Συχνά λάθη με εξωτερικούς βηματοδότες

Μία από τις μεγαλύτερες περιέργειες στη θεραπεία έκτακτης ανάγκης της συμπτωματικής βραδυκαρδίας είναι η τάση να παραλείψετε τη χορήγηση ατροπίνης και να μεταβείτε κατευθείαν σε εξωτερικό ρυθμό. Είναι μια κοινή επιλογή μεταξύ των παραϊατρικών. Η σκέψη είναι ότι η ατροπίνη προκαλεί τόσο αυξημένη ζήτηση οξυγόνου που ασκεί υπερβολικό στρες στον καρδιακό μυ και μπορεί να οδηγήσει σε έμφραγμα του μυοκαρδίου. Αντίθετα, η σκέψη πηγαίνει, χρησιμοποιήστε διαδερμικό ρυθμό για να αυξήσετε τον καρδιακό ρυθμό χωρίς τα άσχημα αποτελέσματα της ατροπίνης.

Χωρίς να μπείτε στη συζήτηση σχετικά με το αν αυτή είναι η κατάλληλη επιλογή ή όχι, είναι σημαντικό να αναγνωρίσετε τις παγίδες της χρήσης εξωτερικής διαδερμικής βηματοδότησης. Είναι μακριά από μια πανάκεια. Είναι μια διαδικασία υψηλής οξύτητας και χαμηλής συχνότητας που φέρνει περισσότερο από το μερίδιο της σύγχυσης στην κατάσταση έκτακτης ανάγκης. Για να ρυθμιστεί σωστά ένας ασθενής σε συμπτωματική βραδυκαρδία, πρέπει να βεβαιωθείτε ότι κατανοεί πλήρως τους μηχανικούς και την κλινική χρήση ενός εξωτερικού διαδερμικού βηματοδότη.

Ιστορία βηματοδότησης

Πρώτα απ 'όλα, οι βηματοδότες υπήρχαν όσο η ανθρώπινη καρδιά υπήρχε. Έρχεται με τους δικούς του φυσικούς βηματοδότες - πράγματι, κάθε καρδιακό μυϊκό κύτταρο μπορεί να εκπληρώσει αυτόν τον ρόλο εάν είναι απαραίτητο - αλλά η χρήση ηλεκτρικής ενέργειας για να προκαλέσει καρδιακή συστολή υπήρξε από τα τέλη του 1700, αν και στους βατράχους.

Οι θεραπευτικοί βηματοδότες έπληξαν την κλινική σκηνή στα μέσα του 1900 και έκτοτε γίνονται μικρότεροι και εξυπνότεροι. Υπάρχουν εμφυτεύσιμοι βηματοδότες που χρησιμοποιούνται για ασθενείς με χρόνιες καρδιακές αρρυθμίες. Η χρήση διαδερμικών εξωτερικών βηματοδοτών που χρησιμοποιούν ηλεκτρόδια ενσωματωμένα σε αυτοκόλλητα έμπλαστρα έχει χρησιμοποιηθεί μέσα και έξω από το νοσοκομείο από το 1985.

Η μηχανή

Υπάρχουν πολλές μάρκες και μοντέλα διαδερμικών εξωτερικών βηματοδοτών, αλλά όλα ακολουθούν τον ίδιο βασικό σχεδιασμό. Ένα καρδιακό όργανο ελέγχου ικανό για τουλάχιστον ένα βασικό, συνεχές, ηλεκτροκαρδιογράφημα μίας όψης (ΗΚΓ) συνδυάζεται με έναν βηματοδότη που συνοδεύεται από δύο ηλεκτρόδια. Τα ηλεκτρόδια είναι συνήθως ενσωματωμένα σε αυτοκόλλητα επιθέματα μίας χρήσης. Στα περισσότερα μοντέρνα μοντέλα, το τμήμα του βηματοδότη και τα τακάκια διπλασιάζονται ως απινιδωτής.

Τα περισσότερα από αυτά έρχονται επίσης με έναν εκτυπωτή για την καταγραφή του ρυθμού ΗΚΓ του ασθενούς και οποιεσδήποτε απόπειρες βηματοδότησης ή απινίδωσης. Πολλές συσκευές είναι σε θέση να παρακολουθούν άλλα ζωτικά σημεία, όπως η μη επεμβατική αρτηριακή πίεση (NIBP), η παλμική οξυμετρία, η παλιρροιακή καπνογραφία κ.λπ. Υπάρχουν μερικά κόλπα που μπορούμε να κάνουμε χρησιμοποιώντας αυτά τα άλλα ζωτικά σημάδια για να βοηθήσουμε στον προσδιορισμό της σωστής βηματοδότησης.

