Τι σημαίνει όταν η υγειονομική περίθαλψη «αποκλείεται από την έκπτωση» ή «δεν υπόκειται στην έκπτωση»; Αυτή είναι μια ερώτηση που είχαν ορισμένοι αναγνώστες ως απάντηση στην Ανάλυση του Κοινοπολιτειακού Ταμείου για μεμονωμένα σχέδια υγείας στην αγορά που πωλούνται σε πολιτείες που χρησιμοποιούν το Healthcare.gov.
Είναι εύκολο να δούμε πώς αυτό θα μπορούσε να προκαλέσει σύγχυση, δεδομένου ότι το "εξαιρείται" είναι επίσης μια λέξη που χρησιμοποιείται για να περιγράψει υπηρεσίες που δεν καλύπτονται καθόλου από ένα σχέδιο υγείας (ας πούμε, για παράδειγμα, θεραπεία υπογονιμότητας σε πολιτείες που δεν το απαιτούν ).
Caiaimage / Sam Edwards / Getty Images"Δεν υπόκειται στην έκπτωση" = Πληρώνετε λιγότερα
Αλλά όταν μια υπηρεσία δεν υπόκειται στην έκπτωση, αυτό σημαίνει ότι έχετε πραγματικάκαλύτερακάλυψη για αυτήν την υπηρεσία. Η εναλλακτική λύση είναι ότι η υπηρεσία υπόκειται στην έκπτωση, πράγμα που σημαίνει ότι θα πληρώνατε ολόκληρη την τιμή, εκτός εάν έχετε ήδη πληρώσει την έκπτωση σας για το έτος.
Για να διευκρινιστεί, "πλήρης τιμή" σημαίνει μετά την εφαρμογή της έκπτωσης με διαπραγμάτευση μέσω δικτύου. Επομένως, αν η κανονική χρέωση ενός ειδικού είναι 250 $, αλλά η εταιρεία ασφάλισης υγείας σας έχει διαπραγματευτεί ένα επιτόκιο 150 $, η "πλήρης τιμή" θα σήμαινε ότι θα πληρώνατε 150 $.
Για να κατανοήσουμε όλα αυτά, είναι σημαντικό να κατανοήσουμε την ορολογία που χρησιμοποιείται για την περιγραφή σχεδίων υγείας. Το Copay δεν είναι το ίδιο με τη νομισματική ασφάλιση. Το αφαιρέσιμο δεν είναι το ίδιο με το μέγιστο όριο. Τα ασφάλιστρα δεν συνυπολογίζονται στο κόστος που δεν υπάρχει (αν και θα πρέπει να τα συμπεριλάβετε όταν κάνετε τα μαθηματικά για να συγκρίνετε τα σχέδια).
Είναι επίσης σημαντικό να κατανοήσετε τα βασικά οφέλη για την υγεία του Affordable Care Act, τα οποία καλύπτονται από όλα τα ατομικά και μικρά ομαδικά προγράμματα υγείας με ισχύ από τον Ιανουάριο του 2014 ή αργότερα. Εάν έχετε κάλυψη σε μια μικρή ομάδα ή μεμονωμένο πρόγραμμα που δεν Δεν είναι παππού ή γιαγιά, μια θεραπεία που εμπίπτει στην ομπρέλα ενός από τα βασικά οφέλη για την υγεία καλύπτεται από το σχέδιό σας (κάθε κράτος έχει τον δικό του ορισμό για το ποιες ακριβώς υπηρεσίες πρέπει να καλύπτονται για κάθε βασικό όφελος για την υγεία, οπότε οι λεπτομέρειες ποικίλλουν από το ένα κράτος στο άλλο).
Αλλά "καλυμμένο" σημαίνει απλώς ότι ισχύουν τα οφέλη του προγράμματος υγείας σας. Ο τρόπος λειτουργίας αυτών των παροχών εξαρτάται από το σχεδιασμό του σχεδίου σας:
- Ίσως να μην χρειαστεί να πληρώσετε καθόλου (αυτό θα ισχύει για την προληπτική φροντίδα και θα ισχύει επίσης εάν έχετε ήδη ικανοποιήσει το μέγιστο ποσό του πακέτου σας για το έτος).
