Οι εξελίξεις στις τεχνολογίες Stent

Science Picture Co. / Getty Images

Η νέα τεχνολογία stent εξελίσσεται με ρυθμό που ζαλίζει. Εδώ είναι ένα γρήγορο αστάρι για τα νεότερα είδη stent υπό ανάπτυξη και γιατί χρειάζονται βελτιωμένα stent.

Τι πρέπει να κάνουν οι Stents;

Ο σκοπός των στεντ είναι να βοηθήσει στην πρόληψη της επαναστένωσης σε μια στεφανιαία αρτηρία (ή οποιαδήποτε αρτηρία) μετά από αγγειοπλαστική αθηροσκληρωτικής πλάκας.

Με αγγειοπλαστική, ένας καθετήρας μπαλονιού περνά σε όλη την περιοχή της απόφραξης σε μια αρτηρία, και το μπαλόνι διογκώνεται για να συνθλίψει την πλάκα και να ανακουφίσει την απόφραξη. Το stent είναι ένα μεταλλικό ικρίωμα που αναπτύσσεται τη στιγμή του πληθωρισμού με μπαλόνι που παρέχει μηχανική υποστήριξη και βοηθά στη διατήρηση της ανοιχτής αρτηρίας που έχει υποστεί νέα θεραπεία.

Πρώιμη εξέλιξη της τεχνολογίας Stent

Όταν τα στεντ χρησιμοποιήθηκαν για πρώτη φορά, κατάφεραν να μειώσουν τον κίνδυνο επαναστένωσης μετά από αγγειοπλαστική κατά περίπου το μισό, από περίπου 20% σε περίπου 10% τους 12 μήνες μετά τη διαδικασία. (Η επαναστένωση, όταν συμβαίνει, συμβαίνει συνήθως εντός ενός έτους.)

Σε μια προσπάθεια περαιτέρω μείωσης του ρυθμού επαναστένωσης, οι προγραμματιστές στεντ άρχισαν να επικαλύπτουν τα στεντ γυμνού μετάλλου με πολυμερή που περιέχουν φάρμακα που στοχεύουν στην αναστολή της ανάπτυξης ιστού στη θέση του στεντ. Αυτά τα στεντ ονομάζονται ναρκωτικά έκλουσης, ή DES. (Αντιθέτως, τα πρωτότυπα στεντ χωρίς επικάλυψη φαρμάκων ήταν γνωστά ως stent γυμνού μετάλλου ή BMS.) Το DES έχει αναπτυχθεί χρησιμοποιώντας έναν αριθμό φαρμάκων, κυρίως paclitaxel, everolimus ή zotarolimus.

Ο DES ήταν αρκετά επιτυχής στη μείωση του ποσοστού επαναστένωσης σε περίπου 5 - 6% σε ένα έτος. Ωστόσο, μέσα σε λίγα χρόνια από το DES που έγινε το «χρυσό πρότυπο» της θεραπείας με stent, ένα νέο πρόβλημα ήρθε στο φως - αργή θρόμβωση.

Το πρόβλημα της καθυστερημένης θρόμβωσης

Η θρόμβωση του στεντ είναι ο σχηματισμός θρόμβου αίματος εντός της αρτηρίας στη θέση του στεντ. Η θρόμβωση διαφέρει από την επαναστένωση, η οποία είναι η αναγέννηση του ιστού. Η επαναστένωση είναι σίγουρα ένα πρόβλημα, αλλά τουλάχιστον όταν συμβαίνει τείνει να συμβαίνει σταδιακά, έτσι ώστε συνήθως υπάρχει χρόνος για τη θεραπεία της. Αντίθετα, η θρόμβωση του στεντ τείνει να εμφανίζεται ξαφνικά, χωρίς καμία προειδοποίηση. Η θρόμβωση του στεντ συνήθως οδηγεί στην πλήρη εμφάνιση της αρτηρίας και έτσι τείνει να προκαλέσει έμφραγμα του μυοκαρδίου (καρδιακή προσβολή) ή αιφνίδιο θάνατο.

