Πόσο αποτελεσματικό είναι το PrEP στην πρόληψη του HIV;

Αναφέρθηκε ευρέως στις 25 Φεβρουαρίου 2016, ότι ένας άνδρας που έπαιρνε το φάρμακο πρόληψης του HIV, Truvada, προσβλήθηκε από τον ιό, παρά το γεγονός ότι τηρούσε πλήρως την αγωγή μιας φορά την ημέρα. Οι ειδήσεις προκάλεσαν σοβαρές ανησυχίες σε ορισμένους ως προς το πόσο αποτελεσματική είναι η στρατηγική - γνωστή ως προφύλαξη πριν από την έκθεση στον ιό HIV (PrEP) - στην πραγματικότητα διασφαλίζει ότι τα HIV-αρνητικά άτομα παραμένουν μη μολυσμένα.

Στην έκθεσή τους, ερευνητές με την Ιατρική Κλινική Maple Leaf (MLMC) στον Καναδά επιβεβαίωσαν ότι ένας 43χρονος ομοφυλόφιλος άνδρας είχε δοκιμαστεί θετικός για HIV κατά τη διάρκεια του PrEP και ότι μια ανασκόπηση τόσο των φαρμακευτικών αρχείων όσο και των θεραπευτικών εξετάσεων του ασθενούς ( χρησιμοποιείται για τη μέτρηση της συγκέντρωσης ναρκωτικών στο αίμα) κατέβαλε στοιχεία για το υψηλό επίπεδο συμμόρφωσης του ατόμου.

Περαιτέρω γενετικές δοκιμές αποκάλυψαν τελικά ότι ο άντρας είχε αποκτήσει ένα «σπάνιο» μεταλλαγμένο στέλεχος του HIV, το οποίο ήταν ανθεκτικό στους δύο μεμονωμένους φαρμακευτικούς παράγοντες που αποτελούν το Truvada.

Επομένως, το ερώτημα παραμένει: είναι αυτή η περίπτωση «σπάνια», όπως ανέφεραν ορισμένα μέσα ενημέρωσης; Ή μήπως το συμβάν, στην πραγματικότητα, εκθέτει ένα πιθανό χτύπημα στην πανοπλία αυτής της πολύ προπαγάνδας στρατηγικής πρόληψης του HIV;

Αποτελεσματικότητα του PrEP σε πραγματικό κόσμο

Οι περισσότερες οργανώσεις HIV σήμερα θα σας συμβουλέψουν ότι το PrEP εάν ληφθεί σωστά με τη μορφή ενός καθημερινού δισκίου Truvada, μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο ενός ατόμου να πάρει HIV κατά 90 τοις εκατό ή περισσότερο. Θα προειδοποιήσουν επίσης τους χρήστες, ιδίως εκείνους που διατρέχουν υψηλό κίνδυνο, ότι το φάρμακο δεν πρέπει να χρησιμοποιείται μεμονωμένα αλλά ως μέρος ενός συνολικού προγράμματος πρόληψης του ιού HIV (συμπεριλαμβανομένων προφυλακτικών, περιορισμού του αριθμού των σεξουαλικών συντρόφων κ.λπ.)

Αλλά το μήνυμα συχνά φιλτράρεται στο κοινό είναι πολύ διαφορετικοί τρόποι, με τα μέσα κοινωνικής δικτύωσης και τα ειδησεογραφικά καταστήματα να υπερκαλύπτουν ή να παρακάμπτουν τα πραγματικά στοιχεία. Σήμερα δεν είναι ασυνήθιστο να ακούμε ότι το PrEP είναι "99 τοις εκατό αποτελεσματικό" στην πρόληψη του ιού HIV ή να δούμε την έρευνα να είναι εντυπωσιακή για να δηλώσει ότι το PrEP "100 τοις εκατό αποτελεσματικό" μεταξύ των υψηλού κινδύνου ομοφυλοφίλων που δεν χρησιμοποιούν προφυλακτικά.

