Γιατί μπορεί να πληρώσετε περισσότερα εάν νοσηλεύεστε για παρακολούθηση

Το Medicare, οι εταιρείες ασφάλισης υγείας και τα νοσοκομεία αναζητούν πάντα τρόπους εξοικονόμησης χρημάτων. Ο καθορισμός σας σε κατάσταση παρατήρησης και όχι σε νοσοκομειακή περίθαλψη είναι ένας τρόπος για να το κάνετε αυτό, αλλά μπορεί να σας κοστίσει περισσότερο.

Όταν νοσηλεύεστε, το να γνωρίζετε εάν έχετε εισαχθεί ως νοσοκομειακός ή έχει τεθεί σε κατάσταση παρατήρησης είναι σημαντικό για εσάς οικονομικά. Να γιατί και τι μπορείτε να κάνετε αν αντιμετωπίζετε απρόσμενα κόστη.

Τι είναι η κατάσταση παρατήρησης;

Όταν μπαίνετε στο νοσοκομείο, θα σας δοθεί κατάσταση νοσηλείας ή παρατήρησης. Αυτές οι ταξινομήσεις περιγράφονται γενικά ως εξής:

• Η κατάσταση νοσηλευόμενου σημαίνει ότι εάν έχετε σοβαρά ιατρικά προβλήματα που απαιτούν εξειδικευμένη τεχνική φροντίδα.
• Η κατάσταση παρατήρησης σημαίνει ότι έχουν μια κατάσταση που οι γιατροί θέλουν να παρακολουθούν για να δουν εάν χρειάζεστε εισαγωγή σε νοσοκομείο.

Μπορεί να ανατεθείτε σε κατάσταση παρατήρησης όταν οι γιατροί σας δεν είναι σίγουροι πόσο άρρωστοι είστε. Σε τέτοιες περιπτώσεις, οι γιατροί μπορούν να σας παρατηρήσουν και να σας κάνουν έναν ενδονοσοκομειακό ασθενή εάν αρρωστήσετε, ή να σας αφήσουν να επιστρέψετε στο σπίτι σας εάν βελτιωθείτε.

Από ασφαλιστική άποψη, οι ασθενείς με παρατήρηση ταξινομούνται ως τύπος εξωτερικών ασθενών. Η ταξινόμηση καθορίζει ποιο τμήμα της πολιτικής σας (παροχές εξωτερικών ασθενών έναντι παροχών νοσηλείας) θα πληρώσει για τη διαμονή στο νοσοκομείο.

Συχνά είναι δύσκολο να γνωρίζουμε ποια κατάσταση σας έχει ανατεθεί εκτός εάν σας το πει το νοσοκομείο ή ο γιατρός σας. Το δωμάτιο που έχετε εκχωρήσει ενδέχεται να μην βοηθήσει. Ορισμένα νοσοκομεία θα έχουν μια ειδική περιοχή ή πτέρυγα αφιερωμένη αποκλειστικά σε ασθενείς που παρακολουθούν. Άλλοι θα τοποθετήσουν τους ασθενείς παρατήρησής τους στα ίδια δωμάτια με τους εσωτερικούς τους ασθενείς.

Εξαιτίας αυτού, οι ασθενείς μπορεί να υποθέσουν ότι είναι εσωτερικοί ασθενείς απλώς και μόνο επειδή βρίσκονται σε κανονικό δωμάτιο νοσοκομείου.

Οι άνθρωποι μπορεί επίσης να υποθέσουν ότι είναι εσωτερικοί ασθενείς επειδή έχουν γίνει δεκτοί για περισσότερες από μερικές ημέρες. Σε γενικές γραμμές, η κατάσταση παρατήρησης περιορίζεται σε 48 ώρες, αλλά αυτό δεν συμβαίνει πάντα. Ορισμένα νοσοκομεία μπορεί να σας κρατήσουν σε κατάσταση παρατήρησης μετά από αυτήν την περίοδο, εάν πιστεύουν ότι είναι δικαιολογημένο.

Πώς εκχωρείται η κατάσταση παρατήρησης

Τα νοσοκομεία δεν σας εκχωρούν σε μια κατάσταση ή άλλη επειδή αισθάνονται έτσι ή επειδή μια κατάσταση τους προσφέρει καλύτερα οικονομικά οφέλη. Αντ 'αυτού, υπάρχουν οδηγίες που δημοσιεύονται στο Εγχειρίδιο Πολιτικής Παροχών Medicare που καθοδηγεί ποιος έχει ανατεθεί σε κατάσταση νοσηλευόμενου και ποιος έχει ανατεθεί σε κατάσταση παρατήρησης.

