Η παραμόρφωση Chiari είναι μια σπάνια κατάσταση στην οποία οι εγκεφαλικοί ιστοί στο πίσω μέρος του κρανίου προεξέχουν στο άνω μέρος του νωτιαίου σωλήνα. Προκαλείται κυρίως από συγγενές γενετικό ελάττωμα, αλλά μπορεί επίσης να εμφανιστεί αργότερα στη ζωή ως αποτέλεσμα τραυματισμού, λοίμωξης ή ασθένειας.
Ανάλογα με την έκταση της μετατόπισης των ιστών, τα συμπτώματα μπορεί να κυμαίνονται από πονοκεφάλους και χαμηλό συντονισμό έως απώλεια ακοής, επιληπτικές κρίσεις και θάνατο. Μερικοί άνθρωποι μπορεί να μην έχουν αξιοσημείωτα συμπτώματα.
Η δυσπλασία του Chiari διαγιγνώσκεται με μελέτες απεικόνισης αλλά μερικές φορές μπορεί να παρατηρηθεί κατά τη φυσική εξέταση. Η θεραπεία εξαρτάται από τη σοβαρότητα του ελαττώματος, με μερικούς ανθρώπους που χρειάζονται μόνο συμπτωματική θεραπεία και άλλοι χρειάζονται χειρουργική επέμβαση για την ανακούφιση της πίεσης στον εγκέφαλο.
Η παραμόρφωση του Chiari πήρε το όνομά της από έναν Αυστριακό παθολόγο με το όνομα Hans Chiari, ο οποίος δημοσίευσε λεπτομερείς περιγραφές της κατάστασης από 40 εξετάσεις μετά τη σφαγή που πραγματοποιήθηκαν μεταξύ 1891 και 1896.
Andrew Brookes / Getty Images
Τύποι παραμόρφωσης Chiari
Οι δυσμορφίες του Chiari είναι μια πολύπλοκη ομάδα ελαττωμάτων με διαφορετικές αιτίες, συμπτώματα και αποτελέσματα. Περιλαμβάνουν τη μετατόπιση ενός τμήματος του εγκεφάλου που είναι γνωστό ως παρεγκεφαλίδα μέσω ενός ανοίγματος της βάσης του κρανίου που ονομάζεται foramen magnum.
Η παρεγκεφαλίδα είναι μια σημαντική δομή στο πίσω μέρος του εγκεφάλου που είναι υπεύθυνη για το συντονισμό των εθελοντικών κινήσεων, ενώ το foramen magnum επιτρέπει τη διέλευση του νωτιαίου μυελού στον εγκέφαλο.
Όταν εμφανιστούν δυσπλασίες Chiari, ένας ή και οι δύο λοβοί της παρεγκεφαλίδας, που ονομάζονται αμυγδαλές της παρεγκεφαλίδας, θα γλιστρήσουν μέσω αυτού του ανοίγματος και θα εκταθούν στον άνω νωτιαίο σωλήνα.
Σε ορισμένες περιπτώσεις, το εγκεφαλικό στέλεχος (μια γειτονική δομή που είναι υπεύθυνη για την αναπνοή, τον καρδιακό ρυθμό, την αρτηριακή πίεση και άλλες ζωτικές λειτουργίες) θα εμπλέκεται επίσης. Η μετατόπιση των ιστών μπορεί να ασκήσει ακραία πίεση σε αυτές τις δομές, διαταράσσοντας τις κανονικές τους λειτουργίες.
Οι δυσμορφίες του Chiari που εμφανίζονται κατά τη διάρκεια της ανάπτυξης του εμβρύου αναφέρονται ως συγγενείς ή πρωτογενείς δυσπλασίες, ενώ αυτές που αναπτύσσονται αργότερα στη ζωή ως αποτέλεσμα τραυματισμού ή ασθένειας ονομάζονται επίκτητες ή δευτερεύουσες δυσπλασίες. Οι πρωτογενείς δυσπλασίες είναι πολύ πιο συχνές από τις δευτερεύουσες.
Οι δυσμορφίες του Chiari ταξινομούνται περαιτέρω από τη σοβαρότητα του ελαττώματος. Υπάρχουν πέντε ταξινομήσεις - οριοθετημένες σε κλίμακα I έως V - που οι γιατροί χρησιμοποιούν για να καθοδηγήσουν την κατάλληλη πορεία θεραπείας και να προβλέψουν το πιθανό αποτέλεσμα (πρόγνωση).
