Διαγνωστική σχετική ομαδοποίηση και πώς λειτουργεί

Ένα DRG, ή μια ομάδα που σχετίζεται με τη διάγνωση, είναι ο τρόπος με τον οποίο η Medicare και ορισμένες εταιρείες ασφάλισης υγείας κατηγοριοποιούν τα έξοδα νοσηλείας και καθορίζουν το ποσό που πρέπει να πληρώσουν για τη διαμονή σας στο νοσοκομείο.

Αντί να πληρώνετε το νοσοκομείο για κάθε συγκεκριμένη υπηρεσία που παρέχει, η Medicare ή οι ιδιωτικοί ασφαλιστές πληρώνουν ένα προκαθορισμένο ποσό βάσει της Διαγνωστικής Σχετικής Ομάδας σας.

Αυτό περιλαμβάνει πολλές μετρήσεις που έχουν σχεδιαστεί για να ταξινομήσουν τους πόρους που απαιτούνται για τη φροντίδα σας με βάση τη διάγνωση, την πρόγνωση και διάφορους άλλους παράγοντες.

Από τη δεκαετία του 1980, το σύστημα DRG περιλαμβάνει μια συνιστώσα όλων των πληρωτών για ασθενείς που δεν είναι Medicare και το σύστημα MS-DRG για ασθενείς με Medicare. Το σύστημα MS-DRG χρησιμοποιείται ευρύτερα και αποτελεί το επίκεντρο αυτού του άρθρου. (Η MS σημαίνει Medicare Severity.)

Σύμφωνα με την προσέγγιση DRG της Medicare, η Medicare πληρώνει στο νοσοκομείο ένα προκαθορισμένο ποσό στο πλαίσιο του συστήματος προοπτικής πληρωμής ασθενών (IPPS), με το ακριβές ποσό βάσει του DRG ή της διάγνωσης του ασθενούς.

Όταν βγαίνετε από το νοσοκομείο, η Medicare θα εκχωρήσει ένα DRG με βάση την κύρια διάγνωση που προκάλεσε τη νοσηλεία, καθώς και έως και 24 δευτερογενείς διαγνώσεις.

Το DRG μπορεί επίσης να επηρεαστεί από τις συγκεκριμένες διαδικασίες που απαιτούνται για τη θεραπεία σας (δεδομένου ότι δύο ασθενείς με την ίδια πάθηση μπορεί να χρειάζονται πολύ διαφορετικούς τύπους φροντίδας). Η ηλικία και το φύλο σας μπορούν επίσης να ληφθούν υπόψη για το DRG.

Εάν το νοσοκομείο ξοδεύει λιγότερα από την πληρωμή DRG για τη θεραπεία σας, έχει κέρδος. Εάν ξοδεύει περισσότερα από την πληρωμή DRG για τη θεραπεία σας, χάνει χρήματα.

Ένα διαφορετικό σύστημα, το λεγόμενο Σύστημα Προοπτικής Πληρωμής Νοσοκομείου Μακροχρόνιας Φροντίδας (LTCH-PPS) χρησιμοποιείται για νοσοκομεία μακροχρόνιας οξείας περίθαλψης, με βάση διαφορετικά DRG στο πλαίσιο του συστήματος Ομάδων που σχετίζονται με τη Διάγνωση μακροχρόνιας περίθαλψης Medicare Severity, ή MS‑ LTC ‑ DRGs.

Ιστορικό

Πριν από την εισαγωγή του συστήματος DRG στη δεκαετία του 1980, το νοσοκομείο θα έστελνε ένα λογαριασμό στη Medicare ή στην ασφαλιστική σας εταιρεία που περιελάμβανε χρεώσεις για κάθε Band-Aid, ακτινογραφία, μπατονέτα αλκοόλ, κρεβάτι και ασπιρίνη, καθώς και χρέωση δωματίου για κάθε μέρα νοσηλευτήκατε.

Αυτό ενθάρρυνε τα νοσοκομεία να σας κρατούν για όσο το δυνατόν περισσότερο και να εκτελούν όσο το δυνατόν περισσότερες διαδικασίες. Με αυτόν τον τρόπο, κέρδισαν περισσότερα χρήματα για χρεώσεις δωματίου και χρεώθηκαν για περισσότερα Band-Aids, ακτινογραφίες και μπατονέτες αλκοόλ.

Καθώς το κόστος της υγειονομικής περίθαλψης αυξήθηκε, η κυβέρνηση αναζήτησε έναν τρόπο να ελέγξει το κόστος, ενθαρρύνοντας ταυτόχρονα τα νοσοκομεία να παρέχουν αποτελεσματικότερη φροντίδα. Αυτό που προέκυψε ήταν το DRG. Ξεκινώντας τη δεκαετία του 1980, τα DRG άλλαξαν τον τρόπο με τον οποίο η Medicare πληρώνει νοσοκομεία.

Αντί να πληρώνετε για κάθε μέρα που βρίσκεστε στο νοσοκομείο και κάθε Band-Aid που χρησιμοποιείτε, το Medicare πληρώνει ένα μόνο ποσό για τη νοσηλεία σας σύμφωνα με το DRG, το οποίο βασίζεται στην ηλικία, το φύλο, τη διάγνωση και τις ιατρικές διαδικασίες που τη φροντίδα σας.

Medicare Προκλήσεις

Η ιδέα είναι ότι κάθε DRG περιλαμβάνει ασθενείς που έχουν κλινικά παρόμοιες διαγνώσεις και των οποίων η φροντίδα απαιτεί παρόμοιο ποσό πόρων για τη θεραπεία.

