Πώς λειτουργεί η κριτική αξιοποίησης

Ήρωες Εικόνες / Getty Images

Η αναθεώρηση αξιοποίησης είναι η διαδικασία διασφάλισης ότι οι υπηρεσίες υγειονομικής περίθαλψης χρησιμοποιούνται σωστά και αποτελεσματικά, η οποία αποτελεί βασικό συστατικό μιας προσέγγισης που βασίζεται στην αξία για την πληρωμή της υγειονομικής περίθαλψης. Ο στόχος της αξιολόγησης αξιοποίησης είναι να βεβαιωθείτε ότι οι ασθενείς λαμβάνουν τη φροντίδα που χρειάζονται, ότι χορηγείται με αποδεδειγμένες μεθόδους, παρέχονται από έναν κατάλληλο πάροχο υγειονομικής περίθαλψης και παρέχεται σε κατάλληλο περιβάλλον. Αυτό θα πρέπει να έχει ως αποτέλεσμα τη φροντίδα υψηλής ποιότητας που χορηγείται όσο το δυνατόν πιο οικονομικά και σύμφωνα με τις τρέχουσες οδηγίες περί τεκμηριωμένης φροντίδας.

Ποιος ελέγχει τη χρήση;

Το UR πραγματοποιείται από εταιρείες ασφάλισης υγείας, αλλά και από νοσοκομεία, εταιρείες οικιακής υγείας και από αμέτρητους άλλους τύπους παρόχων υγειονομικής περίθαλψης. Η κυβέρνηση απαιτεί από τα νοσοκομεία να έχουν ένα αποτελεσματικό πρόγραμμα επανεξέτασης της χρήσης προκειμένου να συμμετάσχουν στο Medicare και το Medicaid. Και υπάρχουν επίσης πρωτόκολλα αναθεώρησης της χρήσης ναρκωτικών τόσο για το Medicare όσο και για το Medicaid, σε μια προσπάθεια μείωσης της κατάχρησης και της κατάχρησης ορισμένων φαρμάκων, ιδίως οπιοειδών.

Ο έλεγχος αξιοποίησης μπορεί να γίνει ενώ παρέχεται η φροντίδα, γνωστή ως ταυτόχρονη UR, ή μετά την ολοκλήρωση της φροντίδας, γνωστή ως αναδρομική UR. Οι αξιολογήσεις αξιοποίησης μπορούν επίσης να γίνουν μελλοντικά, ως μέρος της διαδικασίας προηγούμενης έγκρισης, όταν ένας ασθενής χρειάζεται έγκριση από τον ασφαλιστή υγείας του πριν από τη διεξαγωγή δοκιμής ή θεραπείας.

Το UR γίνεται συχνά, αλλά όχι πάντα, από νοσηλευτές. Συνήθως οι νοσοκόμες έχουν πρωτόκολλα που καθορίζουν ποια είναι η υψηλής ποιότητας περίθαλψη και από ποιον και σε ποιο περιβάλλον θα πρέπει να χορηγείται (αυτό περιλαμβάνει ανάλυση του κατά πόσον ένας ασθενής πρέπει να γίνει δεκτός ως εσωτερικός ασθενής ή να παρακολουθείται, γεγονός που αλλάζει τον τρόπο με τον οποίο καλύπτει η ασφάλιση υγείας νοσηλευτές UR σε νοσοκομεία και εταιρείες υγείας στο σπίτι συνεργάζονται στενά με τους αντίστοιχους νοσηλευτές UR σε εταιρείες ασφάλισης υγείας, καθώς και με την ομάδα βελτίωσης της ποιότητας, την ομάδα κοινωνικής εργασίας, την ομάδα σχεδιασμού απαλλαγών και την κλινική προσωπικό που φροντίζει τον ασθενή.

Μερικές φορές, η νοσοκόμα UR του νοσοκομείου είναι επίσης ο αρμόδιος για την απαλλαγή. Όταν ο προγραμματισμός UR και απαλλαγής συνδυάζεται σε μία εργασία, είναι γνωστός ως διαχείριση περιπτώσεων.

Ένα παράδειγμα επισκόπησης χρήσης

Ο Σαμ εισέρχεται στο ICU μέσω της αίθουσας έκτακτης ανάγκης στη μέση της νύχτας μετά από αυτοκινητιστικό ατύχημα. Το επόμενο πρωί, η νοσοκόμα UR του νοσοκομείου εξετάζει τον ιατρικό φάκελο του Sam και σημειώνει όλα τα ιατρικά προβλήματα και τις θεραπείες του.

Συμβουλεύεται τα πρωτόκολλά της για να βεβαιωθεί ότι το ICU είναι το καλύτερο μέρος για να αντιμετωπιστεί ο Sam. Για παράδειγμα, θα μπορούσε ο Σαμ να επωφεληθεί από τη μεταφορά του σε μια ειδική ICU τραύματος στο περιφερειακό κέντρο τραύματος. Εναλλακτικά, θα μπορούσε να είναι ότι οι τραυματισμοί του Σαμ δεν είναι τόσο σοβαροί και οι θεραπείες του δεν είναι τόσο περίπλοκες, ώστε να δικαιολογούν τη συμμετοχή τους στη ΜΕΘ. Μπορεί να φροντίζεται πιο αποτελεσματικά και οικονομικά στη μονάδα αποσυμπίεσης της ICU ή σε χειρουργικό πάτωμα.

