Στα χρόνια από τότε που τέθηκε σε ισχύ ο Νόμος για την Προσιτή Φροντίδα (ACA), ο όρος «σχέδιο αναφοράς» χρησιμοποιείται ευρέως. Αλλά χρησιμοποιείται για να περιγράψει δύο πολύ διαφορετικές πτυχές των κανονισμών του νόμου, οι οποίοι μπορεί να προκαλέσουν σύγχυση στους καταναλωτές. Γενικά, το πλαίσιο θα σας επιτρέψει να προσδιορίσετε ποιον ορισμό γίνεται αναφορά, αρκεί να κατανοείτε και τους δύο τύπους σχεδίων αναφοράς.
Το σχέδιο συγκριτικής αξιολόγησης αναφέρεται σε:
- Το δεύτερο χαμηλότερο κόστος ασήμι σχέδιο στην ανταλλαγή σε κάθε περιοχή, στην ατομική ασφαλιστική αγορά, OR
- Το σχέδιο που κάθε κράτος χρησιμοποιεί για να καθορίσει τα βασικά οφέλη για την υγεία εντός αυτής της κατάστασης για ατομικά και μικρά ομαδικά προγράμματα.
Αυτές είναι δύο πολύ διαφορετικές έννοιες, αλλά και οι δύο έχουν το ίδιο όνομα, που σίγουρα μπορεί να οδηγήσει σε σύγχυση. Ας ρίξουμε μια ματιά στο πώς λειτουργεί κάθε τύπος σχεδίου αναφοράς.
Towfiqu Photography / Getty Images
Το δεύτερο ασήμι χαμηλότερου κόστους στο Exchange
Για τα άτομα που είναι επιλέξιμα για τις επιδοτήσεις premium της ACA (πριμοδοτήσεις πριμοδότησης), τα ποσά της επιδότησης βασίζονται στη διατήρηση της πριμοδότησης μετά την επιδότηση του δεύτερου χαμηλότερου κόστους προγράμματος αργύρου σε προκαθορισμένο ποσοστό του εισοδήματος του enrollee. Αυτό το δεύτερο πρόγραμμα χαμηλότερου κόστους ονομάζεται σχέδιο αναφοράς.
Το σχέδιο συγκριτικής αξιολόγησης ποικίλλει από τη μία περιοχή στην άλλη, και από το ένα έτος στο άλλο, δεδομένου ότι η κατάστασή του ως σημείο αναφοράς καθορίζεται εξ ολοκλήρου από την τιμή του σε σχέση με τα άλλα σχέδια ασημιών που είναι διαθέσιμα σε αυτήν την περιοχή. Έτσι, σε ένα κράτος, θα μπορούσαν να υπάρχουν πολλά διαφορετικά σχέδια αναφοράς εάν το κράτος διαθέτει μια ισχυρή ασφαλιστική αγορά που ποικίλλει από τη μία τοποθεσία στην άλλη, ή μπορεί να υπάρχει ένα ενιαίο σχέδιο που διατηρεί το σημείο αναφοράς σε ολόκληρη την πολιτεία εάν το κράτος έχει έναν μόνο ασφαλιστή ή πολλούς ασφαλιστές με σταθερή τιμολόγηση σε ολόκληρη την πολιτεία.
Κατά τη διάρκεια της ανοιχτής εγγραφής για μεμονωμένη κάλυψη της αγοράς (1 Νοεμβρίου έως 15 Δεκεμβρίου στα περισσότερα κράτη), οι καταναλωτές μπορούν να δουν ποιο θα είναι το κόστος του σχεδίου αναφοράς για το επόμενο έτος. Θα δουν επίσης ποιο ποσό - εάν υπάρχει - ο enrollee θα λάβει επιδοτήσεις premium, με βάση το πόσο θα κοστίσει το σχέδιο αναφοράς για αυτόν τον enrollee, το κόστος του πραγματικού προγράμματος που θέλουν να αγοράσουν και το εισόδημά τους (και το σχετικό ποσοστό του εισοδήματός τους που αναμένεται να πληρώσουν για το σχέδιο αναφοράς - η ανταλλαγή κάνει όλους τους υπολογισμούς για εσάς).
Το πρόγραμμα αναφοράς μπορεί να προσφερθεί από μια διαφορετική ασφαλιστική εταιρεία από το ένα έτος στο άλλο, καθώς οι ασφαλιστές αλλάζουν τις τιμές τους κάθε χρόνο. Στη συνέχεια, οι τιμές καθορίζονται για το έτος, επομένως το σχέδιο αναφοράς σε μια δεδομένη περιοχή δεν θα αλλάξει μέχρι το επόμενο έτος, εκτός εάν ένας ασφαλιστής βγει από την αγορά στα μέσα του έτους (αυτό είναι σπάνιο, αλλά συμβαίνει περιστασιακά, όπως είδαμε με μερικά από τα τα CO-OP της ACA το 2015 και το 2016). Αλλά για το επόμενο έτος, η κατάταξη των ασφαλιστών στην κλίμακα τιμών μπορεί να αλλάξει, καθώς ορισμένοι ασφαλιστές αυξάνουν τα ποσοστά τους περισσότερο από άλλους, και μερικοί μειώνουν τα ποσοστά τους από το ένα έτος στο άλλο.
