Μπορεί η στρατηγική του ΟΗΕ να τερματίσει την επιδημία HIV;

Το Κοινό Πρόγραμμα των Ηνωμένων Εθνών για το HIV / AIDS (UNAIDS) ανακοίνωσε τολμηρούς, νέους στόχους με στόχο τον τερματισμό της παγκόσμιας επιδημίας του AIDS το 2014. Η πρωτοβουλία, γνωστή ως η στρατηγική 90-90-90, σκιαγραφεί τα μέσα για την επίτευξη τριών προκαταρκτικών στόχοι έως το 2020:

1. Να εντοπίσει το 90% των ατόμων που ζουν με HIV μέσω εκτεταμένων δοκιμών.
2. Να τοποθετηθεί το 90% των θετικά αναγνωρισμένων ατόμων σε αντιρετροϊκή θεραπεία (ART).
3. Για να διασφαλιστεί ότι το 90% αυτών που βρίσκονται σε θεραπεία είναι σε θέση να επιτύχουν μη ανιχνεύσιμα ιικά φορτία ενδεικτικά της επιτυχίας της θεραπείας.

Είναι γνωστό ότι επιτυγχάνοντας αυτό το επίπεδο καταστολής του ιού, τα άτομα με HIV είναι πολύ λιγότερο πιθανό να μεταδώσουν τον ιό σε άλλους. Με αυτόν τον τρόπο σε παγκόσμια κλίμακα, αξιωματούχοι της UNAIDS πιστεύουν ακράδαντα ότι η επιδημία μπορεί να τερματιστεί αποτελεσματικά ήδη από το 2030.

Είναι όμως τόσο εύκολο όσο όλα αυτά;

Ακόμη και οι πιο ένθερμοι υποστηρικτές της στρατηγικής αναγνωρίζουν ότι τέτοιοι στόχοι δεν έχουν επιτευχθεί ποτέ στην ιστορία της δημόσιας υγείας. Στην ίδια αναπνοή, ωστόσο, οι περισσότεροι θα συμφωνήσουν επίσης ότι χωρίς την επιθετική επέκταση των υπαρχόντων εθνικών προγραμμάτων για τον ιό HIV, το παράθυρο ευκαιρίας για την αποτροπή αυτής της παγκόσμιας κρίσης θα μπορούσε να χαθεί.

Αυτή η τελευταία πραγματικότητα οδήγησε τελικά στην έγκριση της στρατηγικής 90-90-90 σε μια συνάντηση υψηλού επιπέδου των Ηνωμένων Εθνών για το τέλος του AIDS, που πραγματοποιήθηκε στη Νέα Υόρκη τον Ιούνιο του 2016.

Πού είμαστε σήμερα

Σύμφωνα με μια έκθεση του UNAIDS του 2020, ενώ τα τελευταία χρόνια σημειώθηκαν εντυπωσιακά οφέλη, η πρόοδος δεν ήταν καθόλου ομοιόμορφη και πολλές χώρες δεν θα επιτύχουν τους στόχους του 2020 έως το τέλος του έτους.

Από την άλλη πλευρά, το 82% εκείνων που γνωρίζουν την κατάσταση του HIV έχουν πρόσβαση σε θεραπεία και το 81% των ατόμων που ζουν με τον HIV γνωρίζουν την κατάστασή τους. Από αυτούς που υποβάλλονται σε θεραπεία, το 88% καταπιέστηκε από ιούς. Αυτά τα στοιχεία πλησιάζουν τον στόχο 90-90-90 έως το τέλος του 2020.