Οι διαδερμικοί βηματοδότες έχουν δύο μεταβλητές που πρέπει να ελέγχει ο φροντιστής: την ισχύ της ηλεκτρικής ώθησης και τον ρυθμό παλμών ανά λεπτό. Η τιμή είναι αρκετά αυτονόητη. Αυτή είναι μια θεραπεία για συμπτωματική βραδυκαρδία, επομένως η ρύθμιση του ρυθμού πρέπει να είναι ταχύτερη από την αρρυθμία του ασθενούς. Συνήθως, τραβάμε για έναν αριθμό περίπου 80 ανά λεπτό. Αυτό διαφέρει ανάλογα με τις τοπικές ρυθμίσεις, οπότε φροντίστε να συμβουλευτείτε τον ιατρό σας για οδηγίες σχετικά με το σωστό ρυθμό βηματοδότησης.

Η ισχύς της ηλεκτρικής ώθησης μετράται σε χιλιοστά (milliampsγια όσους γνωρίζουν). Χρειάζεται μια ελάχιστη ποσότητα ενέργειας για να σπάσει το κατώφλι του ασθενούς για να προκαλέσει συστολή. Αυτό το κατώφλι είναι διαφορετικό για κάθε ασθενή και το πιο συνηθισμένο λάθος στη χρήση ενός διαδερμικού βηματοδότη είναι να μην αυξήσει την ενέργεια αρκετά ψηλά. Για να γίνουν τα πράγματα ακόμη πιο περίπλοκα, υπάρχουν διαφορετικά όρια για τις οδούς αγωγής της καρδιάς και τον πραγματικό καρδιακό μυ, πράγμα που σημαίνει ότι είναι δυνατόν για το ΗΚΓ ναΚοίταόπως ο βηματοδότης λειτουργεί, αλλά ο καρδιακός μυς δεν ανταποκρίνεται στην πραγματικότητα.

Σύνδεση της συσκευής

Κάθε μοντέλο είναι διαφορετικό και είναι πολύ σημαντικό κάθε φροντιστής να ξοδεύει χρόνο για να εξοικειωθεί με τη συσκευή που θα χρησιμοποιήσει στο πεδίο. Τούτου λεχθέντος, οι διαδικασίες είναι πολύ παρόμοιες σε πολλές μάρκες.

Τα τακάκια πρέπει να είναι προσαρτημένα μαζί με τα ηλεκτρόδια παρακολούθησης. Όταν οι διαδερμικοί βηματοδότες και οι απινιδωτές ήταν ξεχωριστές συσκευές, τα μαξιλαράκια βηματοδότη έπρεπε να τοποθετηθούν εκτός δρόμου από τα κουπιά απινιδωτή σε περίπτωση καρδιακής ανακοπής, μια νόμιμη ανησυχία όταν παίζετε με το σύστημα καρδιακής αγωγής του ασθενούς. Τώρα που οι περισσότεροι διαδερμικοί βηματοδότες διπλασιάζονται ως απινιδωτές, τα επιθέματα τοποθετούνται συχνά το ίδιο και για τις δύο χρήσεις. Και πάλι, ακολουθήστε τις οδηγίες του κατασκευαστή.

Ο ασθενήςπρέπεινα συνδεθείτε με την καρδιακή οθόνη. Αυτό είναι σημαντικό. Για όσους είναι εξοικειωμένοι με τον τρόπο λειτουργίας των περισσότερων χειροκίνητων καρδιακών απινιδωτών, είναι συνηθισμένο λάθος να υποθέσουμε ότι τα ηλεκτρόδια του βηματοδότη (βηματοδότες) θα μπορούν επίσης να παρακολουθούν τον καρδιακό ρυθμό του ασθενούς. Έτσι λειτουργούν οι απινιδωτές, αλλά οι απινιδωτές προκαλούν ένα μόνο σοκ και μετά επιστρέφουν στην παρακολούθηση του ρυθμού. Ένας διαδερμικός βηματοδότης παρέχει συνεχώς παλμούς και δεν έχει πραγματικά την ευκαιρία να παρακολουθεί τίποτα μέσω των ταμπλετών βηματοδότησης.

