καουτσούκ / Getty Images
Εάν αντιμετωπίζετε μια προϋπόθεση προηγούμενης έγκρισης, γνωστή και ως προϋπόθεση προέγκρισης, πρέπει να λάβετε την άδεια του προγράμματος υγείας σας προτού λάβετε την υπηρεσία υγειονομικής περίθαλψης ή το φάρμακο που το απαιτεί. Εάν δεν λάβετε άδεια από το πρόγραμμα υγείας σας, η ασφάλιση υγείας σας δεν θα πληρώσει για την υπηρεσία. Θα κολλήσετε να πληρώνετε μόνοι σας τον λογαριασμό.
Αν και το γραφείο του γιατρού σας θα υποβάλει το αίτημα προηγούμενης έγκρισης και θα συνεργαστεί με τον ασφαλιστή σας για να λάβει έγκριση, είναι επίσης προς το συμφέρον σας να καταλάβετε πώς λειτουργεί αυτή η διαδικασία και να υποστηρίξετε τη δική σας φροντίδα, εάν είναι απαραίτητο.
Ακολουθούν ορισμένες συμβουλές για την έγκριση αυτού του αιτήματος προηγούμενης έγκρισης.
Συζητήστε με το άτομο λήψης αποφάσεων
Ενώ είναι η εταιρεία ασφάλισης υγείας που απαιτεί προέγκριση, δεν είναι απαραίτητα η εταιρεία ασφάλισης υγείας που λαμβάνει την απόφαση σχετικά με το εάν το αίτημά σας για προηγούμενη έγκριση εγκρίνεται ή απορρίπτεται. Παρόλο που μερικά προγράμματα υγείας εξακολουθούν να κάνουν προηγούμενες εξουσιοδοτήσεις εσωτερικά, πολλοί αναθέτουν αυτές τις εργασίες προς όφελος των εταιρειών διαχείρισης.
Το πρόγραμμα υγείας σας ενδέχεται να συνάψει σύμβαση με μια εταιρεία διαχείρισης παροχών ακτινολογικής απεικόνισης για την επεξεργασία των αιτημάτων της προηγούμενης έγκρισης για πράγματα όπως η μαγνητική τομογραφία (MRI) και οι αξονικές τομογραφίες (CT).
Μπορούν να συνάψουν σύμβαση με μια εταιρεία διαχείρισης παροχών συμπεριφοράς για την επεξεργασία αιτημάτων προηγούμενης έγκρισης για οφέλη για την ψυχική και συμπεριφορική υγεία. Το σχέδιό σας μπορεί να συνάψει σύμβαση με μια εταιρεία διαχείρισης παροχών φαρμακείου για την επεξεργασία αιτημάτων προηγούμενης εξουσιοδότησης για ορισμένα συνταγογραφούμενα φάρμακα ή ειδικά φάρμακα.
Εάν πρέπει να μιλήσετε με έναν άνθρωπο σε μια προσπάθεια να εγκριθεί το αίτημά σας για προηγούμενη έγκριση, ο άνθρωπος που πιθανότατα θα σας βοηθήσει είναι ο κλινικός αναθεωρητής της εταιρείας διαχείρισης παροχών. Αυτό το άτομο λαμβάνει την απόφαση να εγκρίνει το αίτημά σας για προηγούμενη έγκριση και όχι κάποιον στην εταιρεία ασφάλισης υγείας σας.
Εάν δεν είστε βέβαιοι ποια εταιρεία διαχείρισης παροχών χειρίζεται το αίτημά σας για προηγούμενη έγκριση, το πρόγραμμα υγείας σας θα σας οδηγήσει στη σωστή κατεύθυνση. αίτηση. Σώστε την αναπνοή σας μέχρι να μιλήσετε με το άτομο που λαμβάνει την απόφαση.
Διαβάστε πρώτα τις κλινικές οδηγίες
Σε ορισμένες περιπτώσεις, μπορείτε να δείτε τις κλινικές οδηγίες στις οποίες βασίζονται οι αποφάσεις των κριτικών. Αυτό είναι σαν να βλέπεις τις απαντήσεις σε ένα κουίζ πριν από το κουίζ, μόνο δεν είναι εξαπάτηση.
Δεν ξέρετε αν οι οδηγίες που σας ενδιαφέρουν είναι διαδικτυακές ή όχι; Ρωτήστε το πρόγραμμα υγείας σας ή την εταιρεία διαχείρισης παροχών με την οποία ασχολείστε με την προέγκριση. Εάν οι οδηγίες του είναι διαδικτυακές, είναι συνήθως ευτυχείς να τις κοινοποιήσετε.