Δυστυχώς, ένα κρίσιμο μέρος αυτών των δεδομένων είναι ο αριθμός των ατόμων που γνωρίζουν την κατάσταση του HIV. Υπάρχει ακόμη ένας σημαντικός αριθμός ατόμων που δεν γνωρίζουν ότι έχουν HIV. Αν και εκτιμάται ότι περίπου 25,4 εκατομμύρια άνθρωποι, από το 2019, έχουν λάβει θεραπεία HIV, ο αριθμός αυτός αντανακλά μόνο το 67% όλων όσων το χρειάζονται. Σχεδόν το ένα τρίτο όλων των ατόμων με HIV δεν γνωρίζουν ότι το έχουν, πράγμα που σημαίνει ότι αυτά τα άτομα δεν έχουν πρόσβαση σε θεραπεία που μπορεί να χρειαστούν πάρα πολύ.

Ωστόσο, τα στοιχεία του 2019 δείχνουν τεράστια βελτίωση από τους αριθμούς του 2010, όταν μόνο το 47% των ατόμων που χρειάζονται θεραπεία έλαβαν ART.

Με την υποχρηματοδότηση και την έλλειψη δέσμευσης των χορηγών να εμποδίσουν την επέκταση των παγκόσμιων προγραμμάτων, η ικανότητα βελτίωσης αυτών των αριθμών θα μπορούσε πιθανώς να είναι δραματικά χαμηλότερη.

Ακόμα και στις ΗΠΑ, τα εθνικά στοιχεία πέφτουν πολύ κάτω από τα κριτήρια αναφοράς που ορίζονται από τον ΟΗΕ, με τα Κέντρα Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων να αναφέρουν ότι, από τα 1,2 εκατομμύρια Αμερικανούς που ζουν με HIV το 2017, το 86% έχει διαγνωστεί, το 49% είναι θεραπεία, και το 63% στη θεραπεία καταστέλλεται ιογενώς.

Από μια παγκόσμια προοπτική, η έκθεση UNAIDS του 2020 υπογράμμισε τόσο φωτεινά σημεία όσο και τομείς ανησυχίας για την επίτευξη των στόχων 90-90-90:

• Συνολικά, η Κεντρική Ευρώπη, η Δυτική Ευρώπη και η Βόρεια Αμερική έχουν τις καλύτερες επιδόσεις, με σχεδόν το 90% του πληθυσμού HIV να εντοπίζεται θετικά και να θεραπεύεται, και πάνω από το 80% επιτυγχάνει μη ανιχνεύσιμο ιικό φορτίο.
• Στην υποσαχάρια Αφρική, μια περιοχή που αντιπροσωπεύει τα δύο τρίτα όλων των παγκόσμιων λοιμώξεων, η πρόοδος ήταν εντυπωσιακή σε πολλές από τις χώρες που επλήγησαν περισσότερο, με τη Μποτσουάνα, τη Ρουάντα, το Μαλάουι και την Κένυα στο 85% ή παραπάνω σε σχέση με το 2020 στόχους.
• Ο Eswatini στη Νότια Αφρική έχει ήδη επιτύχει το στόχο του 2030 το 95%.
• Ομοίως, η Σιγκαπούρη, το Βιετνάμ, η Ταϊλάνδη και η Καμπότζη είναι πολύ μπροστά από τους στόχους τους για το 2020.
• Όσον αφορά την παροχή θεραπείας, η δυτική και κεντρική Ευρώπη και η Βόρεια Αμερική έχουν την υψηλότερη κάλυψη, περίπου στο 81%.
• Αντίθετα, οι περιοχές στην Ανατολική Ευρώπη, την Κεντρική Ασία, τη Μέση Ανατολή και τη Βόρεια Αφρική έχουν τη χαμηλότερη κάλυψη θεραπείας. Η αποτυχία της πρόσβασης στην αλυσίδα φροντίδας και εφοδιασμού εξακολουθεί να παρεμποδίζει την πρόοδο σε αυτές τις περιοχές. Η χρήση ενέσιμων ναρκωτικών συνεχίζει να αυξάνει τα ποσοστά μόλυνσης. Το εμπόδιο στη φροντίδα σε αυτές τις περιοχές (συμπεριλαμβανομένης της ομοφοβίας και της ποινικοποίησης) έχει οδηγήσει σε δραματικές αυξήσεις του ετήσιου ποσοστού μόλυνσης.