- Τύπος Ι: Η κήλη (διόγκωση) ενός ή και των δύο αμυγδαλών της παρεγκεφαλίδας θα εκτείνεται στον άνω νωτιαίο σωλήνα κατά περισσότερο από 5 χιλιοστά (περίπου 1/4 ίντσες). Σε ορισμένες περιπτώσεις, μπορεί να εμπλέκεται ένα τμήμα του εγκεφάλου.
- Τύπος II: Επίσης γνωστή ως δυσπλασία Arnold-Chiari, η κήλη είναι πιο βαθιά και περιλαμβάνει τόσο την παρεγκεφαλίδα όσο και το εγκεφαλικό στέλεχος. Είναι μια πιο σοβαρή μορφή του ελαττώματος που συνήθως συνοδεύεται από spina bifida.
- Τύπος III: Η κήλη των εγκεφαλικών ιστών θα προκαλέσει ινιακή εγκεφαλοκήλη, μια θυλακοειδή προεξοχή που εκτείνεται προς τα έξω από τη βάση του κρανίου. Εκτός από την παρεγκεφαλίδα και το εγκεφαλικό στέλεχος, μπορεί να εμπλέκεται ένα τμήμα του ινιακού λοβού (το οπτικό τμήμα επεξεργασίας του εγκεφάλου).
- Τύπος IV: Αυτό το σπάνιο ελάττωμα δεν περιλαμβάνει κήλη, αλλά εμφανίζεται όταν η παρεγκεφαλίδα και το εγκεφαλικό στέλεχος δεν αναπτύσσονται σωστά κατά την ανάπτυξη του εμβρύου. Αυτό τοποθετεί και τις δύο δομές σε λανθασμένη θέση σε σχέση με το foramen magnum.
- Τύπος V: Αυτή η εξαιρετικά σπάνια κατάσταση χαρακτηρίζεται από την απουσία της παρεγκεφαλίδας και την κήλη του ινιακού λοβού στο foramen magnum. Η δυσπλασία του τύπου V Chiari έχει περιγραφεί μόνο δύο φορές στην ιατρική βιβλιογραφία, και οι δύο περιπτώσεις των οποίων εμφανίστηκαν σε νεογέννητα με spina bifida.
Συμπτώματα δυσπλασίας Chiari
Τα συμπτώματα των δυσμορφιών του Chiari μπορεί να ποικίλλουν ανάλογα με τη σοβαρότητα του ελαττώματος και ενδέχεται να μην εμφανίζονται σε όλες τις περιπτώσεις. Σε γενικές γραμμές, τα νεογνά, τα βρέφη και τα νήπια θα παρουσιάσουν περισσότερα συμπτώματα (και έχουν ταχύτερη επιδείνωση της νευρολογικής λειτουργίας) από τα μεγαλύτερα παιδιά και τους ενήλικες.
Παρόλο που τα συμπτώματα είναι σχετικά συνεπή μεταξύ των διαφόρων τύπων, δεν έχουν όλα τα άτομα με δυσπλασία Chiari τα ίδια συμπτώματα ή τη σοβαρότητα των συμπτωμάτων.
Θορυβώδης αναπνοή, δυσφαγία (δυσκολία στην κατάποση), άπνοια ύπνου, πνευμονική αναρρόφηση (αναπνοή τροφής στους πνεύμονες), αδυναμία του βραχίονα, απώλεια λεπτών κινητικών δεξιοτήτων, προβλήματα όρασης, απώλεια ακοής, σκολίωση (μη φυσιολογική καμπυλότητα της σπονδυλικής στήλης, συνήθως παρατηρείται σε μεγαλύτερα βρέφη και παιδιά), και παράλυση κάτω από τη μέση λόγω της spina bifida
Αιτίες
Υπάρχουν πολλές διαφορετικές αιτίες μιας παραμόρφωσης Chiari. Τις περισσότερες φορές, προκαλείται από δομικά ελαττώματα στον εγκέφαλο, τον νωτιαίο μυελό και το κρανίο που εμφανίζονται κατά την ανάπτυξη του εμβρύου. Λιγότερο συχνά, η κατάσταση αποκτάται αργότερα στη ζωή μέσω τραυματικού τραυματισμού ή ασθένειας.
