμή στο νοσοκομείο πρέπει να είναι ακριβής εφόσον ο λογαριασμός περιέχει τον σωστό κωδικό.

Πώς συμβαίνει η κωδικοποίηση

Όταν ένα νοσοκομείο κωδικοποιεί, αυτό σημαίνει ότι οι μπιλιάρδοι εκχωρούν έναν κωδικό για μια πιο ακριβή υπηρεσία ή διαδικασία από εκείνη που πραγματοποιήθηκε.

Για παράδειγμα, μια απλή ακτινογραφία μπορεί να χρεωθεί ως πιο περίπλοκη ακτινογραφία, συμπεριλαμβανομένων περισσότερων προβολών από αυτές που έγιναν στην πραγματικότητα. Η καταστολή μπορεί να χρεωθεί ως πιο περίπλοκη αναισθησία ή μια διαδικασία που έγινε από έναν βοηθό ή νοσοκόμα μπορεί να χρεωθεί σαν να έγινε από τον γιατρό.

Γιατί συμβαίνει η κωδικοποίηση

Η αναβάθμιση είναι παράνομη, αλλά υπάρχουν νοσοκομεία και πάροχοι υγειονομικής περίθαλψης που το έχουν πιάσει. Οι διαχειριστές που διαχειρίζονται συστήματα υγειονομικής περίθαλψης μπορούν να επωφεληθούν επαγγελματικά όταν τα κέρδη τους είναι εντυπωσιακά και η επικαιροποίηση είναι ένας τρόπος για να γίνει αυτό εξαπατώντας το σύστημα.

Ορισμένες ιατρικές πρακτικές αναβαθμίζουν δόλια, συγκεντρώνοντας εκατοντάδες χιλιάδες ή ακόμα και εκατομμύρια δολάρια. Μερικές φορές, οι γιατροί, οι νοσοκόμες και οι πάροχοι προηγμένων πρακτικών που απασχολούνται δεν γνωρίζουν ότι οι δικές τους υπηρεσίες αναβαθμίζονται εάν οι κακόβουλοι εργοδότες είναι μυστικοί σχετικά με τη χρέωση.

Upcoding Κόστος Χρήστες Χρήματα

Η πιο ουσιαστική επίδραση της κωδικοποίησης είναι το αυξημένο κόστος για τους υπευθύνους υγείας - το οποίο μεταβιβάζουν στους καταναλωτές.

Όταν οι κυβερνητικοί πληρωτές καταλήγουν να καταβάλλουν υπερβολικά δολάρια για υγειονομική περίθαλψη, αυτό αντικατοπτρίζεται στους φόρους και στους προϋπολογισμούς των κυβερνήσεων. Όταν οι εταιρείες ασφάλισης υγείας πληρώνουν υπερβολικά, αυξάνουν το κόστος των ασφαλίστρων υγειονομικής περίθαλψης στους καταναλωτές ως τρόπο αντιστάθμισης της νομισματικής απώλειας.

Τι να κάνετε εάν υποψιάζεστε ότι υπάρχει κωδικοποίηση

Εάν ανησυχείτε ότι το νοσοκομείο όπου λαμβάνετε την ιατρική σας περίθαλψη είναι ένοχο για κωδικοποίηση, υπάρχουν ορισμένα βήματα που μπορείτε να κάνετε για να βεβαιωθείτε ότι ο πληρωτής σας δεν έχει χρεωθεί με δόλο. Μπορείτε να ξεκινήσετε ελέγχοντας την Εκτίμηση Παροχών (EOB) για να δείτε ποιες υπηρεσίες χρεώνει ο υπεύθυνος υγείας σας και αν ταιριάζει με τις υπηρεσίες που θυμάστε ότι λάβατε.

Εάν πιστεύετε ότι υπάρχει πρόβλημα με τον λογαριασμό σας, μπορείτε να προβείτε σε ενέργειες:

• Αρχικά, επικοινωνήστε με τον παροχέα σας και ρωτήστε για αυτό. Μπορούν είτε να σας εξηγήσουν γιατί είναι σωστό, μπορεί να προσφέρουν τη διόρθωσή τους, ή μπορεί να ενοχλούνται εξίσου από την ασυμφωνία όπως και εσείς.
• Λάβετε υπόψη ότι ο γιατρός σας δεν είναι υπεύθυνος να σας χρεώσει για υπηρεσίες στις οποίες σας παραπέμψατε - εάν ένα εργαστήριο ή μια διαγνωστική εγκατάσταση σας χρεώνει για υπηρεσίες που δεν ήταν ίδιες με τις υπηρεσίες που λάβατε, φροντίστε να ενημερώσετε το γιατρό σας, καθώς μπορεί να σταματήσει να αναφέρεται σε αυτήν την εγκατάσταση.
• Εξετάστε το ενδεχόμενο να καλέσετε ένα διαγνωστικό κέντρο ή εργαστήριο όπου πραγματοποιήσατε τις εξετάσεις σας για να δείτε εάν υπάρχει λογική εξήγηση για τον λογαριασμό σας.
• Εάν το EOB σας φαίνεται πολύ περίεργο και πιστεύετε ότι υπάρχει απάτη, ενημερώστε τον πληρωτή υγειονομικής περίθαλψης για την ανησυχία σας.

• Εάν ο πληρωτής σας είναι ιδιωτικός ασφαλιστής, καλέστε τη γραμμή εξυπηρέτησης πελατών του και ρωτήστε σε ποιον θα πρέπει να αναφέρετε την απάτη σχετικά με την κωδικοποίηση.
• Εάν λάβετε το Medicaid, θα πρέπει να επικοινωνήσετε με το γραφείο Medicaid της πολιτείας σας για να δείτε πώς θέλουν να αναφερθούν κωδικοποιήσεις ή άλλες απάτες.
• Εάν ο πληρωτής σας είναι Medicare, θα βρείτε τα βήματα για την αναφορά απάτης, συμπεριλαμβανομένης της κωδικοποίησης, στον ιστότοπο της Medicare.

Μια λέξη από το Verywell

Δυστυχώς, τα νοσοκομεία, οι πάροχοι υγειονομικής περίθαλψης και οι διαγνωστικές εγκαταστάσεις έχουν καλυφθεί. Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε απόλυση διαχειριστών ή ακόμη και σε φυλακή. Συχνά, ωστόσο, όσοι είναι πιο ειδικευμένοι σε αυτούς τους τύπους παράνομων δραστηριοτήτων είναι σε θέση να κρυφτούν πίσω από συστηματικές δυσλειτουργίες ή γραφειοκρατία για να αποφύγουν να κατηγορηθούν για τα προβλήματα.