Το κόστος της επίτευξης των στόχων 90-90-90

Σύμφωνα με αξιωματούχους της UNAIDS, το σχέδιο για την επίτευξη των στόχων 90-90-90 έως το 2030 απαιτούσε διεθνή χρηματοδότηση για να φτάσει τα εκτιμώμενα 26,2 δισεκατομμύρια δολάρια το 2020. Αλλά με έλλειμμα χρηματοδότησης περίπου 30%, οι χρηματοοικονομικές δεσμεύσεις θα πρέπει να αυξηθούν μεταξύ 2020 και 2030 .

Εάν επιτευχθούν οι στόχοι του προγράμματος, τα οφέλη θα μπορούσαν να είναι τεράστια, όπως αποδεικνύεται από μια μελέτη του 2016 που δημοσιεύθηκε στο Annals of Internal Medicine. Σύμφωνα με τη μελέτη, η εφαρμογή της στρατηγικής στη Νότια Αφρική - η χώρα με το μεγαλύτερο φορτίο HIV στον κόσμο - θα μπορούσε να αποτρέψει έως και 873.000 μολύνσεις και 1,2 εκατομμύρια θανάτους σε διάστημα πέντε ετών, και 2 εκατομμύρια μολύνσεις και 2,5 εκατομμύρια θανάτους για 10 χρόνια.

Ενώ το κόστος υλοποίησης συνδέθηκε μόνο με τα εντυπωσιακά 15,9 δισεκατομμύρια δολάρια μόνο στη Νότια Αφρική, η σχέση κόστους-αποτελεσματικότητας του σχεδίου (όσον αφορά λιγότερες νοσηλείες, θανάτους και ορφανά μητέρας) κρίθηκε ότι δικαιολογούσε το υψηλό κόστος.

Ενώ οι στόχοι χρηματοδότησης όπως αυτοί μπορεί να φαίνονται λογικοί, λαμβάνοντας υπόψη τα μακροπρόθεσμα οφέλη για τα εθνικά συστήματα υγείας, η απλή αλήθεια είναι ότι οι παγκόσμιες συνεισφορές συνέχισαν να μειώνονται κάθε χρόνο. Μόνο από το 2014 έως το 2015, οι διεθνείς δωρεές μειώθηκαν κατά περισσότερο από ένα δισεκατομμύριο δολάρια, από 8,62 δισεκατομμύρια δολάρια σε 7,53 δισεκατομμύρια δολάρια.

Ακόμη και οι ΗΠΑ, που παραμένουν ο μοναδικός μεγαλύτερος συντελεστής στην παγκόσμια πρωτοβουλία για τον ιό HIV, οι συνεισφορές υπό την κυβέρνηση Ομπάμα έχουν παραμείνει σταθερές από το 2011. Οι περισσότεροι ειδικοί υποδηλώνουν ότι η τάση θα συνεχιστεί, με πολλούς στο Κογκρέσο να ζητούν την «επαναπροσδιορισμό» κονδύλια και όχι αύξηση των συνολικών δαπανών για το AIDS.

Όπως ισχύει σήμερα, οι ΗΠΑ συμφώνησαν να αντιστοιχίσουν ένα δολάριο για κάθε δύο που συνεισφέρουν άλλες χώρες, έως και ένα ανώτατο όριο 4,3 δισεκατομμυρίων δολαρίων (ή το ένα τρίτο του στόχου των 13 δισεκατομμυρίων δολαρίων του Παγκόσμιου Ταμείου). Αυτό στην πραγματικότητα μεταφράζεται σε μείωση του ανώτατου ορίου από τα προηγούμενα 5 δισεκατομμύρια δολάρια, με μόνο οριακή αύξηση 7% από την προηγούμενη συνεισφορά των 4 δισεκατομμυρίων δολαρίων ΗΠΑ.