Βεβαιωθείτε ότι η οθόνη ΗΚΓ έχει ρυθμιστεί ώστε να διαβάζει ένα καλώδιο μέσω των ηλεκτροδίων παρακολούθησης και όχι μέσω των ταμπόν. Επειδή ένας συνδυασμός απινιδωτή / βηματοδότη χρησιμοποιεί τα ίδια μπαλώματα και για τις δύο ηλεκτρικές θεραπείες, είναι πολύ εύκολο να το ρυθμίσετε εσφαλμένα. Εάν έχει ρυθμιστεί να διαβάζει τα μαξιλάρια, πολλές συσκευές απλά δεν θα λειτουργούν όταν γίνεται προσπάθεια βηματοδότησης.

Βηματοδότηση ενός ασθενούς

Μόλις η συσκευή εφαρμοστεί και ενεργοποιηθεί σωστά, αναζητήστε αιχμές βηματοδότη στην ανίχνευση ΗΚΓ. Μόλις το έχουμε αυτό, ήρθε η ώρα να ρυθμίσουμε τον ασθενή:

1. Ρυθμίστε το ρυθμό στις επιθυμητές παλμούς ανά λεπτό. Οι περισσότερες συσκευές έχουν προεπιλεγμένο ρυθμό μεταξύ 70-80, αλλά ο ρυθμός είναι ρυθμιζόμενος από τον φροντιστή.
2. Αυξήστε το επίπεδο ενέργειας έως ότου οι παλμοί ενεργοποιήσουν ένα σύμπλεγμα QRS, το οποίο είναι γνωστό ωςπιάνω. Η οθόνη ΗΚΓ θα δείχνει μια σταθερή ακίδα για κάθε ώθηση και όταν ακολουθείται κάθε ακίδααμέσωςαπό ένα σύμπλεγμα QRS, επιτυγχάνεται λήψη (δείτε την παραπάνω εικόνα).
3. Νιώστε για ακτινικό παλμό. Πρέπει να υπάρχειακτινικόςπαλμός για κάθε σύμπλεγμα QRS, ή αυτό το πράγμα δεν βοηθά. Εάν ο ασθενής δεν διαποτίζει τον ακτινικό σφυγμό, η αρτηριακή πίεση εξακολουθεί να είναι πολύ χαμηλή για να διατηρηθεί.
4. Ανεβείτε την ενέργεια 10 milliamp μετά το σημείο σύλληψης. Αυτό μειώνει την πιθανότητα απώλειας σύλληψης στο μέλλον.

Μόλις ο βηματοδότης λειτουργεί και η κατάσταση του ασθενούς βελτιωθεί, σκεφτείτε την καταστολή. Αυτό το πράγμα πονάει σαν τρελό. Θα υπάρξει πολλή συστολή των σκελετικών μυών του θωρακικού τοιχώματος με κάθε ώθηση. Ο ασθενής μπορεί να το ανεχθεί για λίγα λεπτά, αλλά όχι για πολύ καιρό. Εάν αυτό εφαρμοστεί στο χωράφι, ο ασθενής πρέπει ακόμη να μεταφερθεί στο νοσοκομείο προτού κάτι πιο επεμβατικό (και λιγότερο επώδυνο) μπορεί να αντικαταστήσει τον διαδερμικό βηματοδότη.

Παγίδες διαδερμικής βηματοδότησης

Τρεις λέξεις: Σύλληψη! Πιάνω! Πιάνω! Το πιο συνηθισμένο σφάλμα που έχω δει στην εφαρμογή διαδερμικού βηματοδότη εκτός νοσοκομείου είναι η αποτυχία σύλληψης. Ο μεγαλύτερος λόγος είναι η εσφαλμένη ανάγνωση του ΗΚΓ και η πεποίθηση ότι η σύλληψη έχει συμβεί.