- Ή μπορεί να χρειαστεί να πληρώσετε ένα copay (μια κατ 'αποκοπή χρέωση που έχει προκαθοριστεί από το σχέδιό σας - ίσως 25 $ ή 50 $ ή 100 $, ανάλογα με την εν λόγω θεραπεία).
- Ή ίσως χρειαστεί να πληρώσετε το πλήρες τίμημα για τη θεραπεία (εάν δεν έχετε ακόμη εκπληρώσει την έκπτωση).
- Ή ίσως χρειαστεί να πληρώσετε ένα ποσοστό του κόστους (νομίσματα).
Όλες αυτές οι επιλογές υπολογίζονται ως "καλυμμένες". Τα σχέδια σχεδίων υγείας ποικίλλουν από τη μια κατάσταση στην άλλη ανάλογα με τις ιδιαιτερότητες του προγράμματος αναφοράς που χρησιμοποιείται για τον καθορισμό παραμέτρων για την κάλυψη βασικών οφελών για την υγεία εντός της πολιτείας.
Και ορισμένα σχέδια υγείας είναι δημιουργικά με το πώς σχεδιάζουν την κάλυψή τους. Αλλά ανεξάρτητα από το πώς σχεδιάζεται το σχέδιό σας, το συνολικό ποσόεσύη πληρωμή για καλυμμένες υπηρεσίες καθ 'όλη τη διάρκεια του έτους θα υπολογίζεται στο μέγιστο όριο της τσέπης σας. Μπορεί να είναι οποιοσδήποτε συνδυασμός copays, εκπεστέων και νομισμάτων, αλλά μόλις έχετε συμπληρώσει το ετήσιο μέγιστο όριο, το πρόγραμμα υγείας σας θα πληρώσει το 100% των καλυμμένων υπηρεσιών για το υπόλοιπο του έτους (σημειώστε ότι εάν μεταβείτε σε ένα διαφορετικό πρόγραμμα στα μέσα του έτους, το μέγιστο ποσό εκτός τσέπης ξεκινά με αυτό το πρόγραμμα).
Copays = χαμηλότερο κόστος κατά τη στιγμή της υπηρεσίας
Εάν το πρόγραμμα υγείας σας διαθέτει μια ποικιλία υπηρεσιών που καλύπτονται αλλά δεν υπόκεινται σε έκπτωση, αυτό σημαίνει ότι θα πληρώσετε λιγότερα για αυτήν τη φροντίδα από ό, τι θα κάνατε εάν η υπηρεσία υπόκειται στην έκπτωση. Εάν υπόκειται στην έκπτωση, θα πληρώνατε το πλήρες τίμημα για την υπηρεσία, υποθέτοντας ότι δεν είχατε ήδη εκπληρώσει την έκπτωσή σας (εάν είχατε ήδη πληρώσει την έκπτωσή σας, θα πληρώνατε είτε ένα ποσοστό του κόστους - ασφάλιση - ή τίποτα καθόλου αν είχατε ήδη ικανοποιήσει το μέγιστο όριο της τσέπης σας).
Αλλά εάν η υπηρεσία δεν υπόκειται στην έκπτωση, συνήθως θα είστε υπεύθυνοι για ένα προκαθορισμένο copay αντί για την πλήρη τιμή. Σημειώστε ότι ορισμένες υπηρεσίες - όπως η προληπτική περίθαλψη και σε ορισμένα σχέδια, γενόσημα φάρμακα - δεν υπόκεινται σε έκπτωση ή σε copay, πράγμα που σημαίνει ότι δεν χρειάζεται να πληρώσετε τίποτα για αυτήν τη φροντίδα (όλα τα μη παππού σχέδια πρέπει να καλύψτε συγκεκριμένη προληπτική φροντίδα χωρίς κατανομή κόστους, πράγμα που σημαίνει ότι ο ασθενής δεν πληρώνει τίποτα για αυτήν τη φροντίδα - καλύπτεται από τα ασφάλιστρα που πληρώνονται για την αγορά του προγράμματος).
Ένα παράδειγμα αξίζει 1.000 λέξεις
Ας πούμε λοιπόν ότι το πρόγραμμα υγείας σας έχει 35 $ copays για να δει έναν γιατρό πρωτοβάθμιας περίθαλψης, αλλά μετράει επισκέψεις ειδικών προς το έκπτωση. Έχετε ένα ποσό έκπτωσης 3.000 $ και μέγιστο ποσό 4.000 $. Και το ποσοστό διαπραγμάτευσης δικτύου του ειδικού με την εταιρεία ασφάλισης υγείας σας είναι 165 $.