Πρωταρχικές παραμορφώσεις Chiari
Στο παρελθόν, πρωτογενείς δυσπλασίες Chiari αναφέρθηκαν σε λιγότερες από μία στις 1.000 γεννήσεις. Ωστόσο, με την εμφάνιση προηγμένων εργαλείων απεικόνισης, το ελάττωμα εντοπίζεται συχνότερα σε παιδιά, μερικά από τα οποία μπορεί να μην έχουν συμπτώματα ή να έχουν γενικευτεί , ανεξήγητα συμπτώματα.
Οι τρέχουσες μελέτες δείχνουν ότι μεταξύ 0,5% και 3,5% ο πληθυσμός μπορεί να έχει δυσπλασία Chiari τύπου I, την πιο ήπια μορφή του ελαττώματος.
Σε γενικές γραμμές, υπάρχουν διάφοροι μηχανισμοί που μπορούν να προκαλέσουν πρωτογενείς παραμορφώσεις Chiari:
- Μειωμένο μέγεθος οπίσθιας φώσας: Η οπίσθια φώσα είναι ο χώρος μέσα στο κρανίο που στεγάζει και προστατεύει την παρεγκεφαλίδα και τον εγκέφαλο. Με δυσμορφίες τύπου Chiari τύπου I, το οπίσθιο βόθριο θα είναι ασυνήθιστα μικρό και ουσιαστικά "αναγκάζει" τον εγκεφαλικό ιστό στον άνω νωτιαίο σωλήνα. Με δυσπλασίες τύπου II και τύπου III, ο χώρος εντός της οπίσθιας φώσας θα είναι ακόμη μικρότερος.
- Σχηματισμός της σπονδυλικής κύστης: Η πίεση που ασκείται στη συμπιεσμένη παρεγκεφαλίδα και το εγκεφαλικό στέλεχος μπορεί να προκαλέσει διαρροή εγκεφαλονωτιαίου υγρού στον άνω νωτιαίο σωλήνα. Αυτό μπορεί να προκαλέσει το σχηματισμό μιας κύστης γεμάτης με υγρό που ονομάζεται syrinx. Καθώς το syrinx διευρύνεται, μπορεί να συμπιέσει τον νωτιαίο μυελό και το εγκεφαλικό στέλεχος, προκαλώντας μια σειρά νευρολογικών προβλημάτων.
Η αιτία αυτού του καταρράκτη των γεγονότων είναι ελάχιστα κατανοητή. Οι περισσότερες έρευνες σήμερα δείχνουν ότι ο νευρικός σωλήνας (ο εμβρυϊκός πρόδρομος του κεντρικού νευρικού συστήματος) δεν θα κλείσει κάποια στιγμή κατά τη διάρκεια της ανάπτυξης του εμβρύου. Όταν συμβεί αυτό, μπορεί να αναπτυχθούν ελαττώματα όπως οι δυσμορφίες του Chiari, η spina bifida και η ανισκεφαλία. Ταυτόχρονα, δεν είναι ασυνήθιστο να ισιώσει η βάση του κρανίου κατά τη διάρκεια του τελευταίου μισού της εγκυμοσύνης, μειώνοντας το μέγεθος της οπίσθιας φώσας.
Η γενετική πιστεύεται ότι παίζει κεντρικό ρόλο στην ανάπτυξη πρωτογενών δυσμορφιών Chiari. Οι ακριβείς γενετικές μεταλλάξεις δεν έχουν ακόμη εντοπιστεί, αλλά οι ερευνητές πιστεύουν ότι πιθανές ύποπτες εναλλαγές χρωμοσωμάτων 9 και 15.
Οι μεταλλάξεις αυτών των χρωμοσωμάτων συνδέονται στενά με κληρονομικές ασθένειες του συνδετικού ιστού, όπως το σύνδρομο Ehlers-Danlos, που συμβαίνουν συνήθως σε άτομα με δυσμορφίες Chiari.
Δεν είναι σαφές εάν οι παραμορφώσεις του Chiari μπορούν να μεταδοθούν μέσω οικογενειών. Οι πρώτες μελέτες έδειξαν ότι το 12% των ατόμων με δυσπλασία Chiari έχουν στενό μέλος της οικογένειας με το ελάττωμα, αλλά άλλες μελέτες δεν έχουν βρει τόσο σαφή συσχέτιση.