Το σύστημα DRG αποσκοπεί στην τυποποίηση της αποζημίωσης του νοσοκομείου, λαμβάνοντας υπόψη το πού βρίσκεται ένα νοσοκομείο, τον τύπο των ασθενών που υποβάλλονται σε θεραπεία και άλλους περιφερειακούς παράγοντες.

Η εφαρμογή του συστήματος DRG δεν ήταν χωρίς τις προκλήσεις του. Η μεθοδολογία αποζημίωσης επηρέασε την κατώτατη γραμμή πολλών ιδιωτικών νοσοκομείων, με αποτέλεσμα ορισμένα να διοχετεύουν τους πόρους τους σε υπηρεσίες υψηλότερου κέρδους.

Για να αντιμετωπιστεί αυτό, ο Νόμος Προσιτής Φροντίδας (ACA) εισήγαγε τις μεταρρυθμίσεις πληρωμών Medicare, συμπεριλαμβανομένων των ομαδοποιημένων πληρωμών και των Υπεύθυνων Οργανισμών Φροντίδας (ACO). Ωστόσο, τα DRG παραμένουν το δομικό πλαίσιο του συστήματος πληρωμών νοσοκομείων Medicare.

Υπολογισμός πληρωμών DRG

Για να βρει τα ποσά πληρωμής DRG, το Medicare υπολογίζει το μέσο κόστος των πόρων που είναι απαραίτητοι για τη θεραπεία ατόμων σε ένα συγκεκριμένο DRG, συμπεριλαμβανομένων της πρωτογενούς διάγνωσης, των δευτερογενών διαγνώσεων και των συννοσηρότητας, των απαραίτητων ιατρικών διαδικασιών, της ηλικίας και του φύλου.

Αυτό το βασικό επιτόκιο προσαρμόζεται στη συνέχεια με βάση διάφορους παράγοντες, συμπεριλαμβανομένου του δείκτη μισθών για μια δεδομένη περιοχή. Ένα νοσοκομείο στη Νέα Υόρκη πληρώνει υψηλότερους μισθούς από ένα νοσοκομείο στο αγροτικό Κάνσας, για παράδειγμα, και αυτό αντικατοπτρίζεται στο ποσοστό πληρωμής που λαμβάνει κάθε νοσοκομείο για το ίδιο DRG.

Για νοσοκομεία στην Αλάσκα και τη Χαβάη, η Medicare προσαρμόζει ακόμη και το μη εργατικό τμήμα του βασικού ποσού της DRG λόγω του υψηλότερου κόστους ζωής. Προσαρμογές στη βασική πληρωμή DRG γίνονται επίσης για νοσοκομεία που θεραπεύουν πολλούς ανασφάλιστους ασθενείς και για νοσοκομεία διδασκαλίας.

Το βασικό κόστος DRG υπολογίζεται εκ νέου ετησίως και απελευθερώνεται σε νοσοκομεία, ασφαλιστές και άλλους παρόχους υγείας μέσω των Κέντρων Medicare και Medicaid Services (CMS).

Ο αντίκτυπος των DRG στην υγειονομική περίθαλψη

Το σύστημα πληρωμών DRG ενθαρρύνει τα νοσοκομεία να είναι πιο αποτελεσματικά και καταργεί το κίνητρό τους για υπερβολική θεραπεία.

Ωστόσο, είναι ένα δίκοπο σπαθί. Τα νοσοκομεία είναι πλέον πρόθυμα να σας απαλλάξουν το συντομότερο δυνατό και μερικές φορές κατηγορούνται ότι απαλλάσσουν άτομα πριν είναι αρκετά υγιή για να επιστρέψουν στο σπίτι με ασφάλεια.

Το Medicare έχει θεσπίσει κανόνες που τιμωρούν ένα νοσοκομείο σε ορισμένες περιπτώσεις, εάν ένας ασθενής επανεισδοχή εντός 30 ημερών. Αυτό αποσκοπεί στην αποθάρρυνση της πρόωρης απαλλαγής, μια πρακτική που χρησιμοποιείται συχνά για την αύξηση του ποσοστού κύκλου εργασιών κατά την κλίνη.

Επιπλέον, σε ορισμένα DRGs, το νοσοκομείο πρέπει να μοιράζεται μέρος της πληρωμής DRG με τη μονάδα αποκατάστασης ή τον πάροχο υγειονομικής περίθαλψης εάν αποσύρει έναν ασθενή σε μια εγκατάσταση αποκατάστασης εσωτερικών ασθενών ή με υποστήριξη για την υγεία στο σπίτι.

Δεδομένου ότι αυτές οι υπηρεσίες σημαίνουν ότι μπορείτε να απολυθείτε νωρίτερα, το νοσοκομείο είναι πρόθυμο να τις χρησιμοποιήσει, οπότε είναι πιο πιθανό να αποκομίσετε κέρδος από την πληρωμή DRG.

Ωστόσο, η Medicare απαιτεί από το νοσοκομείο να μοιράζεται μέρος της πληρωμής DRG με την εγκατάσταση αποκατάστασης ή τον πάροχο υγειονομικής περίθαλψης για να αντισταθμίσει το πρόσθετο κόστος που σχετίζεται με αυτές τις υπηρεσίες.

Η πληρωμή IPPS βάσει του Medicare DRG σας καλύπτει επίσης τις υπηρεσίες εξωτερικών ασθενών που σας παρέσχε το νοσοκομείο (ή οντότητα που ανήκει στο νοσοκομείο) τις τρεις ημέρες πριν από τη νοσηλεία.

Οι υπηρεσίες εξωτερικών ασθενών καλύπτονται συνήθως από το Medicare Μέρος B, αλλά αυτό αποτελεί εξαίρεση στον κανόνα αυτό, καθώς οι πληρωμές IPPS προέρχονται από το Medicare Μέρος Α.