Απώλεια οστού και αυξημένα κατάγματα μετά τη μεταμόσχευση οργάνων

Η νόσος των οστών μετά από μεταμόσχευση οργάνου είναι ένα πολύ πιο κοινό πρόβλημα στους αποδέκτες μοσχεύματος από ό, τι συνειδητοποιούν οι περισσότεροι ασθενείς. Είναι, ωστόσο, κάτι που πρέπει να γίνει κατανοητό, κατά προτίμησηπρινκάποιος επιλέγει τη μεταμόσχευση οργάνου, έτσι ώστε να μπορούν να ληφθούν προληπτικά μέτρα. Στην πιο μικρή, η ασθένεια των οστών σε τέτοιες καταστάσεις μπορεί να προκαλέσει πόνο στα οστά, αλλά σε ακραίες περιπτώσεις μπορεί να οδηγήσει σε κατάγματα. Προφανώς, αυτό θα επηρέαζε σημαντικά την ποιότητα ζωής ενός ασθενούς και θα μπορούσε επίσης να αυξήσει τον κίνδυνο θανάτου.

Μεταμοσχεύσεις οργάνων που οδηγούν σε αυξημένο κίνδυνο ασθένειας των οστών

Παρά τον ρόλο των νεφρών στον σχηματισμό οστών, δεν είναι μόνο οι ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια (που λαμβάνουν μεταμόσχευση νεφρού) που διατρέχουν υψηλό κίνδυνο για οστική νόσο και κατάγματα. Οι περισσότεροι ασθενείς με μεταμόσχευση οργάνων (συμπεριλαμβανομένων των παραληπτών μεταμοσχεύσεων νεφρού, καρδιάς, πνευμόνων, ήπατος και μυελού των οστών) θα μπορούσαν να αναπτύξουν επιπλοκές όπως κατάγματα, πόνος στα οστά, οστεοπόρωση κ.λπ. Ωστόσο, οι κίνδυνοι ενδέχεται να διαφέρουν ανάλογα με το εμπλεκόμενο όργανο. Για παράδειγμα, η συχνότητα καταγμάτων σε αποδέκτες μεταμόσχευσης νεφρού θα μπορούσε να είναι οπουδήποτε από 6% έως 45%, σε αντίθεση με 22 έως 42% για τους αποδέκτες μεταμοσχεύσεων καρδιάς, πνευμόνων ή ήπατος.

Πόσο μεγάλος είναι ο κίνδυνος;

Όπως αναφέρθηκε παραπάνω, η επίπτωση θα ποικίλει ανάλογα με το όργανο που μεταμοσχεύεται. Μια αναδρομική μελέτη 86 ασθενών που έλαβαν μεταμόσχευση νεφρού διαπίστωσε ότι οι παραλήπτες είχαν πενταπλάσια αύξηση στον κίνδυνο καταγμάτων τα πρώτα 10 χρόνια μετά τη λήψη νεφρού, σε αντίθεση με το μέσο άτομο. Ακόμα και μετά από 10 χρόνια παρακολούθησης, ο κίνδυνος ήταν ακόμη διπλός. Αυτό υποδηλώνει ότι ο αυξημένος κίνδυνος κατάγματος συνεχίζεται μακροπρόθεσμα μετά τη μεταμόσχευση νεφρού.

Τα κατάγματα, ωστόσο, είναι μόνο ένα ακραίο παράδειγμα ασθένειας των οστών μετά από μεταμόσχευση οργάνου. Η οστεοπόρωση είναι επίσης ένα κοινό χαρακτηριστικό. Αυτό το βλέπουμε σε διάφορα είδη μεταμοσχεύσεων οργάνων με διαφορετική συχνότητα - νεφρό (88%), καρδιά (20%), ήπαρ (37%), πνεύμονα (73%) και μυελό των οστών (29% των παραληπτών μοσχεύματος).

Πόσος χρόνος χρειάζεται για την ανάπτυξη προβλημάτων στα οστά;

Ένα εκπληκτικό χαρακτηριστικό όσον αφορά την απώλεια οστού μετά τη μεταμόσχευση είναι το πόσο γρήγορα οι ασθενείς χάνουν την οστική τους μάζα. Οι λήπτες μοσχεύματος πνεύμονα, νεφρού, καρδιάς και ήπατος μπορούν να χάσουν 4 έως 10% της οστικής τους πυκνότητας (BMD) εντός των πρώτων 6 έως 12 μηνών μετά τη μεταμόσχευση οργάνων. Για να το εκτιμήσετε καλύτερα, συγκρίνετε αυτό το στατιστικό στοιχείο με το ποσοστό απώλειας οστού σε μια μετεμμηνοπαυσιακή οστεοπορωτική γυναίκα, η οποία είναι μόλις 1 έως 2% ετησίως.

