Τι είναι η μεταφορά των μεγάλων αρτηριών (TGA);

Η μεταφορά των μεγάλων αρτηριών (TGA) είναι μια ομάδα συγγενών ελαττωμάτων στην οποία αλλάζει η θέση των κύριων αιμοφόρων αγγείων της καρδιάς. Σε σπάνιες περιπτώσεις, ακόμη και οι θάλαμοι της καρδιάς θα ανταλλάσσονται. Το TGA προκαλεί την εκτροπή της κανονικής κυκλοφορίας του αίματος, ληστεύοντας το σώμα του οξυγόνου και των θρεπτικών ουσιών. Ανάλογα με το ποιες δομές αλλάζουν, το TGA μπορεί να κυμαίνεται σε σοβαρότητα από υποκλινικά (χωρίς αξιοσημείωτα συμπτώματα, τουλάχιστον μέχρι αργότερα στη ζωή) έως απειλητικό για τη ζωή. Το TGA μπορεί εύκολα να διαγνωστεί με ακτινογραφία και άλλες μελέτες. Η χειρουργική επέμβαση είναι ουσιαστικό μέρος του σχεδίου θεραπείας στις περισσότερες περιπτώσεις.

Επίσης γνωστό ως μεταφορά των μεγάλων αγγείων (TGV), το TGA είναι μια σπάνια αλλά σοβαρή διαταραχή που επηρεάζει μία από κάθε 4.000 έως 10.000 γεννήσεις.

Τύποι TGA

Υπάρχουν δύο τύποι TGA που διαφέρουν ανάλογα με τα εμπλεκόμενα αγγεία και θαλάμους καρδιάς:

• Η δεξτρομεταφορά των μεγάλων αρτηριών (d-TGA) συμβαίνει όταν αλλάζει η θέση της κύριας πνευμονικής αρτηρίας και της αορτής.
• Η λεβομεταφορά των μεγάλων αρτηριών (l-TGA) είναι μια πιο σπάνια κατάσταση στην οποία αλλάζουν όχι μόνο η αορτή και οι πνευμονικές αρτηρίες, αλλά και οι κάτω θάλαμοι της καρδιάς (που ονομάζονται κοιλίες).

Το TGA συνήθως συνοδεύεται από άλλα ελαττώματα, όπως ένα ελάττωμα διαφράγματος κοιλίας (μια τρύπα μεταξύ των κάτω θαλάμων της καρδιάς), κολπικό ελάττωμα διαφράγματος (μια τρύπα μεταξύ των άνω θαλάμων της καρδιάς) ή αρτηριακό πόρο αορτή).

Συμπτώματα

Τα συμπτώματα της TGA μπορεί να ποικίλλουν ανάλογα με τον τύπο ελαττώματος που εμπλέκεται. Αυτοί που σχετίζονται με το d-TGA είναι πιο άμεσοι και σοβαροί, ενώ εκείνοι που σχετίζονται με το l-TGA είναι συχνά υποκλινικοί (με λίγα παρατηρήσιμα συμπτώματα) μέχρι αργότερα στη ζωή τους.

Dextro-TGA

Από τους δύο τύπους, το d-TGA θεωρείται πιο σοβαρό επειδή η αλλαγή της αορτής και της πνευμονικής αρτηρίας παρεμποδίζει τη ροή του αίματος. Αντί να ακολουθεί το κανονικό μοτίβο (σώμα-καρδιά-πνεύμονας-καρδιά-σώμα), το d-TGA θα ακολουθήσει δύο ξεχωριστά και ξεχωριστά "κυκλικά" μοτίβα:

1. Αντίθετα, το αποξυγονωμένο αίμα που προορίζεται για τους πνεύμονες εκτρέπεται από την καρδιά μέσω της αορτής (σώμα-καρδιά-σώμα).
2. Αντίθετα, το οξυγονωμένο αίμα που προορίζεται για κυκλοφορία εκτρέπεται στους πνεύμονες μέσω της πνευμονικής αρτηρίας (σώμα-πνεύμονες-σώμα).