Ωστόσο, το σημείο που πρέπει να καταλάβετε είναι ότι η επιδότηση ασφαλίστρου βασίζεται στο ποσό που θα σας κόστιζε να αγοράσετε το σχέδιο αναφοράς. Μπορείτε να χρησιμοποιήσετε αυτήν την επιδότηση για να αγοράσετε οποιοδήποτε σχέδιο σε επίπεδο μετάλλου στο χρηματιστήριο. Δεν χρειάζεται να αγοράσετε το πρόγραμμα αναφοράς, αλλά η επιδότηση ασφαλίστρου θα είναι το ίδιο ποσό, ανεξάρτητα από το πρόγραμμα που θα επιλέξετε (το ποσό της πριμοδότησης μετά την επιδότηση θα διαφέρει σημαντικά, ανάλογα με το πρόγραμμα που θα επιλέξετε).
Για το 2020, τα μέσα ασφάλιστρα αναφοράς στις 38 πολιτείες που χρησιμοποιούν το HealthCare.gov είναι 4% χαμηλότερα από τα μέσα ασφάλιστρα αναφοράς για το 2019. Υπάρχει σημαντική διακύμανση από τη μία κατάσταση στην άλλη, αλλά η συνολική μέση τιμή προγράμματος αναφοράς μειώθηκε από το 2019 έως το 2020. Επειδή τα ποσά των επιδοτήσεων ασφαλίστρου συνδέονται με τα ασφάλιστρα αναφοράς, αυτό σημαίνει ότι οι μέσες επιδοτήσεις ασφαλίστρων είναι μικρότερες για το 2020 από ό, τι στο 2019 (και πάλι, με σημαντική διακύμανση από το ένα κράτος στο άλλο, τόσο ως προς τα πραγματικά ποσά επιδότησης ως καθώς και πώς άλλαξαν από το 2019 έως το 2020).
Κρατικά πρότυπα για βασικά οφέλη για την υγεία
Ο άλλος τύπος προγράμματος αναφοράς είναι το σχέδιο αναφοράς σε κάθε πολιτεία για τον προσδιορισμό των παροχών που καλύπτονται από ατομικά και μικρά ομαδικά προγράμματα στην πολιτεία. Όλα τα ατομικά και μικρά ομαδικά προγράμματα - με ισχύ από το 2014 ή αργότερα - πρέπει να καλύπτουν τα δέκα βασικά οφέλη για την υγεία του ACA (υπάρχει κάποιο περιθώριο για παιδιατρική οδοντιατρική / οπτική κάλυψη, αλλά τα άλλα εννέα βασικά οφέλη για την υγεία πρέπει να ενσωματωθούν σε όλες συμβατά μεμονωμένα και μικρά ομαδικά σχέδια). Και ενώ τα μεγάλα ομαδικά προγράμματα δεν χρειάζεται να καλύψουν τα βασικά οφέλη για την υγεία, δεν μπορούν να επιβάλουν όρια σε δολάρια (ετήσια ή διάρκεια ζωής) σε οποιαδήποτε βασικά οφέλη για την υγεία που καλύπτουν.
Γι 'αυτό είναι σημαντικό να αποσαφηνίσετε τι θεωρείται βασικό όφελος για την υγεία. Το ACA τα όρισε με εσκεμμένα ευρείες πινελιές, διατηρώντας το περίγραμμα των δέκα βασικών οφελών για την υγεία σε κουκκίδες που θα χωρούσαν σε μισή σελίδα. Ο νόμος επεσήμανε επίσης ότι το Υπουργείο Υγείας και Ανθρώπινης Υπηρεσίας (HHS) θα έχει την ευθύνη να διασφαλίσει ότι η κάλυψη θα είναι «ίση με το εύρος των παροχών που παρέχονται βάσει ενός τυπικού προγράμματος εργοδότη».
Από εκεί, η ομοσπονδιακή κυβέρνηση το άφησε στο HHS να διαλέξει τις λεπτομέρειες.Το HHS, με τη σειρά του, ανέθεσε σε κάθε πολιτεία να ορίσει ένα σχέδιο αναφοράς που θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί ως σχέδιο αναφοράς για νέα ατομικά και μικρά ομαδικά σχέδια σε αυτήν την κατάσταση. Το 2012, το HHS δημοσίευσε μια λίστα με συχνές ερωτήσεις σχετικά με τα σχέδια συγκριτικής αξιολόγησης, για να βοηθήσει τα κράτη να συμμορφωθούν με τη διαδικασία και πρόσθετες οδηγίες δημοσιεύθηκαν το 2015. Επιτράπηκε στα κράτη να επιλέξουν το σχέδιο συγκριτικής αξιολόγησής τους από μία από τις ακόλουθες τέσσερις επιλογές ("μεγαλύτερη" καθορίζεται με βάση την εγγραφή):
- Ένα από τα τρία μεγαλύτερα σχέδια μικρών ομάδων στην πολιτεία
- Ένα από τα τρία μεγαλύτερα προγράμματα κρατικών παροχών υγείας των υπαλλήλων (κάλυψη παρέχεται σε κρατικούς υπαλλήλους)
- Ένα από τα τρία μεγαλύτερα ομοσπονδιακά προγράμματα παροχών υγείας εργαζομένων (επιλογές FEHBP που παρέχονται σε ομοσπονδιακούς υπαλλήλους)
- Το μεγαλύτερο πρόγραμμα μη Medicaid HMO που προσφέρεται στην εμπορική αγορά του κράτους.