Αιτίες

Κοιτάζοντας το από απλοϊκή άποψη, οφείλεται στην απώλεια οστών σε άτομα που λαμβάνουν μεταμόσχευση οργάνωνπαράγοντες που υπάρχουν πριν από τη μεταμόσχευση οργάνων, καθώςταχεία απώλεια οστού που συμβαίνει μετά τη μεταμόσχευση οργάνων.

Οι γενικοί παράγοντες κινδύνου που αυξάνουν την οστική απώλεια που ισχύουν για σχεδόν όλους, είναι προφανές ότι είναι επίσης σχετικοί εδώ. Αυτά περιλαμβάνουν:

• Ανεπάρκεια βιταμίνης D
• Κάπνισμα
• Διαβήτης
• Προχωρημένη ηλικία

Ας δούμε ορισμένους συγκεκριμένους παράγοντες κινδύνου με βάση την εμπλοκή του οργάνου.

Παράγοντες κινδύνου πριν από τη μεταμόσχευση

Οι παράγοντες κινδύνου σε ασθενείς με προχωρημένη νεφρική νόσο περιλαμβάνουν:

• Ανεπάρκεια βιταμίνης D
• Συχνή χρήση στεροειδών (που προκαλούν απώλεια οστών), ως θεραπεία για μια ποικιλία νεφρικών παθήσεων
• Υψηλά επίπεδα οξέος στο αίμα, που ονομάζεται μεταβολική οξέωση
• Υψηλά επίπεδα παραθυρεοειδικής ορμόνης στο αίμα (που ονομάζεται δευτερογενής υπερπαραθυρεοειδισμός), γεγονός που οδηγεί σε επιταχυνόμενη απώλεια ασβεστίου από τα οστά

Οι παράγοντες κινδύνου σε ασθενείς που πάσχουν από ηπατική νόσο περιλαμβάνουν:

• Υποσιτισμός, συχνά παρατηρείται σε ασθενείς με ηπατική ανεπάρκεια
• Χολοστασία
• Χαμηλά επίπεδα τεστοστερόνης ή υπογοναδισμός

Οι παράγοντες κινδύνου σε ασθενείς με πνευμονική νόσο περιλαμβάνουν:

• Συχνή χρήση στεροειδών, για τη θεραπεία ασθενειών του πνεύμονα, όπως ΧΑΠ ή άσθμα
• Το κάπνισμα, ένας σημαντικός παράγοντας κινδύνου για οστεοπόρωση και απώλεια οστών
• Υψηλά επίπεδα οξέος, λόγω της κατακράτησης διοξειδίου του άνθρακα στο αίμα

Οι παράγοντες κινδύνου σε ασθενείς με καρδιακή νόσο περιλαμβάνουν:

• Συχνή χρήση χαπιών νερού ή διουρητικών, τα οποία μπορούν να προκαλέσουν απώλεια ασβεστίου από τα οστά. Παραδείγματα περιλαμβάνουν φάρμακα όπως η φουροσεμίδη και η τορσεμίδη.
• Μειωμένη σωματική δραστηριότητα, ένα κοινό χαρακτηριστικό σε ασθενείς με καρδιακές παθήσεις

Παράγοντες κινδύνου μετά τη μεταμόσχευση

Οι παράγοντες κινδύνου πριν από τη μεταμόσχευση που προκαλούν απώλεια οστών συνήθως παραμένουν σε κάποιο βαθμό ακόμη και μετά τη μεταμόσχευση οργάνων. Ωστόσο, ορισμένοι νέοι παράγοντες κινδύνου μπαίνουν στο παιχνίδι αφού ένας ασθενής με ανεπάρκεια οργάνων λάβει νέα μεταμόσχευση οργάνου. Αυτοί οι παράγοντες περιλαμβάνουν:

• Χρήση στεροειδών: Αφού οι ασθενείς έλαβαν μεταμόσχευση οργάνου, χρειάζονται φάρμακα για να καταστέλλουν το ανοσοποιητικό τους σύστημα από την «απόρριψη» του νέου οργάνου. Τα στεροειδή τυχαίνει να είναι ένα από αυτά τα φάρμακα. Δυστυχώς, τα στεροειδή μειώνουν το σχηματισμό νέων οστών αναστέλλοντας έναν συγκεκριμένο τύπο οστικού κυττάρου που ονομάζεται «οστεοβλάστης». Αυξάνουν επίσης την οστική απώλεια διεγείροντας ένα άλλο είδος κυττάρου που ονομάζεται «οστεοκλάστης». Με άλλα λόγια, όταν χρησιμοποιείτε στεροειδή, καίτε το κερί και στα δύο άκρα. Υπάρχουν άλλοι μηχανισμοί που επηρεάζουν τα στεροειδή, οι οποίοι δεν εμπίπτουν στο πεδίο αυτού του άρθρου (κάτι που ονομάζεται αυξημένη ρύθμιση του Receptor Activator of Nuclear Factor kappa-B) που θα προκαλέσει απώλεια οστού.
• Χρήση αναστολέα καλσινευρίνης: Ακριβώς όπως τα στεροειδή, αυτά είναι μια άλλη κοινή κατηγορία φαρμάκων που χρησιμοποιούνται στην πρόληψη της απόρριψης οργάνων μοσχεύματος. Αυτά τα φάρμακα περιλαμβάνουν κυκλοσπορίνη, τακρόλιμους, κ.λπ. Αυτά μπορεί να προκαλέσουν αυξημένη οστική απώλεια, αλλά συνήθως θα επηρεάσουν επίσης την ικανότητα των νεφρών να μετατρέψουν τη βιταμίνη D σε μια χρήσιμη μορφή (η οποία είναι απαραίτητη για το σχηματισμό των οστών), κάτι που ονομάζεται ενεργοποίηση.

Διάγνωση

Η δοκιμή «χρυσού προτύπου» για την εκτίμηση της παρουσίας οστικής νόσου σε αποδέκτες μεταμοσχεύσεων είναι μια βιοψία οστού, η οποία συνεπάγεται την προσκόλληση μιας βελόνας στο οστό και την εξέταση της κάτω από ένα μικροσκόπιο για τη διάγνωση. Δεδομένου ότι οι περισσότεροι ασθενείς δεν είναι μεγάλοι οπαδοί να κολλούν χοντρές βελόνες στα οστά τους, χρησιμοποιούνται μη επεμβατικές εξετάσεις για μια αρχική αξιολόγηση. Παρόλο που η γνωστή σάρωση DEXA (χρησιμοποιείται για την εκτίμηση της οστικής πυκνότητας) είναι μια κοινή δοκιμή που χρησιμοποιείται για την αξιολόγηση της υγείας των οστών στον γενικό πληθυσμό, η ικανότητά της να προβλέπει τον κίνδυνο καταγμάτων στον πληθυσμό μεταμόσχευσης οργάνων δεν είναι αποδεδειγμένη. Από πρακτική άποψη, το τεστ εξακολουθεί να συνταγογραφείται και συνιστάται από μεγάλους οργανισμούς που συμπαθούν την Αμερικανική Εταιρεία Μεταμόσχευσης και το KDIGO.

Άλλες υποστηρικτικές ή βοηθητικές δοκιμές περιλαμβάνουν δοκιμές για δείκτες της οστικής ανακύκλωσης όπως οστεοκαλσίνη ορού και επίπεδα αλκαλικής φωσφατάσης ειδικά για τα οστά. Όπως και η σάρωση DEXA, κανένα από αυτά δεν έχει μελετηθεί ως προς την ικανότητά τους να προβλέπουν κίνδυνο κατάγματος σε ασθενείς με μεταμόσχευση.

Θεραπεία

Γενικά μέτρα ισχύουν για τον γενικό πληθυσμό, όσο και για έναν αποδέκτη μεταμοσχεύσεων. Αυτές περιλαμβάνουν άσκηση με βάρη, διακοπή του καπνίσματος, διατροφική καθοδήγηση με συμπλήρωμα ασβεστίου και βιταμίνης D.

Συγκεκριμένα μέτρα στοχεύουν παράγοντες κινδύνου ειδικά για τους αποδέκτες μεταφοράς οργάνων και περιλαμβάνουν:

• Αποφυγή στεροειδών, εάν είναι δυνατόν, ως μέρος του κοκτέιλ φαρμάκων που χρησιμοποιούνται για την πρόληψη της απόρριψης οργάνων μεταμόσχευσης. Ωστόσο, αυτό πρέπει να σταθμιστεί έναντι ενός αυξημένου κινδύνου απόρριψης οργάνων.
• Μια κοινή κατηγορία φαρμάκων που συχνά συνιστώνται για αυτό το πρόβλημα είναι κάτι που ονομάζεται «διφωσφονικά», τα οποία χρησιμοποιούνται για την πρόληψη και τη θεραπεία της απώλειας οστού που προκαλείται από στεροειδή στον γενικό πληθυσμό. Παρόλο που ορισμένες μελέτες έχουν δείξει ότι αυτά τα φάρμακα είναι αποτελεσματικά στην πρόληψη και τη θεραπεία της απώλειας οστού μετά τη μεταμόσχευση, κανένα από τα δεδομένα δεν έχει αποδείξει ότι τα διφωσφονικά έχουν την ικανότητα να μειώνουν τον κίνδυνο πραγματικών καταγμάτων.