Όσο περισσότερο εσείς και ο γιατρός σας γνωρίζετε για τις οδηγίες που χρησιμοποιήθηκαν για την έγκριση ή την απόρριψη αιτήματος προηγούμενης έγκρισης, τόσο πιθανότερο είναι να υποβάλλετε ένα αίτημα που είναι εύκολο να εγκρίνει ο αναθεωρητής.
Είναι πολύ πιο πιθανό να λάβετε ταχεία έγκριση εάν δώσετε στον αναθεωρητή ακριβώς τις πληροφορίες που χρειάζονται για να βεβαιωθείτε ότι πληροίτε τις οδηγίες για την υπηρεσία που ζητάτε.
Όταν ο γιατρός σας υποβάλει το αίτημά σας για προηγούμενη έγκριση ή υποβάλει ένσταση για απορριφθείσα προηγούμενη άδεια, θα πρέπει:
- Συμπεριλάβετε κλινικές πληροφορίες που δείχνουν στον αναθεωρητή ότι πληροίτε τις οδηγίες για τη δοκιμή, την υπηρεσία ή το φάρμακο που ζητάτε. Μην υποθέσετε ότι ο κριτικός γνωρίζει τίποτα για την υγεία σας εκτός από αυτό που υποβάλλετε.
- Εάν δεν πληροίτε τις οδηγίες, υποβάλετε πληροφορίες που εξηγούν γιατί όχι.
Ας πούμε ότι οι οδηγίες λένε ότι πρέπει να δοκιμάσετε και να αποτύχετε το φάρμακο Α πριν εγκριθείτε για το φάρμακο Β. Δεν δοκιμάσατε το φάρμακο Α επειδή προσπαθείτε ενεργά να μείνετε έγκυος και το φάρμακο Α δεν είναι ασφαλές για ένα αναπτυσσόμενο έμβρυο. Εξηγήστε το με σαφήνεια στο αίτημά σας για προηγούμενη έγκριση.
Υποβολή διεξοδικών και ακριβών πληροφοριών
Όταν υποβάλλετε αίτημα προηγούμενης εξουσιοδότησης, βεβαιωθείτε ότι οι πληροφορίες που υποβάλετε είναι απολύτως ακριβείς και πλήρεις. Τα προηγούμενα αιτήματα εξουσιοδότησης μπορούν να απορριφθούν ή να καθυστερήσουν λόγω φαινομενικά απλών λαθών
Ένα απλό λάθος θα μπορούσε να είναι η υποβολή του αιτήματος για έναν ασθενή με το όνομα John Appleseed όταν η κάρτα ασφάλισης υγείας του μέλους του προγράμματος υγείας αναφέρει το όνομα του μέλους ως Jonathan Q. Appleseed, Jr.
Ένας υπολογιστής μπορεί να είναι το πρώτο «άτομο» που επεξεργάζεται το αίτημά σας. Εάν ο υπολογιστής δεν είναι σε θέση να βρει ένα μέλος του προγράμματος υγείας που να ταιριάζει με τις πληροφορίες που υποβάλλετε, θα μπορούσατε να βυθιστείτε πριν καν ξεκινήσετε.
Ομοίως, μπορεί να είναι ένας υπολογιστής που συγκρίνει τους κωδικούς διάγνωσης ICD-10 με τη διαδικασία κωδικών CPT που υποβάλλει ο γιατρός σας στο προηγούμενο αίτημα εξουσιοδότησης, αναζητώντας ζευγάρια που μπορεί να εγκρίνει αυτόματα χρησιμοποιώντας έναν αλγόριθμο λογισμικού.
Εάν αυτοί οι κωδικοί είναι ανακριβείς, ένα αίτημα που ενδέχεται να είχε εγκριθεί γρήγορα από τον υπολογιστή, θα σταλεί αντ 'αυτού σε μια μεγάλη ουρά για να αναλύσει ένας αναθεωρητής. Θα περιμένετε άλλες μέρες για να λάβετε τις υπηρεσίες ψυχικής υγείας σας, το συνταγογραφούμενο φάρμακο ή τη σάρωση μαγνητικής τομογραφίας.
Εάν αντιμετωπίζετε προβλήματα με την προηγούμενη εξουσιοδότηση ή έχετε απορριφθεί το αίτημα προηγούμενης εξουσιοδότησης, ζητήστε να δείτε ποιες πληροφορίες υποβλήθηκαν με το αίτημα.
Μερικές φορές, όταν το προσωπικό του γραφείου του ιατρού υποβάλλει αίτημα προηγούμενης άδειας, ο γιατρός δεν έχει ακόμη ολοκληρώσει τις κλινικές του σημειώσεις σχετικά με την επίσκεψή σας.