Και ενώ είναι αλήθεια ότι ορισμένες μελέτες μεταξύ ομοφυλόφιλων ανδρών υψηλού κινδύνου δεν ανέφεραν μολύνσεις μεταξύ εκείνων που έχουν ακολουθήσει πλήρως τη θεραπεία, αυτά τα είδη αποτελεσμάτων δεν μεταφράζονται απαραίτητα σε πραγματικές καταστάσεις, όπου πολλοί συγχύσεις μπορούν να μειώσουν σημαντικά την αποτελεσματικότητα του PrEP σε ατομικό επίπεδο.

Πολλοί από αυτούς τους συγχυτές θέτουν το Καναδικό περιστατικό σε ένα πιο ξεκάθαρο φως.

Παράγοντες που επηρεάζουν την αποτελεσματικότητα

Στην έρευνά τους, οι ερευνητές του MLMC πρότειναν ότι ο Καναδάς είχε μολυνθεί από έναν θετικό στον ιό HIV σύντροφο του οποίου η δική του αντιρετροϊκή θεραπεία απέτυχε. Μετά από δοκιμές γενετικής αντοχής, ο ιός του συντρόφου αποδείχθηκε ανθεκτικός τόσο στο tenofovir όσο και στην emtricitabine (τα συστατικά φάρμακα του Truvada), ακυρώνοντας αποτελεσματικά το προστατευτικό όφελος του PrEP.

Ενώ ορισμένοι ειδικοί ισχυρίστηκαν ότι αυτός ο τύπος ανθεκτικότητας σε πολλαπλά ναρκωτικά είναι σπάνιος - με επικράτηση λιγότερο από το ένα τοις εκατό - άλλη έρευνα χρωματίζει ελαφρώς μια διαφορετική εικόνα. Γνωρίζουμε, για παράδειγμα, ότι η αντίσταση στο tenofovir κυμαίνεται σήμερα από 20 τοις εκατό (στην Ευρώπη) έως 57 τοις εκατό (στην Αφρική) μεταξύ των ασθενών που δεν έλαβαν θεραπεία, σύμφωνα με μια έκθεση του 2016 από την ομάδα μελέτης TenoRes.

Σε τέτοιες περιπτώσεις, ακόμη και αν το συστατικό της emtricitabine παραμένει βιώσιμο, η ικανότητά του να αποτρέπει τη μόλυνση παραμένει, στην καλύτερη περίπτωση, χαμηλή έως αμελητέα. Αυτό από μόνο του αμφισβητεί εάν οι συνθήκες μόλυνσης στην περίπτωση του Καναδά ήταν απαραίτητα «σπάνιες», επισημαίνοντας ταυτόχρονα τις προκλήσεις που αντιμετωπίζουν οι κοινότητες όπου τα ποσοστά αντοχής του tenofovir είναι υψηλά.

Εν τω μεταξύ, άλλοι συγχύτες μπορούν ενδεχομένως να υπονομεύσουν την αποτελεσματικότητα του PrEP. Επικεφαλής ανάμεσά τους:

• Η αποτυχία επίτευξης και διατήρησης των επαρκών επιπέδων Truvada στην κυκλοφορία του αίματος. Αν και η ασυνεπής δοσολογία είναι συχνότερα η αιτία αυτών των αποτυχιών, είναι επίσης γνωστό ότι οι ασθενείς που ξεκινούν το PrEP πρέπει να λαμβάνουν θεραπεία για 7 ημέρες για πρωκτική κάλυψη και 21 ημέρες για κολπική κάλυψη, πριν το φάρμακο μπορεί να θεωρηθεί αποτελεσματικό. Μόλις επιτευχθούν τα θεραπευτικά επίπεδα φαρμάκων, οι περιστασιακές χαμένες δόσεις γίνονται λιγότερο θέμα - τουλάχιστον σε γκέι αρσενικούς πληθυσμούς.
• Διαφορά στην αποτελεσματικότητα του PrEP σε ομοφυλόφιλους άνδρες έναντι ετεροφυλόφιλων γυναικών. Υπάρχουν τώρα επίσης στοιχεία που υποδηλώνουν ότι το PrEP μπορεί να μην είναι τόσο αποτελεσματικό στις γυναίκες και ότι απαιτείται 100% συμμόρφωση για τη μείωση του κινδύνου HIV έως και 92%.