Υπάρχουν επίσης ενδείξεις ότι η ανεπάρκεια ορισμένων βιταμινών κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, ιδιαίτερα της βιταμίνης Α και της βιταμίνης D, μπορεί να συμβάλει στο ελάττωμα. Και τα δύο είναι απαραίτητα για την ανάπτυξη των οστών και μπορεί να οδηγήσουν σε υποανάπτυξη του οπίσθιου βόθρου σε γυναίκες με σοβαρές ελλείψεις.
Παρόλο που η ανεπάρκεια βιταμινών δεν είναι η μόνη αιτία δυσπλασίας του Chiari (και η λήψη βιταμινών από τη μητέρα δεν θα αποτρέψει πιθανώς το ελάττωμα), είναι ο μόνος παράγοντας κινδύνου που μπορεί να τροποποιηθεί κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.
Δευτερογενείς παραμορφώσεις Chiari
Οι δευτερογενείς δυσπλασίες Chiari είναι ασυνήθιστα περιστατικά, αλλά μπορούν να αποκτηθούν μέσω ασθενειών και τραυματισμών. Γενικά, κάθε κατάσταση που καταλαμβάνει χώρο στην οπίσθια βότανα μπορεί να αυξήσει την ενδοκρανιακή πίεση και να οδηγήσει σε δευτερογενή δυσπλασία Chiari.
Τα παραδείγματα περιλαμβάνουν:
- Επίκτητη υδροκεφαλία (συχνά προκαλείται από θρόμβους αίματος στον εγκέφαλο, υποαραχνοειδή αιμορραγία ή μηνιγγίτιδα)
- Κύστεις αραχνοειδούς (καλοήθεις κύστες γεμάτες με εγκεφαλονωτιαίο υγρό)
- Βασιλική εισβολή (μια κατάσταση που σχετίζεται με ρευματοειδή αρθρίτιδα και τραυματισμούς στον αυχένα και στη σπονδυλική στήλη στην οποία η κορυφή της σπονδυλικής στήλης ωθεί προς τα πάνω προς τη βάση του κρανίου, συμπιέζοντας το εγκεφαλικό στέλεχος και τον νωτιαίο μυελό)
- Όγκοι του εγκεφάλου (καλοήθεις και κακοήθεις)
- Ενδοκρανιακό αιμάτωμα (μια συλλογή αίματος μέσα στο κρανίο, συνήθως το αποτέλεσμα μιας αμβλύ δύναμης επιρροής στο κεφάλι)
- Ενδοκρανιακή υπέρταση (συσσώρευση εγκεφαλονωτιαίου υγρού στο κρανίο, που παρατηρείται συχνότερα σε παχύσαρκες γυναίκες κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης)
Διάγνωση
Μια παραμόρφωση Chiari διαγιγνώσκεται με μελέτες απεικόνισης, αλλά μερικές φορές μπορεί να παρατηρηθεί σε παιδιά με δυσπλασία τύπου III και ινιακή εγκεφαλοκήλη.
Οι μελέτες απεικόνισης που χρησιμοποιούνται συνήθως για τη διάγνωση μιας παραμόρφωσης Chiari περιλαμβάνουν:
- Μαγνητική τομογραφία (MRI): Μια τεχνική απεικόνισης που χρησιμοποιεί ισχυρά μαγνητικά και ραδιοκύματα για τη δημιουργία εξαιρετικά λεπτομερών εικόνων, ιδιαίτερα μαλακών ιστών.
- Υπολογιστική τομογραφία (CT): Μια τεχνική απεικόνισης που περιλαμβάνει μια σειρά ακτίνων Χ που συγκεντρώνονται σε "φέτες" για να δημιουργήσουν μια τρισδιάστατη αναπαράσταση μιας εσωτερικής δομής του σώματος.
- Υπερηχογραφία: Μια μη επεμβατική τεχνική που χρησιμοποιεί ηχητικά κύματα για τη δημιουργία εικόνων εσωτερικών δομών χωρίς έκθεση σε ιονίζουσα ακτινοβολία.