Η ιδέα ήταν ότι οποιαδήποτε από αυτές τις επιλογές θα προσφέρει σταθερή, ισχυρή κάλυψη και είναι απίθανο να παρέχει κάλυψη "γυμνά οστά" αφού προσφέρθηκαν σε κυβερνητικούς υπαλλήλους ή επιλέγονταν από σημαντικό αριθμό επιχειρήσεων για να ασφαλίσουν τους υπαλλήλους τους.
Για το 2014 έως το 2016, το σχέδιο συγκριτικής αξιολόγησης ήταν ένα σχέδιο που προσφέρθηκε το 2012 (από τότε που τα κράτη καθορίζουν τα σχέδιά τους). Ορισμένα από αυτά έπρεπε να συμπληρωθούν για να διασφαλιστεί ότι κάλυπταν όλα τα EHBs, καθώς τα σχέδια δεν ήταν ακόμη υποχρεωμένα να συμμορφωθούν με το ACA το 2012. Για το 2017 έως το 2019, το σχέδιο αναφοράς είναι ένα σχέδιο που προσφέρθηκε το 2014.
Από το 2020, σύμφωνα με κανονισμούς που περιλαμβάνονται στις παραμέτρους παροχών και πληρωμών του 2019, η CMS δίνει στα κράτη μεγαλύτερη ευελιξία στο σχεδιασμό των σχεδίων συγκριτικής αξιολόγησης EHB. Ένα κράτος μπορεί να επιλέξει να υιοθετήσει το σχέδιο αναφοράς ενός άλλου κράτους ως δικό του ή να ενσωματώσει διαφορετικά τμήματα διαφόρων σχέδια αναφοράς των κρατών να δημιουργήσουν το δικό τους υβριδικό σχέδιο αναφοράς. Επιπλέον, οι πολιτείες μπορούν πλέον να επιλέγουν ή να σχεδιάζουν ένα νέο σχέδιο αναφοράς για κάθε χρόνο, αντί να πρέπει να συνεχίσουν να χρησιμοποιούν το σχέδιο αναφοράς που έχει οριστικοποιηθεί για το 2017. Το Illinois τροποποίησε το σχέδιο αναφοράς για το 2020 σύμφωνα με τους νέους κανόνες και η Νότια Ντακότα θα το πράξει για 2021. Τα άλλα κράτη έχουν επιλέξει μέχρι στιγμής να συνεχίσουν να χρησιμοποιούν το σχέδιο αναφοράς που χρησιμοποίησαν για την περίοδο 2017-2019.
Σχεδόν όλες οι πολιτείες χρησιμοποιούν σχέδια μικρών ομάδων ως σημείο αναφοράς τους.
Τα μεμονωμένα προγράμματα αγοράς και μικρών ομάδων που προσφέρονται σε μια πολιτεία πρέπει να περιλαμβάνουν κάλυψη που είναι "ουσιαστικά ίση" με τα οφέλη που προσφέρει το σχέδιο αναφοράς που επέλεξε το κράτος. Υπάρχει συνέχεια από τη μία κατάσταση στην άλλη, καθώς το ACA καθόρισε τις γενικές παραμέτρους για EHBs. Ωστόσο, η διακύμανση στα σχέδια συγκριτικής αξιολόγησης της πολιτείας είναι ο λόγος για τον οποίο θα δείτε ορισμένες υπηρεσίες - όπως η θεραπεία της στειρότητας - να καλύπτονται διαφορετικά από πολιτεία σε πολιτεία, βάσει είτε εντολών που ισχύουν στην πολιτεία, είτε διαφορές από το σχέδιο αναφοράς ενός κράτους σε άλλο.
Μια λέξη από το Verywell
Όταν ακούτε κάποιον να μιλάει για ένα σχέδιο αναφοράς σε σχέση με το ACA, το πλαίσιο θα σας επιτρέψει να καθορίσετε ποιος τύπος σχεδίου αναφοράς συζητείται.
Μιλούν για το δεύτερο πρόγραμμα χαμηλότερου κόστους που προσφέρεται στην ατομική αγορά στο χρηματιστήριο ή για το σχέδιο που έχει επιλέξει μια συγκεκριμένη πολιτεία να χρησιμεύσει ως το βασικό πακέτο παροχών στο οποίο όλα τα ατομικά και μικρά ομαδικά προγράμματα συμμορφώνονται με ACA το κράτος βασίζεται; Μόλις το διαπιστώσετε, οι παραπάνω λεπτομέρειες θα σας βοηθήσουν να κατανοήσετε τη συζήτηση.