Η εξάντληση του οξυγόνου στο αίμα (υποξία) σε βρέφη με d-TGA μπορεί να προκαλέσει σοβαρά και δυνητικά απειλητικά για τη ζωή συμπτώματα, όπως:

• Κυάνωση (γαλάζιο δέρμα λόγω έλλειψης οξυγόνου)
• Δύσπνοια (δύσπνοια)
• Μια καρδιά που χτυπάει
• Αδύναμος παλμός
• Κακή σίτιση

Επιπλέον, η παροχή υπερβολικού οξυγόνου αίματος στους πνεύμονες μπορεί να προκαλέσει βλάβη τοποθετώντας οξειδωτικό στρες (ανισορροπία μεταξύ αντιοξειδωτικών και ελεύθερων ριζών) στους πνεύμονες.

Χωρίς χειρουργική επέμβαση, ο μόνος τρόπος για να επιβιώσει ένα μωρό d-TGA είναι να περάσει το αίμα μέσα από τρύπες στην καρδιά - όπως ένα ελάττωμα διαφράγματος ή αρτηριακός αγωγός ευρεσιτεχνίας - επιτρέποντας στο οξυγονωμένο αίμα να αναμιγνύεται με αποξυγονωμένο αίμα, αν και σε ανεπαρκή όγκο.

Levo-TGA

Με το l-TGA, η εναλλαγή τόσο της αορτής όσο και της πνευμονικής αρτηρίας, καθώς και της αριστερής και της δεξιάς κοιλίας, δεν θα σταματήσει την κυκλοφορία του αίματος. Αντ 'αυτού, θα προκαλέσει τη ροή του αίματος στην αντίθετη κατεύθυνση.

Επειδή το οξυγονωμένο αίμα είναι ακόμα διαθέσιμο, τα συμπτώματα του l-TGA τείνουν να είναι λιγότερο σοβαρά. Αυτό δεν σημαίνει, ωστόσο, ότι η κατάσταση είναι καλοήθης. Επειδή η ροή του αίματος αντιστρέφεται, η δεξιά κοιλία πρέπει να εργαστεί σκληρότερα για να αντισταθμίσει τη δύναμη της κανονικής κυκλοφορίας, βάζοντας υπερβολική πίεση στην καρδιά.

Το απλό l-TGA (στο οποίο δεν εμπλέκονται άλλα συγγενή καρδιακά ελαττώματα) δεν μπορεί να προκαλέσει εύκολα αναγνωρίσιμα συμπτώματα, αν και η αρτηριακή πίεση μπορεί να αυξηθεί. Με την πάροδο του χρόνου, το άγχος που τοποθετείται στη δεξιά κοιλία μπορεί να προκαλέσει κοιλιακή υπερτροφία - μη φυσιολογική διόγκωση του καρδιακού θαλάμου.

Αυτό μπορεί να μειώσει την εκροή αίματος από την καρδιά και να προκαλέσει συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας, όπως:

• Δυσκολία στην αναπνοή κατά την άσκηση
• Στηθάγχη (πόνος στο στήθος) κατά την άσκηση
• Syncope (λιποθυμία, συνήθως κατά την άσκηση)
• Αίσθημα παλμών της καρδιάς (καρδιακοί παλμοί)
• Γενική κόπωση
• Άνω κοιλιακή πληρότητα
• Δυσφορία ή πόνος στην άνω δεξιά κοιλιά
• Απώλεια όρεξης

Το σύνθετο l-TGA, στο οποίο εμπλέκονται πρόσθετα καρδιακά ελαττώματα, μπορεί να οδηγήσει σε αναγνωρίσιμα συμπτώματα από νωρίς, συμπεριλαμβανομένης της ήπιας κυάνωσης και της υπερβολικής κόπωσης με την άσκηση. Τα μη φυσιολογικά περάσματα στην καρδιά μπορούν να μειώσουν την ικανότητα της καρδιάς να αντλεί αίμα προς και από τους πνεύμονες και προς και από το υπόλοιπο σώμα.

