Η παραπομπή είναι ένα ειδικό είδος προέγκρισης που τα μεμονωμένα μέλη του προγράμματος υγείας - κυρίως εκείνα με προγράμματα του οργανισμού συντήρησης υγείας (HMO) ή του σημείου εξυπηρέτησης (POS) - πρέπει να λάβουν από τον επιλεγμένο γιατρό πρωτοβάθμιας περίθαλψης (PCP) πριν επισκεφτούν έναν ειδικό ή άλλος γιατρός στο ίδιο δίκτυο.
Ήρωες Εικόνες / Getty ImagesΟρισμένα σχέδια απαιτούν την παραπομπή να γίνεται γραπτώς απευθείας από το γιατρό, ενώ άλλα θα δεχτούν ένα τηλεφώνημα από τον γιατρό της πρωτοβάθμιας φροντίδας σας.
Για να βεβαιωθείτε ότι όλα είναι εντάξει όσον αφορά την επίσκεψη σε έναν ειδικό, θα πρέπει να είστε προληπτικοί και να βεβαιωθείτε ότι ο ασφαλιστής σας έχει λάβει παραπομπήπρινκάνετε ραντεβού με τον ειδικό σας. Τότε θα γνωρίζετε ότι η επίσκεψή σας στον ειδικό θα καλυφθεί από το πρόγραμμα υγειονομικής περίθαλψης.
Παραπομπές για σχέδια HMO και POS
Οι οργανισμοί συντήρησης Heath απαιτούν να επιλέξετε ιατρό πρωτοβάθμιας περίθαλψης. Ο γιατρός πρωτοβάθμιας περίθαλψης είναι τότε υπεύθυνος για τη διαχείριση όλης της υγειονομικής σας περίθαλψης. Ο γιατρός πρωτοβάθμιας περίθαλψης καθίσταται υπεύθυνος για την υποβολή συστάσεων όσον αφορά τα μαθήματα θεραπείας, τις επισκέψεις σε ειδικούς, τα φάρμακα και άλλα.
Ο γιατρός πρωτοβάθμιας περίθαλψης παρέχει επίσης παραπομπές για οποιεσδήποτε άλλες απαραίτητες υπηρεσίες ή επισκέψεις ειδικών στο δίκτυο. Αυτές οι παραπομπές σάς επιτρέπουν να επισκεφτείτε έναν άλλο γιατρό ή έναν ειδικό στο δίκτυο του προγράμματος υγείας. Εάν δεν έχετε παραπομπή από τον γιατρό της πρωτοβάθμιας περίθαλψης, το HMO σας πιθανότατα δεν θα καλύψει καθόλου την υπηρεσία.
Ωστόσο, ορισμένοι σύγχρονοι HMO έχουν χαλαρώσει αυτούς τους κανόνες και τώρα επιτρέπουν στα μέλη να επισκέπτονται ειδικούς στο δίκτυο του προγράμματος χωρίς να παραπέμπονται από τον γιατρό τους. Επομένως, θα θελήσετε να ελέγξετε τις συγκεκριμένες απαιτήσεις του σχεδίου σας.
Ανεξάρτητα από το εάν απαιτείται παραπομπή, οι ΥΜΟ απαιτούν γενικά από τα μέλη να λαμβάνουν όλη τους τη φροντίδα από παρόχους που βρίσκονται στο δίκτυο του προγράμματος, με την κάλυψη εκτός δικτύου να καλύπτεται μόνο σε καταστάσεις έκτακτης ανάγκης.
Τα HMO έχουν γίνει πολύ πιο συνηθισμένα στην ατομική αγορά ασφάλισης υγείας τα τελευταία χρόνια, καθώς οι ασφαλιστές εργάζονται για τον έλεγχο του κόστους. Τα χρηματιστήρια ασφάλισης υγείας σε ορισμένες πολιτείες δεν έχουν πλέον διαθέσιμες επιλογές PPO.
Τα σχέδια σημείων εξυπηρέτησης απαιτούν επίσης παραπομπές από έναν υπολογιστή για να δείτε έναν ειδικό. Αλλά σε αντίθεση με ένα HMO, ένα POS θα καλύψει γενικά ένα μέρος του κόστους της φροντίδας εκτός δικτύου, αρκεί να έχετε παραπομπή από τον υπολογιστή σας (με HMO, η παραπομπή πρέπει ακόμη να είναι για έναν ειδικό που συμμετέχει στο δίκτυο του προγράμματος).