Οι οδηγίες είναι περίπλοκες και αλλάζουν κάθε χρόνο. Ενώ πολλά μέρη των κατευθυντήριων γραμμών είναι αναλυτικά και διατυπώνονται με σαφήνεια, άλλα είναι ασαφή και ανοιχτά σε ερμηνεία. Εξαιτίας αυτού, τα περισσότερα νοσοκομεία και ασφαλιστικές εταιρείες θα προσλάβουν μια υπηρεσία τρίτου μέρους για να αναθεωρήσουν τις οδηγίες και να θεσπίσουν εσωτερικά συμβόλαια με τα οποία θα εκχωρηθεί καθεστώς νοσηλείας ή παρατήρησης.

Αυτά τα συμβόλαια είναι σε μεγάλο βαθμό τυποποιημένα ώστε να διασφαλίζουν ότι τα νοσοκομεία και οι ασφαλιστικές εταιρείες βλέπουν τα μάτια. Αυτές περιλαμβάνουν οδηγίες InterQual ή Milliman που χρησιμοποιούνται συνήθως στον κλάδο της υγειονομικής περίθαλψης.

Από μια ευρεία προοπτική, η ανάθεση ενός νοσηλευτικού ή καθεστώτος παρατήρησης βασίζεται σε δύο κριτήρια:

1. Είστε αρκετά άρρωστοι για να χρειαστείτε εισαγωγή σε νοσοκομείο;
2. Είναι η θεραπεία που χρειάζεστε αρκετά έντονη ή αρκετά δύσκολη ώστε ένα νοσοκομείο να είναι το μόνο μέρος που μπορείτε να λάβετε με ασφάλεια τη θεραπεία;

Με βάση τις οδηγίες εισδοχής του νοσοκομείου, θα υπάρχει ένα σύστημα για την εξέταση κάθε περίπτωσης είτε από έναν διαχειριστή περίπτωσης νοσοκομείου είτε από μια νοσοκόμα ελέγχου αξιοποίησης.

Το μέλος του προσωπικού θα αξιολογήσει τη διάγνωσή σας, τα ευρήματα του γιατρού σας, τα αποτελέσματα του εργαστηρίου σας και τις μελέτες απεικόνισης και τη συνταγογραφούμενη θεραπεία για να διαπιστώσετε εάν η περίπτωσή σας πληροί τα κριτήρια για την κατάσταση του νοσοκομειακού ή της παρατήρησης.

Πώς η κατάσταση παρατήρησης επηρεάζει την ασφάλιση

Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι οι εσωτερικές πολιτικές ενός νοσοκομείου δεν συμβαδίζουν πάντα με εκείνες του ασφαλιστή σας. Ακριβώς επειδή το νοσοκομείο σας θεωρεί ότι είστε νοσοκομειακός ασθενής δεν σημαίνει ότι ο ασφαλιστής σας θα το κάνει.

Για παράδειγμα, εάν είστε εσωτερικός ασθενής, αλλά η εταιρεία ασφάλισης υγείας σας καθορίζει ότι εσείςθα έπρεπε να είναιεκχωρηθεί καθεστώς παρατήρησης, μπορεί να αρνηθεί να πληρώσει για ολόκληρη τη διαμονή στο νοσοκομείο. Σε ορισμένες περιπτώσεις, ενδέχεται να μην το ανακαλύψετε μέχρι να λάβετε μια επιστολή που να δηλώνει ότι η αξίωση απορρίφθηκε.

Στην πραγματικότητα, τα Κέντρα Medicare και Medicaid Services (CMS) συμβάλλουν σε εταιρείες να αναζητήσουν αρχεία νοσοκομειακής περίθαλψης για να βρουν εισαγωγές εσωτερικών ασθενών που θα μπορούσαν να αντιμετωπιστούν σε κατάσταση παρατήρησης. Αυτό μπορεί να συμβεί μήνες μετά την απελευθέρωσή σας, οπότε η Medicare μπορεί να έχει επιστρέψει όλα τα χρήματα που πληρώθηκαν στο νοσοκομείο.

Εάν συμβεί αυτό, πιθανότατα θα χρεωθείτε.

Τι συμβαίνει εάν απορριφθεί μια αξίωση

Εάν απορριφθεί μια αξίωση λόγω ακατάλληλης ταξινόμησης ασθενούς, το νοσοκομείο συνήθως θα καταπολεμήσει την άρνηση, αποδεικνύοντας ότι πληρούσαν τις οδηγίες της InterQual ή της Milliman για την κατάσταση στην οποία σας έχει ανατεθεί. Εάν το νοσοκομείο δεν ακολουθεί στενά τις οδηγίες, κινδυνεύει τέτοιες αρνήσεις.