Μερικά άτομα με l-TGA μπορεί να μην έχουν συμπτώματα ή ακόμη και να γνωρίζουν την κατάστασή τους μέχρι την ενηλικίωση όταν εμφανιστούν σημάδια καρδιακής ανεπάρκειας. Για αυτούς, η ιατρική διαχείριση προτιμάται συχνά από τη χειρουργική επέμβαση.

Αιτίες

Η μεταφορά των μεγάλων αρτηριών συμβαίνει κατά την ανάπτυξη του εμβρύου. Γιατί συμβαίνει αυτό είναι άγνωστο, αν και πιστεύεται ότι ορισμένες συνθήκες υγείας αλλάζουν τον τρόπο με τον οποίο εξειδικεύονται και διαφοροποιούνται τα εμβρυϊκά κύτταρα. Σε ορισμένες περιπτώσεις, μπορεί να "αναστρέψουν" τη γενετική κωδικοποίηση, προκαλώντας αντιστροφή της θέσης των μεγάλων αρτηριών και κοιλιών.

Μεταξύ των μητρικών παραγόντων κινδύνου που μπορεί να σχετίζονται με την TGA είναι:

• Κακό ελεγχόμενο διαβήτη κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης
• Πίνοντας αλκοόλ κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης
• Να έχετε ερυθρά (γερμανική ιλαρά) ή άλλες ιογενείς λοιμώξεις κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης
• Κάπνισμα κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης
• Ένα οικογενειακό ιστορικό συγγενών καρδιακών ελαττωμάτων

Ο κίνδυνος TGA είναι υψηλότερος εάν οποιοδήποτε από αυτά συμβαίνει κατά το πρώτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης όταν τα κύτταρα αρχίζουν να ειδικεύονται.

Έχοντας αυτούς τους παράγοντες κινδύνου δεν σημαίνει ότι το παιδί σας θα γεννηθεί με TGA. Μπορούν να συμβάλουν και άλλοι παράγοντες και απαιτείται περαιτέρω έρευνα πριν καθοριστούν σαφώς οι γενετικοί και περιβαλλοντικοί παράγοντες.

Τούτου λεχθέντος, πρέπει να καταβληθεί κάθε προσπάθεια για να αποφευχθεί το κάπνισμα και το αλκοόλ κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, να ελεγχθεί ο διαβήτης και άλλες χρόνιες παθήσεις υγείας και να αναζητηθούν οι απαραίτητοι εμβολιασμοί πριν μείνετε έγκυος.

Διάγνωση

Το TGA συνήθως υποψιάζεται ότι ένα μωρό γεννιέται με σημάδια υποξίας - χαμηλό οξυγόνο στο αίμα που χαρακτηρίζεται από κυάνωση και έντονη αναπνοή). Ωστόσο, τα σημάδια μπορεί να χαθούν εάν το l-TGA ή το d-TGA συνοδεύεται από διαφραγματικό ελάττωμα. Συχνά, οι προγεννητικές έρευνες δεν θα πραγματοποιούνται εκτός εάν υπάρχουν σαφή σημάδια καρδιακής ή κυκλοφοριακής βλάβης.

Εάν υπάρχει υποψία TGA, ο γιατρός θα ελέγξει πρώτα την καρδιά του μωρού με στηθοσκόπιο. Ένα κοινό σημάδι είναι ένα καρδιακό μουρμούρισμα στο οποίο το αίμα κάνει έναν ανώμαλο ήχο ταλάντευσης καθώς κινείται μέσω της καρδιάς.