Στο σύνολό τους, τα γεγονότα υποδηλώνουν δύο πράγματα: ότι η αποτελεσματικότητα του PrEP σε ορισμένους πληθυσμούς θα είναι πολύ χαμηλότερη από ότι σε άλλους, και ότι η ανάγκη για προφυλακτικά και άλλες προληπτικές παρεμβάσεις παραμένει τόσο σχετική όσο ποτέ.

PrEP και πολλαπλοί σεξουαλικοί σύντροφοι

Με αυτά τα λόγια, η αποτελεσματικότητα του PrEP δεν φαίνεται να μειώνεται εγγενώς από πολλούς από τους παραδοσιακούς παράγοντες κινδύνου που σχετίζονται με τη μόλυνση.Αν και η ασυνεπής χρήση προφυλακτικών και πολλοί σεξουαλικοί σύντροφοι, για παράδειγμα, είναι γνωστό ότι αυξάνουν το ενδεχόμενο για HIV, δεν μειώνουν απαραίτητα την αποτελεσματικότητα του PrEP σε άτομα υψηλού κινδύνου.

Στην πραγματικότητα, μεταξύ των ομοφυλόφιλων ανδρών που φαίνεται να είναι από τα υψηλότερα επίπεδα κινδύνου, η χρήση του PrEP εξακολουθεί να σχετίζεται με εκτιμώμενο 86% προστατευτικό όφελος έναντι των ομολόγων που δεν χρησιμοποιούν το PrEP. Το όφελος φαίνεται να αυξάνεται μόνο σε αυτούς ποιος δοσολογεί με συνέπεια, που χρησιμοποιεί τα προφυλακτικά τακτικά, και που περιορίζει τον αριθμό των σεξουαλικών συντρόφων τους (ιδιαίτερα εκείνων με άγνωστη κατάσταση ή κατάσταση θεραπείας).

Το PrEP εξακολουθεί να μην μπορεί να θεωρηθεί «μαγική σφαίρα» που κατά κάποιον τρόπο αναιρεί τα οφέλη άλλων μορφών προστασίας, όπως τα προφυλακτικά.

Τον Φεβρουάριο του 2017, ένας τρίτος άντρας έδειξε θετικό ενώ ήταν στο PrEP. Σε αυτήν την περίπτωση, ωστόσο, οι ερευνητές πιστεύουν ότι η μετάδοση έγινε σε μεγάλο βαθμό λόγω του "εξαιρετικά υψηλού" αριθμού των σεξουαλικών συντρόφων που είχε.

Ο 50χρονος ολλανδός άνδρας συμμετείχε σε μια ευρωπαϊκή μελέτη PrEP και ανέφερε πάνω από 90 σεξουαλικούς συντρόφους και πάνω από 100 πράξεις χωρίς προφυλακτικό σεξ κατά τη διάρκεια της δίκης των 12 εβδομάδων. Ενώ βρισκόταν σε PrEP, ο άνδρας διαγνώστηκε δύο φορές με πρωκτική γονόρροια και μία φορά με πρωκτική χλαμύδια.

Ενώ η ακραία φύση της υπόθεσης οδήγησε ορισμένους να πιστεύουν ότι πρόκειται για ένα εφάπαξ περιστατικό, άλλοι δεν είναι τόσο σίγουροι. Κατά τη δοκιμή του ιού του άνδρα, διαπίστωσαν ότι δεν υπήρχαν ανθεκτικές στον ιό HIV μεταλλάξεις οποιουδήποτε είδους και αυτός ο ιός του θεωρείται ο λεγόμενος «άγριος τύπος».

Αυτό σημαίνει ότι, δεδομένου του ιστορικού συμμόρφωσής του, τα φάρμακα θα έπρεπε ακόμη να παρέχουν προστασία, εκτός εάν οι άλλοι παράγοντες διευκόλυναν τη μόλυνση. Εάν ναι, αυτοί οι μη αναγνωρισμένοι παράγοντες ενδέχεται να θέσουν σε κίνδυνο άλλους. Μέχρι να μάθουν περισσότερα οι ερευνητές, οι ασφαλέστερες σεξουαλικές πρακτικές θα πρέπει να τηρούνται αν μόνο παρέχουν ένα πρόσθετο επίπεδο προστασίας.