Εάν το νοσοκομείο δεν υποβάλει ένσταση για την άρνηση, ενδέχεται να αντιμετωπίσετε επιπλέον λογαριασμούς. Αν και είναι απίθανο ο ασφαλιστής σας να απορρίψει ολόκληρη την αξίωση, ενδέχεται να εξακολουθήσετε να παίρνετε ένα οικονομικό χτύπημα.

Εάν έχετε ιδιωτική ασφάλιση, το μερίδιό σας στο κόστος θα εξαρτηθεί από τις λεπτομέρειες του προγράμματος σας. Αν όμως έχετε το Original Medicare, θα μπορούσατε να καταλήξετε να πληρώνετε μεγαλύτερο μέρος του λογαριασμού. Να γιατί:

• Δεδομένου ότι οι ασθενείς παρατήρησης είναι ένας τύπος εξωτερικών ασθενών, οι λογαριασμοί τους καλύπτονται από το Medicare Μέρος Β (μέρος των υπηρεσιών εξωτερικών ασθενών της πολιτικής) και όχι από το Medicare Μέρος Α (τμήμα νοσηλείας της πολιτικής).
• Το Medicare Μέρος Α καλύπτει διαμονή εντός ασθενών έως 60 ημέρες με μία κατ 'αποκοπή χρέωση, ενώ το Medicare Μέρος Β έχει 20% νομίσματα χωρίς κανένα όριο εξόδων εκτός τσέπης.

Με άλλα λόγια, εάν η αξίωση απορριφθεί βάσει της εκχώρησης ασθενούς, μπορεί να καταλήξετε να πληρώσετε το 20% των εγκεκριμένων από τη Medicare χρεώσεων, χωρίς όριο στο πόσο υψηλά μπορούν να είναι οι λογαριασμοί.

Οι δικαιούχοι του Medicare μπορούν να αποφύγουν την απεριόριστη έκθεση εκτός τσέπης εγγραφόμενοι σε πρόγραμμα Medigap ή Medicare Advantage ή έχοντας επιπλέον κάλυψη βάσει προγράμματος που υποστηρίζεται από εργοδότη.

Άρνηση για Ειδικευμένη Νοσηλευτική Φροντίδα

Εάν βρίσκεστε στο Medicare, η κατάσταση παρατήρησης μπορεί επίσης να σας κοστίσει περισσότερο εάν πρέπει να πάτε σε εξειδικευμένο νοσηλευτικό κέντρο μετά την παραμονή σας στο νοσοκομείο.

Το Medicare πληρώνει συνήθως υπηρεσίες όπως η φυσιοθεραπεία σε εξειδικευμένο νοσηλευτικό κέντρο για μικρό χρονικό διάστημα. Όμως, πληροίτε τις προϋποθέσεις για αυτό το επίδομα μόνο εάν είστε εσωτερικός ασθενής για τρεις ημέρες πριν μετακομίσετε στην εξειδικευμένη νοσηλευτική μονάδα. Εάν βρίσκεστε σε κατάσταση παρατήρησης για τρεις ημέρες, δεν θα πληροίτε τα κριτήρια για αυτό το επίδομα, πράγμα που σημαίνει ότι θα πρέπει να πληρώσετε μόνοι σας ολόκληρο το λογαριασμό, εκτός εάν έχετε δευτερεύουσα κάλυψη.

Τα τελευταία χρόνια, το CMS έχει δηλώσει ότι είναι ανοιχτό να αλλάξει αυτόν τον κανόνα. Υπάρχουν ήδη παραιτήσεις από τον τριήμερο κανόνα που διατίθεται για τους οργανισμούς φροντίδας που συμμετέχουν στο Πρόγραμμα Κοινή Αποταμίευσης του Medicare. Ομοίως, τα προγράμματα Medicare Advantage έχουν την επιλογή να παραιτηθούν από τον κανόνα των τριών ημερών εσωτερικού ασθενή για κάλυψη εξειδικευμένων νοσηλευτικών εγκαταστάσεων.

Είναι πιθανό ο κανόνας να μπορεί να αλλάξει ή να εξαλειφθεί εντελώς στο μέλλον, ανάλογα με την προσέγγιση που ακολουθεί το CMS.