Αντίθετα, πολλές χώρες με βαθύτερα οικονομικά δεινά έχουν αυξήσει τις δεσμεύσεις τους, με την Ευρωπαϊκή Επιτροπή, τον Καναδά και την Ιταλία να αυξάνουν τη δέσμευσή τους κατά 20%, ενώ η Γερμανία αύξησε τη δική τους κατά 33%. Ακόμη και η Κένυα, της οποίας το κατά κεφαλήν ΑΕγχΠ είναι 1 / 50ο των ΗΠΑ, έχει δεσμεύσει 5 εκατομμύρια δολάρια για προγράμματα HIV εκτός των εθνικών συνόρων της.

Αλλά ακόμη και πέρα ​​από το ζήτημα των δολαρίων και σεντ, ο αντίκτυπος της στρατηγικής 90-90-90 θα προσθέσει πρόσθετη πίεση σε πολλά εθνικά συστήματα υγείας που δεν έχουν ούτε τα μέσα να απορροφήσουν τη χρηματοδότηση ούτε τους μηχανισμούς υποδομής ή αλυσίδας εφοδιασμού για αποτελεσματική παροχή φροντίδας. Τα αποθέματα φαρμάκων είναι ήδη τακτικά περιστατικά σε πολλά μέρη της Αφρικής, ενώ η αποτυχία να διατηρήσουν τους ασθενείς στη φροντίδα αντιστρέφει τα οφέλη που επιτυγχάνονται με την τοποθέτηση ατόμων σε θεραπεία.

Μπορούμε να αντιμετωπίσουμε την έξοδο από την επιδημία;

Ενώ έχει σημειωθεί αξιοσημείωτη πρόοδος στον περιορισμό της παγκόσμιας επιδημίας HIV, οι ερευνητές στο London School of Hygiene and Tropical Medicine προτείνουν ότι οι στόχοι 90-90-90 έχουν ελάχιστες πιθανότητες να τερματίσουν την κρίση έως το 2030.Η στρατηγική, υποστηρίζουν, βασίζεται σε στοιχεία που αποδεικνύουν ότι η διευρυμένη θεραπεία μπορεί να αντιστρέψει τα ποσοστά μόλυνσης μειώνοντας το λεγόμενο «κοινοτικό ιικό φορτίο» - μια στρατηγική γνωστή ευρέως ως θεραπεία ως πρόληψη (ή TasP).

Σύμφωνα με την έρευνα, παραμένουν σοβαρά κενά στη στρατηγική. Από ιστορική άποψη, η μεγαλύτερη μείωση των λοιμώξεων από τον ιό HIV σημειώθηκε μεταξύ 1997 και 2005, τα χρόνια των οποίων χαρακτηρίστηκαν από τρία μεγάλα γεγονότα:

1. Η εισαγωγή εξαιρετικά ισχυρών συνδυαστικών θεραπειών, γνωστών τότε ως HAART (ή εξαιρετικά δραστικής αντιρετροϊκής θεραπείας).
2. Η έλευση των γενικών αντιρετροϊκών φαρμάκων, τα οποία κατέστησαν τα φάρμακα προσιτά για τις αναπτυσσόμενες χώρες.
3. Η εισαγωγή πιο αποτελεσματικών φαρμάκων για τον ιό HIV, όπως το tenofovir, καθώς και απλούστερες συνδυασμένες θεραπείες με ένα χάπι.

Ωστόσο, από τότε, υπήρξαν μόνο μέτριες μειώσεις στο παγκόσμιο ποσοστό μόλυνσης. Στην πραγματικότητα, από τις 195 χώρες που συμπεριλήφθηκαν στη μελέτη, 102 παρουσίασαν ετήσιες αυξήσεις από το 2005 έως το 2015. Μεταξύ αυτών, η Νότια Αφρική ανέφερε αύξηση πάνω από 100.000 νέων λοιμώξεων από το 2014 έως το 2015, προσθέτοντας στα 1,8 εκατομμύρια μολύνσεις στην Αφρική και τα 2,6 εκατομμύρια αναφέρθηκαν παγκοσμίως κάθε χρόνο.