Ας υποθέσουμε ότι έχετε τρεις επισκέψεις στον υπολογιστή σας κατά τη διάρκεια του έτους και δύο επισκέψεις σε έναν ειδικό. Το συνολικό κόστος για τις επισκέψεις PCP είναι 105 $ και το συνολικό κόστος για τις επισκέψεις ειδικών ανέρχεται σε 330 $, καθώς πληρώνετε την πλήρη τιμή.
Σε αυτό το σημείο, έχετε πληρώσει 330 $ για την έκπτωση σας (σχεδόν σε όλα τα σχέδια, τα copays δεν υπολογίζονται προς την έκπτωση) και έχετε πληρώσει 435 $ για το μέγιστο ποσό εκτός τσέπης (330 $ συν 105 $).
Τώρα ας πούμε ότι έχετε ατύχημα πριν από το τέλος του έτους και καταλήγετε στο νοσοκομείο για μια εβδομάδα. Οι χρεώσεις εσωτερικών ασθενών ισχύουν για την έκπτωση και το πρόγραμμά σας πληρώνει 80% μετά την πληρωμή της έκπτωσης έως ότου έχετε εκπληρώσει το μέγιστο ποσό εκτός τσέπης.
Για τη διαμονή στο νοσοκομείο, θα πρέπει να πληρώσετε 2.670 $ σε εκπεστέες χρεώσεις (3.000 $ μείον τα 330 $ που έχετε ήδη πληρώσει για επισκέψεις σε εξειδικευμένους). Στη συνέχεια, θα πρέπει να πληρώσετε το 20% των υπόλοιπων χρεώσεων έως ότου το συνολικό ποσό που πληρώσατε για το έτος έφτασε τα 4.000 $. Δεδομένου ότι έχετε πληρώσει αυτά τα τρία copays PCP συνολικού ύψους 105 $, θα πρέπει να πληρώσετε μόνο 895 $ σε χρεώσεις ασφάλισης για τη διαμονή στο νοσοκομείο για να φτάσετε στο μέγιστο όριο.
Δείτε πώς θα φαινόταν τα μαθηματικά όταν ειπώθηκαν και έγιναν όλα:
- 330 $ + 2.670 $ = 3.000 $ που εκπίπτουν
- 105 $ (copays) + 895 $ (couranceurance) = άλλα 1.000 $ σε χρεώσεις για το έτος
- 3.000 $ + 1.000 $ (εκπεστέο συν όλα τα άλλα έξοδα εκτός τσέπης) = 4.000 $
- 4.000 $ είναι το ανώτατο όριο του πακέτου σας, το οποίο σημαίνει ότι οποιεσδήποτε άλλες καλυμμένες υπηρεσίες για το υπόλοιπο του έτους θα καλυφθούν πλήρως από το πρόγραμμα ασφάλισης υγείας σας, υποθέτοντας ότι θα παραμείνετε με το ίδιο πρόγραμμα για το υπόλοιπο του έτους.
Εάν το πρόγραμμα υγείας σας είχε υποβάλει επισκέψεις PCP στην έκπτωση, θα πληρώνατε και ολόκληρη την τιμή (ας πούμε 115 $ το καθένα). Σε αυτήν την περίπτωση, θα είχατε έως και 675 $ σε χρεώσεις που ισχύουν για την έκπτωση πριν από τη διαμονή σας στο νοσοκομείο (345 $ για επισκέψεις PCP, συν 330 $ για επισκέψεις σε εξειδικευμένους). Θα έχετε καταλήξει με τα ίδια 4.000 $ στο κόστος εκτός τσέπηςμετάτη διαμονή στο νοσοκομείο.
Αλλά εάν το ατύχημα δεν είχε συμβεί και δεν καταλήξατε στο νοσοκομείο, το συνολικό κόστος για το έτος θα ήταν υψηλότερο στο σχέδιο με τις επισκέψεις PCP να υπόκεινται σε έκπτωση (675 $, αντί για 435 $). Εάν καταλήξετε να πληροίτε το μέγιστο όριο της τσέπης για το έτος, δεν πρόκειται να έχει σημασία με τον έναν ή τον άλλο τρόπο. Αλλά αν δεν καταλήξετε να πληροίτε το μέγιστο όριο της τσέπης σας - και οι περισσότεροι δεν το κάνουν - συνήθως πληρώνετε λιγότερο όταν το πρόγραμμά σας διαθέτει υπηρεσίες που δεν υπόκεινται σε έκπτωση.