Εάν το προσωπικό του γραφείου υποβάλει αντίγραφα των τελευταίων σημειώσεων επίσκεψης στο γραφείο σας μαζί με το προηγούμενο αίτημα εξουσιοδότησης, οι υποβληθείσες σημειώσεις ενδέχεται να μην έχουν όλες τις σχετικές λεπτομέρειες σχετικά με το ιατρικό πρόβλημα που αντιμετωπίζετε στο προηγούμενο αίτημα εξουσιοδότησης.
Με κλινικές πληροφορίες που δεν ταιριάζουν με το αίτημά σας, είναι απίθανο να εγκριθεί το αίτημά σας για προηγούμενη έγκριση.
Το αίτημα απορρίφθηκε? Προσπάθησε ξανά
Εάν το αίτημά σας για προηγούμενη εξουσιοδότηση απορρίφθηκε, έχετε το δικαίωμα να γνωρίζετε γιατί. Μπορείτε να ρωτήσετε το γραφείο του γιατρού σας, αλλά μπορεί να λάβετε πιο λεπτομερείς πληροφορίες ρωτώντας την ιατρική εταιρεία διαχείρισης που απέρριψε το αίτημα.
Εάν δεν καταλαβαίνετε τη γλώσσα που χρησιμοποιούν, πείτε το και ζητήστε του να εξηγήσει, στα απλά αγγλικά, γιατί το αίτημα δεν εγκρίθηκε. Συχνά, ο λόγος της άρνησης είναι κάτι που μπορείτε να διορθώσετε.
Για παράδειγμα, ίσως αυτό που ζητάτε να εγκριθεί μόνο αφού δοκιμάσετε και αποτύχετε πρώτα μια λιγότερο δαπανηρή θεραπεία. Δοκίμασέ το; εάν δεν λειτουργεί, υποβάλετε ένα νέο αίτημα που τεκμηριώνει ότι δοκιμάσατε τη θεραπεία με XYZ και δεν βοήθησε την κατάστασή σας.
Ή εάν υπάρχει λόγος που δεν μπορείτε να το κάνετε αυτό (ίσως η θεραπεία που πρέπει να δοκιμάσετε πρώτα αντενδείκνυται για εσάς λόγω κάποιας άλλης κατάστασης ή περίπτωσης), εσείς και ο γιατρός σας μπορείτε να παράσχετε τεκμηρίωση που εξηγεί γιατί δεν μπορείτε να συμμορφωθείτε με το πρωτόκολλο του ασφαλιστή.
Ενώ έχετε το δικαίωμα να υποβάλετε ένσταση για απόρριψη αίτησης προηγούμενης εξουσιοδότησης, μπορεί να είναι ευκολότερο να υποβάλετε ένα εντελώς νέο αίτημα για το ίδιο ακριβές πράγμα. Αυτό ισχύει ιδιαίτερα εάν μπορείτε να "επιδιορθώσετε" το πρόβλημα που προκάλεσε την απόρριψη του πρώτου σας αιτήματος.
Βεβαιωθείτε ότι ο ασφαλιστής σας ακολουθεί τους κανόνες
Είναι επίσης σημαντικό να βεβαιωθείτε ότι ο ασφαλιστής σας συμμορφώνεται με τους ισχύοντες ομοσπονδιακούς και πολιτειακούς κανονισμούς σχετικά με την προηγούμενη εξουσιοδότηση.
Για παράδειγμα, ένας ασφαλιστής δεν μπορεί να απαιτήσει προηγούμενη έγκριση για να προσδιορίσει την ιατρική ανάγκη για ψυχική υγεία ή θεραπείες κατάχρησης ουσιών εάν δεν έχει παρόμοιο πρωτόκολλο για ιατρικές / χειρουργικές θεραπείες.
Τα περισσότερα σχέδια δεν μπορούν να απαιτήσουν προηγούμενη έγκριση προτού ένα μέλος δει ένα OB-GYN ή πριν από τη λήψη υπηρεσιών έκτακτης ανάγκης. Και πολλά κράτη επιβάλλουν τις δικές τους απαιτήσεις για κρατικά (π.χ. μη ασφαλισμένα) προγράμματα υγείας από την άποψη το χρονικό διάστημα που πρέπει να ολοκληρώσουν προηγούμενες κριτικές εξουσιοδότησης και να απαντήσουν σε ένσταση.
Το γραφείο του γιατρού σας είναι πιθανώς πολύ καλά στους ισχύοντες κανόνες, αλλά όσο περισσότερο καταλαβαίνετε για το πώς λειτουργούν, τόσο καλύτερα μπορείτε να υποστηρίξετε τις δικές σας ανάγκες υγειονομικής περίθαλψης.