Με βάση τα ευρήματα - συμπεριλαμβανομένου του βαθμού κήλη, της θέσης του εγκεφάλου και του ινιακού λοβού και της παρουσίας συρίγγων όχι μόνο στην κορυφή της σπονδυλικής στήλης αλλά και στον πυθμένα - οι γιατροί μπορούν να ταξινομήσουν την παραμόρφωση Chiari κατά τύπο και άμεση την κατάλληλη θεραπεία.
Σε ορισμένες περιπτώσεις, η ενδοκρανιακή πίεση θα πρέπει να μετρηθεί είτε εισάγοντας έναν καθετήρα στον χώρο γεμάτο με υγρό στον εγκέφαλο (που ονομάζεται κοιλία) είτε τοποθετώντας μια υποδοντική βίδα στο κρανίο για τη μέτρηση της πίεσης με ηλεκτρονικούς αισθητήρες. Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό σε άτομα με δευτερογενή δυσπλασία Chiari που προκαλείται από τραυματισμό στο κεφάλι ή ενδοκρανιακή υπέρταση.
Θεραπεία
Η θεραπεία μιας παραμόρφωσης Chiari μπορεί να ποικίλει ανάλογα με τη σοβαρότητα της νόσου. Σε περίπτωση που δεν υπάρχουν συμπτώματα, ο γιατρός μπορεί να ακολουθήσει μια προσέγγιση «παρακολούθησης και αναμονής» και απλώς να παρακολουθεί την κατάσταση με μια συνηθισμένη μαγνητική τομογραφία. Εάν τα συμπτώματα είναι σχετικά ήπια, μπορεί να αντιμετωπιστούν με φάρμακα για τον πόνο ή άλλα φάρμακα.
Η θεραπεία μιας παραμόρφωσης Chiari κατευθύνεται από πολλούς παράγοντες, όπως η ηλικία και η γενική υγεία ενός ατόμου, η σχέση της δυσπλασίας με τα σωματικά συμπτώματα, η πιθανότητα εξέλιξης της νόσου και ο αντίκτυπος των χειρουργικών παρεμβάσεων στην ποιότητα ζωής ενός ατόμου.
Χειρουργική επέμβαση
Σε γενικές γραμμές, η χειρουργική επέμβαση ενδείκνυται όταν μια παραμόρφωση του Chiari προκαλεί πτώσεις, δυσφαγία με αναρρόφηση, άπνοια ύπνου ή σχηματισμό συρίγγων. Ο στόχος της χειρουργικής επέμβασης για την ανακούφιση της πίεσης στην παρεγκεφαλίδα, στον εγκέφαλο και στον νωτιαίο μυελό.
Η χειρουργική επέμβαση που χρησιμοποιείται συνήθως σε άτομα με παραμόρφωση Chiari ονομάζεται αποσυμπιεστική χειρουργική επέμβαση (επίσης γνωστή ως λαμινεκτομή). Περιλαμβάνει την αφαίρεση του ελάσματος - το πίσω μέρος ενός νωτιαίου οστού που βοηθά στον διαχωρισμό των οστών - από τον πρώτο (και μερικές φορές το δεύτερο ή τρίτο) σπόνδυλο της σπονδυλικής στήλης.
Κάτι τέτοιο επιτρέπει στα οστά να γλιστρούν κάτω από το άλλο, ανακουφίζοντας την πίεση στον εγκέφαλο. Ένα τμήμα του ινιακού οστού στη βάση του κρανίου μπορεί επίσης να αφαιρεθεί με μια διαδικασία γνωστή ως κρανιοεκτομή.
Το κάλυμμα του εγκεφάλου, που ονομάζεται dura mater, μπορεί να ανοίξει έτσι ώστε να μπορεί να εισαχθεί ένα έμπλαστρο για να διευρύνει το χώρο και να μειώσει την πίεση. Η διαδικασία, γνωστή ως duraplasty, είναι αποτελεσματική για την ανακούφιση των συμπτωμάτων στο 76,9% των περιπτώσεων. Εάν εξακολουθεί να υπάρχει πλήθος, ένα μέρος των παρεγκεφαλίδων αμυγδαλών μπορεί να αφαιρεθεί χρησιμοποιώντας ηλεκτροκαυτηρίαση.
Για άτομα με syrinx ή υδροκεφαλία, μπορεί να εισαχθεί μια διακλάδωση (σωλήνας) στον υποαραχνοειδή χώρο μεταξύ του κρανίου και του εγκεφάλου για την αποστράγγιση περίσσειας εγκεφαλονωτιαίου υγρού.