Τις περισσότερες φορές, θα διαπιστώσει ότι οι ασθενείς φροντίζονται στο σωστό επίπεδο εξυπηρέτησης, ότι ο Σαμ θα πρέπει να βρίσκεται στην ICU ακριβώς όπου βρίσκεται. Ωστόσο, εάν τα πρωτόκολλά της υποδηλώνουν ότι ένα διαφορετικό επίπεδο φροντίδας θα ήταν καταλληλότερο, θα το συζήτησε με τον γιατρό του Σαμ.

Μερικές φορές ο γιατρός μπορεί να παράσχει πρόσθετες πληροφορίες που καθιστούν σαφές ότι ο Σαμ βρίσκεται ακριβώς εκεί που πρέπει να είναι. Άλλες φορές γίνεται σαφές ότι ο Σαμ θα νοσηλευόταν πιο κατάλληλα σε διαφορετικό περιβάλλον, για παράδειγμα η μονάδα αποσυμπίεσης της ICU ή η ICU του περιφερειακού κέντρου τραυμάτων. Εάν συμβαίνει αυτό, η νοσοκόμα UR συνεργάζεται με τον ιατρό και το νοσηλευτικό προσωπικό για να πάρει τον Σαμ όπου μπορεί να φροντιστεί καλύτερα και αποτελεσματικότερα.

Η νοσοκόμα UR του νοσοκομείου επικοινωνεί με τη νοσοκόμα UR στην εταιρεία ασφάλισης υγείας του Sam. Το νοσηλευτικό πρόγραμμα υγείας UR συγκρίνει τα κλινικά ευρήματα και τις θεραπείες του Σαμ με τα πρωτόκολλα του σχεδίου υγείας. Στη συνέχεια, επικοινωνεί πίσω στη νοσοκόμα UR του νοσοκομείου, κάτι που σημαίνει ότι το σχέδιο υγείας εγκρίνει την εισαγωγή και τη θεραπεία του Σαμ και εγκρίνει τέσσερις ημέρες νοσηλείας. Μπορεί να προσθέσει οδηγίες για να επικοινωνήσει μαζί της εάν γίνει εμφανές ότι ο Σαμ θα χρειαστεί περισσότερες από τέσσερις ημέρες νοσηλείας.

Η νοσοκόμα UR του νοσοκομείου ακολουθεί μαζί με την πρόοδο του Σαμ κάθε μέρα ή δύο. Εάν γίνει σαφές σε αυτήν ότι ο Σαμ δεν θα είναι αρκετά υγιής για να απολυθεί πριν τελειώσουν οι τέσσερις ημέρες που έχουν εγκριθεί από τη νοσοκόμα UR του προγράμματος υγείας, θα επικοινωνήσει με τη νοσοκόμα UR του προγράμματος υγείας για ενημέρωση σχετικά με την κατάσταση και τις θεραπείες του Σαμ.

Εάν το νοσοκομείο ειδοποιήσει τη νοσοκόμα UR του σχεδίου υγείας ότι ο Σαμ δεν θα είναι έτοιμος να επιστρέψει στο σπίτι όταν το αναμένεται, η νοσοκόμα UR του σχεδίου υγείας θα συμβουλευτεί τα πρωτόκολλά της και είτε θα εγκρίνει περισσότερες ημέρες νοσηλείας είτε θα προτείνει μια πιο κατάλληλη εναλλακτική ρύθμιση περίθαλψης. Για παράδειγμα, εάν ο Sam χρειάζεται εντατική φυσιοθεραπεία, αλλά όχι τις άλλες ιατρικές υπηρεσίες που παρέχουν τα νοσοκομεία οξείας περίθαλψης, η νοσοκόμα UR του σχεδίου υγείας μπορεί να προτείνει τη μεταφορά του Sam σε μια εγκατάσταση αποκατάστασης εσωτερικών ασθενών όπου μπορεί να πάρει τη φυσικοθεραπεία και τη νοσηλευτική περίθαλψη που χρειάζεται πιο οικονομικά. .

Επανεξέταση χρήσης στο Πρόγραμμα Υγείας σας

Το UR που γίνεται από το πρόγραμμα υγείας σας είναι παρόμοιο με το UR που γίνεται σε νοσοκομείο, αλλά με μερικές διαφορές. Για παράδειγμα, εάν μια εισαγωγή στο νοσοκομείο δεν περάσει UR στο σχέδιο υγείας, το σχέδιο υγείας πιθανότατα θα αρνηθεί τον ισχυρισμό όταν το νοσοκομείο στέλνει το λογαριασμό. Το πρόγραμμα υγείας σας δεν θα πληρώσει για φροντίδα που δεν πιστεύει ότι είναι ιατρικά απαραίτητο ή η φροντίδα δεν παρέχεται σε κατάλληλο περιβάλλον.

Μέρος του λόγου για τον οποίο τα νοσοκομεία τείνουν να έχουν τέτοια ισχυρά πρωτόκολλα επανεξέτασης εσωτερικής χρήσης είναι να αποφύγουν την άρνηση αξιώσεων, διασφαλίζοντας ότι η φροντίδα που παρέχουν είναι κατάλληλη, αποτελεσματική και συνδεδεμένη με βελτιωμένα αποτελέσματα των ασθενών. είναι οι διαδικασίες προσφυγών που μπορείτε να χρησιμοποιήσετε εσείς και ο γιατρός σας ή το νοσοκομείο εάν το σχέδιο υγείας σας απορρίψει μια αξίωση.