Όταν οι αιχμές του pacer φαίνεται να χτυπούν ακριβώς πριν από τα σύμπλοκα QRS, μπορεί να φαίνεται ότι η συσκευή βοηθά (δείτε την παραπάνω εικόνα). Υπάρχουν μερικοί δείκτες για να αποφύγετε αυτό το λάθος:

• Συγκρίνετε τον προ-ρυθμό ρυθμό με αυτό που ο φροντιστής πιστεύει ότι είναι ο ρυθμός "ρυθμός". Η αληθινή σύλληψη θα δείξει έναν διαφορετικό σχηματισμό του συμπλέγματος QRS επειδή το εστιακό σημείο της ώθησης προέρχεται από διαφορετικό μέρος (ένα γιγαντιαίο έμπλαστρο στο στήθος που είναι τόσο μεγάλο όσο η καρδιά αντί για κάποια ακριβή τοποθεσία κατά μήκος του μονοπατιού της καρδιακής αγωγής). Εάν ο σχηματισμός του QRS δεν έχει αλλάξει, η σύλληψη είναι πολύ απίθανη.
• Εάν ο βηματοδότης ξεπεράσει τα σύμπλοκα QRS, δεν έχουμε επιτύχει ακόμα τη λήψη. Στην παραπάνω εικόνα, υπάρχουν τρεις ακίδες, αλλά μόνο δύο σύμπλοκα QRS στο τμήμα της ταινίας χωρίς σύλληψη.
• Εάν οι αιχμές του pacer βρίσκονται σε μεταβλητές αποστάσεις από τα σύμπλοκα QRS, δεν υπάρχει δέσμευση.
• Εάν η ενέργεια είναι κάτω των 40 milliamp για έναν ενήλικα ασθενή, είναι πολύ απίθανο να γίνει σύλληψη. Οι περισσότεροι ασθενείς έχουν κατώφλι πάνω από αυτό το επίπεδο. Σηκώστε το. Οι περισσότερες συσκευές αυξάνουν την ενέργεια σε βήματα πέντε ή δέκα χιλιοστών.

Ένα QRS για κάθε ακίδα. εύρηκα! Έχουμε καταγραφή!

Όχι τόσο γρήγορα ... έχουμε παλμό με αυτό; Η ηλεκτρική σύλληψη εντοπίζεται στο ΗΚΓ, αλλάφυσικόςη σύλληψη αξιολογείται μέσω ζωτικών σημείων. Το δεύτερο πιο κοινό λάθος που βλέπω είναι η αποτυχία επιβεβαίωσης της φυσικής σύλληψης. Αναζητήστε αυτά τα σημάδια:

• Ένας ακτινικός παλμός για κάθε QRS είναι ο καλύτερος δείκτης. Αυτό λέει στον φροντιστή ότι κάθε καρδιακή συστολή επιτυγχάνει συστολική αρτηριακή πίεση τουλάχιστον 80-90 mmHg.
• Ένα χάκερ για δύσκολους ασθενείς είναι η παρακολούθηση της κυματομορφής παλμικής οξυμετρίας. Εάν η κυματομορφή ταιριάζει με τον ρυθμό QRS - ποιοπρέπειείναι η τιμή που έχει οριστεί στη συσκευή, ή δεν το κάνουμεΠραγματικάνα συλλάβει - τότε ξέρουμε ότι η καρδιά συστέλλεται με κάθε QRS. Πάρτε την αρτηριακή πίεση για να δείτε εάν η πίεση είναι βιώσιμη. Εάν είναι χαμηλή, ένα ρευστό bolus μπορεί να βοηθήσει στη διόρθωση του προβλήματος. Φροντίστε να συμβουλευτείτε την ιατρική κατεύθυνση.

Αποφύγετε τη χρήση του παλμού καρωτίδας ως ένδειξη φυσικής δέσμευσης. Οι συσπάσεις των σκελετικών μυών με διαδερμική βηματοδότηση καθιστούν πολύ δύσκολο τον εντοπισμό των καρωτιδικών παλμών. Είναι εκεί, αλλά ίσως όχι τόσο γρήγορα όσο ο βηματοδότης, που είναι ο λόγος για τον πρώτο έλεγχο του παλμού.

Τέλος, αντιμετωπίστε τον πόνο. Υπάρχει τουλάχιστον ένα παράδειγμα ενός ασθενούς που υποφέρει εγκαύματα από τα ταμπόν και οι ασθενείς σχεδόν καθολικά παραπονούνται για πόνο από διέγερση σκελετικών μυών με διαδερμική βηματοδότηση.