Ο επιπολασμός του ιού HIV (δηλαδή, το ποσοστό ενός πληθυσμού που ζει την ασθένεια) έχει φτάσει περίπου τα 38 εκατομμύρια το 2019. Και ενώ τα ποσοστά θνησιμότητας έχουν μειωθεί από 1,7 εκατομμύρια θανάτους το 2004 σε 690.000 το 2019, οι ασθένειες που σχετίζονται με τον HIV έχουν αυξηθεί δραματικά πολλές χώρες. Η φυματίωση (TB) είναι μια συγκεκριμένη περίπτωση, αντιπροσωπεύοντας σχεδόν το 20% των θανάτων μεταξύ των ανθρώπων που ζουν με HIV (κυρίως στις αναπτυσσόμενες χώρες). Ωστόσο, παρά το γεγονός ότι τα ποσοστά συν-μόλυνσης από τον ιό HIV είναι υψηλά σε άτομα με φυματίωση, ο HIV συχνά παραλείπεται ως αιτία θανάτου (ή ακόμη και ως αιτία θανάτου) στις εθνικές στατιστικές.

Οι ερευνητές σημείωσαν επίσης ότι τα αυξανόμενα ποσοστά μόλυνσης σε συνδυασμό με μεγαλύτερη διάρκεια ζωής (αποτέλεσμα της εκτεταμένης κάλυψης της θεραπείας) θα απαιτήσουν από τις κυβερνήσεις να διαχειριστούν έναν ολοένα αυξανόμενο πληθυσμό ατόμων με HIV λοίμωξη. Και χωρίς τα μέσα για να διατηρηθεί η ιογενής καταστολή σε αυτόν τον πληθυσμό - και όχι μόνο για λίγα χρόνια, αλλά για μια ζωή - είναι πολύ πιθανό ότι τα ποσοστά μόλυνσης θα ανακάμψουν, πιθανώς δραματικά.

Ενώ υπάρχουν ισχυρές ενδείξεις ότι το TasP μπορεί να αντιστρέψει τα ποσοστά HIV σε πληθυσμούς υψηλού επιπολασμού, οι ερευνητές υποστηρίζουν ότι δεν μπορούμε να βασιστούμε στη θεραπεία μόνοι μας για να τερματίσουμε την επιδημία. Αντ 'αυτού συμβουλεύουν δραματικές αλλαγές στον τρόπο χρηματοδότησης και παράδοσης των προγραμμάτων. Σε αυτά περιλαμβάνεται η αύξηση της εγχώριας χρηματοδότησης, η οποία επιτρέπει την ελεύθερη ροή ακόμη φθηνότερων φαρμάκων γενικής χρήσης HIV και επενδύσεις στη βελτίωση των εθνικών συστημάτων παροχής υγείας.

Θα απαιτούσε επίσης αποτελεσματικότερες προληπτικές παρεμβάσεις, συμπεριλαμβανομένης μιας επένδυσης στη στρατηγική μείωσης της βλάβης για τους χρήστες ενέσιμων ναρκωτικών, τη στρατηγική χρήση της προφύλαξης από τον ιό HIV (PrEP) σε κατάλληλους πληθυσμούς και την ενίσχυση προγραμμάτων προφυλακτικών σε μια στιγμή που η χρήση μεταξύ των ο νεαρός είναι εξασθενημένος.

Χωρίς αυτές τις θεμελιώδεις αλλαγές, υποστηρίζουν οι ερευνητές, η στρατηγική 90-90-90 πιθανότατα θα έχει μεγαλύτερο αντίκτυπο στα ποσοστά θνησιμότητας και λιγότερο στην επίτευξη μόνιμης αντιστροφής των μολύνσεων από τον ιό HIV.