Τον Απρίλιο του 2020, ένας δικαστής έκρινε ότι οι δικαιούχοι του Medicare έχουν το δικαίωμα να προσφύγουν σε νοσοκομειακές διαμονές που έχουν οριστεί ως καθεστώς παρατήρησης εάν πιστεύουν ότι θα έπρεπε να έχουν χαρακτηριστεί ως νοσοκομειακοί. Πριν από το 2020, αυτό δεν ήταν κάτι που θα μπορούσατε να κάνετε.

Ο κανόνας των δύο μεσάνυχτων

Το 2013, το CMS εξέδωσε οδηγίες που ονομάζεται «κανόνας των δύο μεσάνυχτων», ο οποίος καθορίζει ποιοι ασθενείς πρέπει να γίνουν δεκτοί ως εσωτερικοί ασθενείς και να καλύπτονται από το Medicare Μέρος Α (νοσηλεία). Ο κανόνας αναφέρει ότι εάν ο θεράπων ιατρός αναμένει ότι ο ασθενής θα είναι στο νοσοκομείο για χρονικό διάστημα που καλύπτει τουλάχιστον δύο μεσάνυχτα, η περίθαλψη μπορεί να χρεωθεί στο Medicare Part A.

Το 2015, το CMS ενημέρωσε τον κανόνα των δύο μεσάνυχτων, παρέχοντας λίγο χώρο για τους γιατρούς εάν πιστεύουν ότι απαιτείται θεραπεία σε ασθενείς ακόμη και αν η διαμονή δεν διαρκεί δύο μεσάνυχτα. Σε ορισμένες περιπτώσεις, τα οφέλη του ιατρικού μέρους Α εξακολουθούν να ισχύουν.

Πρέπει να παλέψω ή να τακτοποιήσω;

Εάν εκχωρηθεί μια κατάσταση παρατήρησης που πιστεύετε ότι είναι λανθασμένη, το πρώτο ένστικτό σας μπορεί να είναι να πολεμήσετε εάν υπάρχει κίνδυνος άρνησης αξίωσης. Ωστόσο, η εκ νέου ανάθεση της κατάστασής σας δεν είναι πάντα η λύση.

Το να επανατοποθετήσετε τον εαυτό σας ως ενδονοσοκομειακός ασθενής μπορεί να φαίνεται ότι μπορεί να σας εξοικονομήσει χρήματα εάν το κόστος ασφάλισης των κερμάτων σας είναι υψηλότερο για τη φροντίδα (εξωτερικών ασθενών). Μπορεί επίσης να βοηθήσει αν βρίσκεστε στο Medicare και θα χρειαστείτε εξειδικευμένη νοσηλευτική εγκατάσταση μετά τη νοσηλεία.

Όμως, θυμηθείτε, ο ασφαλιστής σας μπορεί να αρνηθεί να πληρώσει το λογαριασμό του νοσοκομείου, εάν αποφασίσει ότι εσείς έχετε ανατεθεί εσφαλμένα σε κατάσταση νοσηλείας. Εάν συμβεί αυτό, ούτε εσείς ούτε το νοσοκομείο θα καταφέρετε να καταπολεμήσετε την άρνηση.

Ως εκ τούτου, είναι σημαντικό για εσάς να καταλάβετε πώς έγινε η ανάθεση και τι μπορεί να σας κοστίσει ή όχι. Να το πράξουν:

• Ρωτήστε ποιες συγκεκριμένες οδηγίες χρησιμοποιήθηκαν για την εκχώρηση της κατάστασης παρατήρησής σας.
• Ρωτήστε ποιοι τύποι θεραπειών, αποτελεσμάτων δοκιμών ή συμπτωμάτων θα σας πληρούν τις προϋποθέσεις για κατάσταση νοσηλείας σε ασθενείς με την ίδια διάγνωση.
• Μιλήστε με κάποιον από το γραφείο χρέωσης που μπορεί να εκτιμήσει το κόστος εκτός τσέπης, είτε είστε σε παρατήρηση είτε σε κατάσταση νοσηλευόμενου.

Εάν είστε πολύ άρρωστοι για να το κάνετε μόνοι σας, ένας έμπιστος φίλος, μέλος της οικογένειας ή ο ασθενής συνηγορεί υπέρ αυτού για λογαριασμό σας.

Εάν ληφθεί άρνηση ως αποτέλεσμα της ανάθεσης στο νοσοκομείο, θυμηθείτε ότι έχετε το δικαίωμα να ασκήσετε έφεση σύμφωνα με το νόμο. Το νοσοκομείο θα έχει συχνά έναν ειδικό υπάλληλο ασφάλισης ή οικονομικής βοήθειας για να σας βοηθήσει με αυτό. Ο ανάδοχος γιατρός θα πρέπει επίσης να συμμετάσχει.