Δεν απαιτούνται παραπομπές: PPO και EPO
Οι παραπομπές δεν είναι απαραίτητες για έναν προτιμώμενο οργανισμό παροχής (PPO) ή έναν αποκλειστικό οργανισμό παροχής (EPO). Ένας ΔΤΦ είναι ένα σχέδιο υγείας που έχει συμβόλαια με ένα ευρύ δίκτυο "προτιμώμενων" παρόχων.
Μπορείτε επίσης να επιλέξετε τη φροντίδα ή την υπηρεσία σας εκτός δικτύου. Ένα ΕΓΔΕ διαθέτει επίσης ένα δίκτυο παρόχων, αλλά γενικά δεν θα καλύπτει καμία περίθαλψη εκτός δικτύου, εκτός εάν είναι έκτακτη ανάγκη.
Σε αντίθεση με έναν οργανισμό συντήρησης υγείας, σε ένα ΔΤΦ ή ΕΡΟ δεν χρειάζεται να επιλέξετε γιατρό πρωτοβάθμιας περίθαλψης και δεν χρειάζεστε παραπομπές για να δείτε άλλους παρόχους στο δίκτυο. Λόγω αυτής της ευελιξίας, τα σχέδια PPO τείνουν να είναι πιο ακριβά από τα σχέδια HMO με διαφορετικά συγκρίσιμα οφέλη.
Στην πραγματικότητα, παρόλο που οι ΔΤΦ εξακολουθούν να είναι ο πιο συνηθισμένος τύπος προγράμματος που χρηματοδοτείται από εργοδότες, δεν είναι τόσο συνηθισμένοι στην ατομική αγορά όσο κάποτε ήταν, επειδή οι ασφαλιστές τους βρήκαν πιο ακριβά να προσφέρουν.
Πληρωμή
Η πληρωμή ασφάλισης για υπηρεσίες εντός ενός καθορισμένου δικτύου ποικίλλει ανάλογα με τον τύπο του προγράμματος.
Στο δίκτυο
Ανεξάρτητα από το αν διαθέτετε HMO, EPO, POS ή PPO, για υπηρεσίες εντός δικτύου, θα είστε υπεύθυνοι για τις πληρωμές και την έκπτωση και τη συνασφάλιση εάν το σχέδιο σας το χρησιμοποιεί.
Τα σχέδια HMO, POS και EPO τείνουν να έχουν χαμηλότερες εκπτώσεις και αποπληρωμές, σε σύγκριση με τα σχέδια PPO, αν και αυτό δεν ισχύει γενικά για τα σχέδια που αγοράζονται στην επιμέρους αγορά.
Οι ΔΤΦ που χρηματοδοτούνται από εργοδότες θα τείνουν να έχουν υψηλότερο επιμερισμό κόστους από άλλους τύπους κάλυψης που υποστηρίζονται από εργοδότες, αλλά εάν αγοράζετε το δικό σας πρόγραμμα υγείας, ενδέχεται να βρείτε μόνο διαθέσιμα HMO και EPO στην περιοχή σας και μπορεί να έχουν κόστος- κοινή χρήση που είναι αρκετά υψηλή.
Εκτός δικτύου
Με HMO ή EPO, συνήθως δεν καλύπτεστε για υπηρεσίες εκτός δικτύου, εκτός εάν πρόκειται για έκτακτη ανάγκη.
Με PPO ή POS, υπάρχει συνήθως κάλυψη για φροντίδα εκτός δικτύου, αλλά ο πάροχος είναι ελεύθερος να σας εξισορροπήσει το ποσό που δεν καλύπτει ο ασφαλιστής σας, καθώς ο πάροχος δεν έχει υπογράψει σύμβαση με τον ασφαλιστή σας (με POS, θα χρειαστείτε παραπομπή από τον υπολογιστή σας για να έχετε οποιαδήποτε ασφαλιστική κάλυψη για τη θεραπεία εκτός δικτύου).
Εάν επιλέξετε να πάτε έξω από το δίκτυο για τη φροντίδα σας, συνήθως θα πρέπει να πληρώσετε τον πάροχο αρχικά και, στη συνέχεια, να λάβετε επιστροφή χρημάτων από τον ΔΤΦ. Τα περισσότερα σχέδια PPO έχουν υψηλότερα ετήσια εκπτώσεις και μέγιστα όρια για την περίθαλψη εκτός δικτύου, και ορισμένα σχέδια PPO δεν έχουν όριο στο κόστος εκτός τσέπης που θα επιβαρυνθείτε εάν πάτε εκτός του δικτύου.
.jpg)