Περίληψη
Μην πανικοβληθείτε όταν ανακαλύψετε ότι οι υπηρεσίες δεν υπόκεινται σε έκπτωση. Εφόσον καλύπτονται από το πρόγραμμά σας, αυτό σημαίνει απλώς ότι θα πληρώσετε λιγότερα για αυτές τις υπηρεσίες από ό, τι θα κάνατε αν υπόκεινται σε έκπτωση.
Εάν έχετε μια χρόνια, σοβαρή ασθένεια που απαιτεί εκτεταμένη ιατρική περίθαλψη, υπάρχει μια καλή πιθανότητα να καλύψετε το μέγιστο όριο της τσέπης σας για το έτος, ανεξάρτητα από το σχεδιασμό του σχεδίου και μπορεί να βρείτε ότι ένα σχέδιο με το χαμηλότερο ανώτατο όριο της τσέπης θα είναι επωφελές για εσάς, παρά το γεγονός ότι θα έρθει με υψηλότερο ασφάλιστρο.
Αλλά οι άνθρωποι που χρειάζονται πολλές υπηρεσίες υγειονομικής περίθαλψης μπορεί επίσης να διαπιστώσουν ότι τα διαθέσιμα προγράμματα έχουν παρόμοια όρια εκτός τσέπης, ειδικά εάν συγκρίνουν σχέδια που προσφέρει ένας εργοδότης: Μπορεί να υπάρχει μια επιλογή με υψηλό εκπεστέο και ένα άλλο με χαμηλή έκπτωση, αλλά τα δύο σχέδια ενδέχεται να έχουν παρόμοια ανώτατα όρια για τις συνολικές δαπάνες εκτός τσέπης για το έτος (με τις δαπάνες εκτός τσέπης για το χαμηλότερο αφαιρούμενο πρόγραμμα να προέρχονται περισσότερο από copays και courance). Έτσι, για ένα άτομο που χρειάζεται εκτεταμένη φροντίδα, το συνολικό κόστος για το έτος - συμπεριλαμβανομένων των ασφαλίστρων και των δαπανών για ιατρική περίθαλψη - μπορεί να καταλήξει να είναι χαμηλότερο βάσει ενός υψηλότερου εκπεστέου προγράμματος, δεδομένου ότι το τμήμα premium του κόστους θα είναι χαμηλότερο . Αυτό είναι μερικές φορές λίγο αντιδιαισθητικό, ειδικά επειδή οι άνθρωποι τείνουν να υποθέτουν ότι τα υψηλότερα αφαιρούμενα σχέδια είναι μόνο κατάλληλα για νέους, υγιείς ανθρώπους. Αλλά αυτό δεν συμβαίνει πάντα, και είναι σημαντικό να εξετάσουμε πραγματικά το κόστος κάθε προγράμματος κατά τη διάρκεια του έτους, συμπεριλαμβανομένων των ασφαλίστρων και των δαπανών εκτός τσέπης όταν απαιτείται ιατρική περίθαλψη.
Εάν είστε υγιείς και δεν καταλήξετε να πληροίτε το μέγιστο ποσό του πακέτου σας - ή ακόμη και το εκπίπτοντας - έχοντας παροχές που δεν υπόκεινται σε έκπτωση, σημαίνει ότι η εταιρεία ασφάλισης υγείας σας θα αρχίσει να πληρώνει για ένα μέρος τη φροντίδα σας νωρίτερα από ό, τι θα κάναμε αν όλες οι υπηρεσίες υπόκεινται σε έκπτωση. Επειδή διαφορετικά, θα έπρεπε να πληρώσετε το πλήρες τίμημα μέχρι να εκπληρωθεί η έκπτωση, κάτι που ενδέχεται να μην συμβεί καθόλου σε ένα δεδομένο έτος.
Τούτου λεχθέντος, όσο περισσότερες υπηρεσίες αποκλείονται από την έκπτωση, τόσο υψηλότερα είναι τα ασφάλιστρα.