Το πρόβλημα της πρώιμης θρόμβωσης (θρόμβος αίματος που συμβαίνει ημέρες έως εβδομάδες μετά το stenting) αναγνωρίστηκε στις πρώτες μέρες του stenting και αντιμετωπίστηκε επιτυχώς με τη χορήγηση ισχυρής αντιαιμοπεταλιακής θεραπείας για λίγους μήνες μετά το stent. Με τη χρήση του BMS, αυτή η προσέγγιση φαίνεται να είναι επαρκής.

Ωστόσο, μέσα σε λίγα χρόνια από την εκτεταμένη χρήση του DES, ανακαλύφθηκε το πρόβλημα της όψιμης θρόμβωσης στεντ - δηλαδή, ξαφνική θρόμβωση στη θέση ενός στεντ που εμφανίζεται ένα ή δύο χρόνια μετά τη διαδικασία. Η καθυστερημένη θρόμβωση στεντ είναι εξίσου καταστροφική με την πρώιμη θρόμβωση στεντ. Για να μειώσουν τον κίνδυνο, οι καρδιολόγοι συνταγογραφούν τώρα αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία για έως και ένα χρόνο.

Επειδή η ίδια η χρήση ισχυρών φαρμάκων κατά των αιμοπεταλίων ενέχει κίνδυνο, το ζήτημα της καθυστερημένης θρόμβωσης stent οδήγησε τους προγραμματιστές stent σε μια προσπάθεια να επινοήσουν έναν νέο τύπο stent που εξαλείφει ή τουλάχιστον μειώνει αυτό το πρόβλημα.

Νεότερες τεχνολογίες Stent

Η κύρια θεωρία για το γιατί το DES μπορεί να προκαλέσει καθυστερημένη θρόμβωση στεντ εστιάζεται στην επικάλυψη πολυμερούς που χρησιμοποιείται σε αυτά τα στεντ. Ο σκοπός της επικάλυψης πολυμερούς είναι να συγκρατεί το φάρμακο στη θέση του και να το απελευθερώνει σταδιακά για μια περίοδο εβδομάδων ή μηνών προκειμένου να αναστείλει την ανάπτυξη και επαναστένωση των ιστών. Ωστόσο, μόλις απελευθερωθεί το φάρμακο, το πολυμερές δεν εξυπηρετεί κανένα άλλο σκοπό.

Οι ερευνητές πιστεύουν τώρα ότι οι πολυμερείς επικαλύψεις στο DES ενδέχεται οι ίδιοι να αυξήσουν τη φλεγμονή και να καθυστερήσουν την επούλωση στο σημείο τοποθέτησης του στεντ, αυξάνοντας έτσι τον κίνδυνο θρόμβωσης του στεντ. Έχουν ακολουθήσει τρεις γενικές προσεγγίσεις για την αντιμετώπιση αυτού του προβλήματος, και αρκετές εταιρείες αναπτύσσουν τώρα νέες ενδοπροθέσεις χρησιμοποιώντας και τις τρεις αυτές προσεγγίσεις.

"Καλύτερα" ανθεκτικά πολυμερή DES

Αυτά τα νέα πολυμερή φαίνεται να προκαλούν λιγότερη φλεγμονή και επιτρέπουν καλύτερη επούλωση των ιστών στο σημείο της θεραπείας. Πιστεύεται ότι μειώνουν ουσιαστικά τον κίνδυνο καθυστερημένης θρόμβωσης. Αυτά τα στεντ - τα οποία γενικά αναφέρονται ως "δεύτερης γενιάς DES" - τώρα χρησιμοποιούνται ευρέως σε όλο τον κόσμο.

Βιοαπορροφήσιμα πολυμερή

Το DES (που αναπτύχθηκε και κατασκευάστηκε στις ΗΠΑ) είναι διαθέσιμο στην Ευρώπη για αρκετά χρόνια που χρησιμοποιεί μια επικάλυψη πολυμερούς που απορροφάται (εξαφανίζεται) μέσα σε αρκετούς μήνες, αφήνοντας ένα γυμνό μεταλλικό νάρθηκα. Με άλλα λόγια, αυτά τα στεντ προσφέρουν τα οφέλη του DES για τους πρώτους μήνες (όταν συμβαίνει γενικά η επαναστένωση) και στη συνέχεια γίνονται BMS, με μειωμένο κίνδυνο καθυστερημένης θρόμβωσης. Τον Οκτώβριο του 2015, το stent Synergy (Boston Scientific) έγινε το πρώτο βιοαπορροφήσιμο πολυμερές stent που εγκρίθηκε στις ΗΠΑ.