Τα παιδιά με σοβαρή μορφή της spina bifida που ονομάζεται myelomeningocele (στην οποία ο νωτιαίος μυελός αναπτύσσεται έξω από το σώμα) μπορεί να απαιτήσουν χειρουργική επέμβαση για να επανατοποθετήσει τη σπονδυλική στήλη και να κλείσει το άνοιγμα στην πλάτη. Αυτό γίνεται συνήθως προγεννητικά ενώ το μωρό βρίσκεται ακόμα στη μήτρα.
Πρόγνωση
Η πρόγνωση μιας παραμόρφωσης Chiari μπορεί να ποικίλει ανάλογα με τον τύπο που εμπλέκεται, τη γενική υγεία του ατόμου και τον τύπο και τη σοβαρότητα των συμπτωμάτων.
Τα παιδιά με δυσμορφίες τύπου Chiari τύπου Ι που υποβάλλονται σε αποσυμπιεστική χειρουργική επέμβαση γενικά έχουν εξαιρετικά αποτελέσματα και μπορεί να μπορούν να απολαύσουν υψηλή ποιότητα ζωής και φυσιολογική διάρκεια ζωής.
Σύμφωνα με μια μελέτη του 2015 στοΠεριοδικό Νευροχειρουργικής: Παιδιατρική,από 156 παιδιά που υποβλήθηκαν σε θεραπεία με αποσυμπιεστική χειρουργική επέμβαση, πάνω από το 90% εμφάνισαν βελτίωση ή επίλυση των συμπτωμάτων χωρίς την ανάγκη για duraplasty.
Τα βρέφη με συμπτωματικές διαταραχές Chiari τύπου II τείνουν να έχουν φτωχότερα αποτελέσματα, ειδικά εάν εμπλέκεται μυελομυγκοκέλη. Οι περισσότερες μελέτες δείχνουν ότι αυτά τα παιδιά έχουν ποσοστό θνησιμότητας τριών ετών περίπου 15% ανεξάρτητα από τη στρατηγική θεραπείας.
Τα νεογέννητα με δυσπλασία Chiari τύπου III διατρέχουν υψηλό κίνδυνο θανάτου στο νοσοκομείο. Εκείνοι που επιβιώνουν θα έχουν σοβαρά νευρολογικά προβλήματα που μπορεί να απαιτούν 24ωρη φροντίδα για τη διάρκεια της ζωής του παιδιού (συμπεριλαμβανομένης της σίτισης με σωλήνα και της υποβοηθούμενης αναπνοής).
Οι δυσπλασίες τύπου IV και V Chiari, που και οι δύο είναι εξαιρετικά σπάνιες, δεν θεωρούνται συμβατές με τη ζωή, ενώ τα νεογέννητα σπάνια ζουν περισσότερο από μερικές ημέρες. Οι γεννημένες γεννήσεις είναι επίσης συχνές.
Η πρόγνωση της δευτερεύουσας δυσπλασίας του Chiari μπορεί να ποικίλλει σημαντικά με βάση την υποκείμενη αιτία, με κάποιες να αναρρώνουν πλήρως και άλλες να παραμένουν με διαρκή εξασθένηση.
Μια λέξη από το Verywell
Η λήψη των ειδήσεων ότι το παιδί σας έχει παραμόρφωση Chiari μπορεί να είναι καταστροφική. Είναι σημαντικό, ωστόσο, να θυμόμαστε ότι η παραμόρφωση του Chiari δεν είναι κάτι. Υπάρχουν πολλοί διαφορετικοί τύποι και δεν έχουν όλα τα ίδια παιδιά τα ίδια συμπτώματα ή αποτελέσματα.
Όταν αντιμετωπίζετε τη διάγνωση, αφιερώστε λίγο χρόνο για να μάθετε τι σημαίνει και κάντε όσες ερωτήσεις χρειάζεστε για να κάνετε μια πλήρως ενημερωμένη επιλογή. Εάν δεν μπορείτε να λάβετε τις απαντήσεις που χρειάζεστε, μην διστάσετε να ζητήσετε μια δεύτερη γνώμη, ιδανικά από έναν παιδιατρικό νευροχειρουργό με εμπειρία σε παραμορφώσεις Chiari.
-symptoms-and-treatment.jpg)