Έχουν διεξαχθεί αρκετές μελέτες που συγκρίνουν το βιοαπορροφήσιμο πολυμερές DES με το DES πρώτης και δεύτερης γενιάς. Σε σύγκριση με το DES πρώτης γενιάς, η όψιμη θρόμβωση στεντ μειώνεται τόσο με το DES δεύτερης γενιάς όσο και με το βιοαπορροφήσιμο πολυμερές DES. Ωστόσο, δεν υπάρχει ένδειξη σε αυτό το σημείο ότι το βιοαπορροφήσιμο πολυμερές DES έχει καλύτερη απόδοση από το DES δεύτερης γενιάς.

Επιπλέον, τουλάχιστον μέχρι στιγμής, τόσο το DES δεύτερης γενιάς όσο και το νέο πολυμερές DES απαιτούν παρατεταμένη θεραπεία με φάρμακα κατά των αιμοπεταλίων.

Βιοαπορροφήσιμα στεντ

Τα στεντ βρίσκονται υπό ανάπτυξη που είναι εντελώς βιοαποικοδομήσιμα - δηλαδή, ολόκληρο το στεντ απορροφάται και τελικά εξαφανίζεται εντελώς. Πιστεύεται ότι τα οφέλη που παρέχονται από το stenting (το ικρίωμα) δεν είναι πλέον απαραίτητα εννέα έως 12 μήνες μετά τη διαδικασία - το stent δεν εξυπηρετεί κανένα άλλο σκοπό. Γιατί λοιπόν να μην το κάνετε να φύγει; Έχουν αναπτυχθεί διάφορες εκδοχές βιοαπορροφήσιμων στεντ και βρίσκονται σε ενεργές κλινικές δοκιμές.

Η κατώτατη γραμμή

Όλη η καταπληκτική μηχανική που βλέπουμε να συμβαίνει σήμερα στην τεχνολογία stent είναι σίγουρα εντυπωσιακή και φαίνεται πιθανό αργά ή γρήγορα να υπάρχουν stent που έρχονται κοντά στην εξάλειψη τόσο της επαναστένωσης όσο και της θρόμβωσης. Αλλά πρέπει να διατηρήσουμε μερικά πράγματα σε προοπτική.

Πρώτον, όλες αυτές οι δραστηριότητες και όλες αυτές οι επενδύσεις στην τεχνολογία stent στοχεύουν στην αντιμετώπιση δύο προβλημάτων (επαναστένωση και θρόμβωση στεντ) που προκαλούνται από τις προσπάθειές μας να αντιμετωπίσουμε τη στεφανιαία νόσο (CAD) με αγγειοπλαστική και στεντ. Εάν δεν χρειαζόταν να κάνουμε αυτό το είδος διαδικασίας κατ 'αρχήν, αυτό το είδος μνημειακής προσπάθειας δεν θα ήταν απαραίτητο.

Και δεύτερον, ενώ οι καρδιολόγοι έχουν γίνει πολύ γρήγορα να προτείνουν επεμβατική θεραπεία για το CAD, πρέπει να έχουμε κατά νου ότι τα στεντ δεν έχουν αποδειχθεί ότι μειώνουν σημαντικά τον κίνδυνο εμφάνισης καρδιακών προσβολών ή θανάτου στους περισσότερους ασθενείς με σταθερό CAD. Πριν συμφωνήσετε με ένα stent, θα πρέπει να μιλήσετε με το γιατρό σας σχετικά με το εάν ένα stent θα είναι πραγματικά χρήσιμο για το μέλλον σας, ή αντίθετα εάν θα προσθέσετε απλώς ένα νέο πρόβλημα χρόνιας διαχείρισης σε αυτό που έχετε ήδη.