Το TGA μπορεί να επιβεβαιωθεί με συνδυασμό διαγνωστικών εξετάσεων:

• Ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ), το οποίο μετρά την ηλεκτρική δραστηριότητα της καρδιάς κατά τη διάρκεια καρδιακών παλμών για την ανίχνευση δομικών ανωμαλιών
• Ηχοκαρδιογράφημα, το οποίο χρησιμοποιεί ηχητικά κύματα για να απεικονίσει την καρδιά καθώς αντλεί αίμα
• Ακτινογραφία θώρακα, η οποία χρησιμοποιεί ιονίζουσα ακτινοβολία για να απεικονίσει τη θέση της αορτής και της πνευμονικής αρτηρίας
• Υπολογιστική τομογραφία (CT), η οποία λαμβάνει πολλές εικόνες ακτίνων Χ για τη δημιουργία τρισδιάστατων "φετών" της καρδιάς
• Καρδιακός καθετηριασμός, στον οποίο ένας στενός σωλήνας διοχετεύεται από μια φλέβα στη βουβωνική χώρα του μωρού στην καρδιά για να απεικονίσει καλύτερα την καρδιά με ακτίνες Χ και να μετρήσει την εσωτερική πίεση της καρδιάς

Εάν υπάρχει υποψία TGA πριν από τη γέννηση, μπορεί να πραγματοποιηθεί εμβρυϊκό ηχοκαρδιογράφημα ενώ το μωρό βρίσκεται ακόμα στη μήτρα. Προς το παρόν, η χειρουργική επέμβαση και ο καθετηριασμός του εμβρύου προορίζονται για απειλητικές για τη ζωή καταστάσεις, καθώς η αποτελεσματικότητά τους δεν έχει ακόμη αποδειχθεί.

Θεραπεία

Η θεραπεία της TGA ποικίλλει ανάλογα με τον τύπο που εμπλέκεται καθώς και την ηλικία του ασθενούς κατά τη στιγμή της διάγνωσης.

Dextro-TGA

Επειδή το d-TGA είναι γενικά πιο εμφανές κατά τη γέννηση και, ως εκ τούτου, είναι πιο πιθανό να διαγνωστεί, η θεραπεία επικεντρώνεται στη διόρθωση του καρδιακού ελαττώματος.

Ωστόσο, επειδή η καρδιά ενός νεογέννητου είναι τόσο μικρή, η χειρουργική επέμβαση συχνά καθυστερεί τουλάχιστον δύο εβδομάδες μετά τη γέννηση. Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου αναμονής, η επιβίωση του μωρού εξαρτάται συνήθως από την ύπαρξη μίας ή περισσότερων οπών στην καρδιά (δηλ. Ελαττωμάτων διαφράγματος, αρτηριακού αγωγού ευρεσιτεχνίας) για τη διατήρηση επαρκούς κυκλοφορίας.

Πριν από τη διορθωτική χειρουργική επέμβαση, ένας παιδιατρικός καρδιοχειρουργός θα προτείνει διάφορες επιλογές για την καλύτερη σταθεροποίηση της κατάστασης του νεογέννητου:

• Φάρμακα: Λίγο μετά τη γέννηση, το μωρό θα λάβει μια ενδοφλέβια (IV) έγχυση Alprostadil (προσταγλανδίνη Ε1) που βοηθά στη διατήρηση των ανώμαλων τρύπων στην καρδιά ανοιχτές.
• Κολπική septostomy μπαλονιού (BAS): Για αυτήν τη διαδικασία, ένας λεπτός καθετήρας τρέχει από τη βουβωνική χώρα του μωρού στην καρδιά. Στη συνέχεια διογκώνεται ένα μπαλόνι στο τέλος του καθετήρα για να μεγεθύνει την τρύπα στην καρδιά.

Στο παρελθόν, αυτές οι διαδικασίες πραγματοποιήθηκαν έτσι ώστε η διορθωτική χειρουργική επέμβαση να μπορεί να καθυστερήσει για περίπου ένα μήνα.

Τα τελευταία χρόνια, οι χειρουργοί επέλεξαν να εγκαταλείψουν το BAS λόγω του κινδύνου επιπλοκών (όπως εγκεφαλικό επεισόδιο, εμβολή, διάτρηση κολπίου, αγγειακή βλάβη και καρδιακό ταμπόν) και πραγματοποίησαν διορθωτική χειρουργική επέμβαση δύο εβδομάδες μετά τη γέννηση.

Υπάρχουν πολλές επιλογές που μπορεί να ακολουθήσει ένας χειρουργός για να διορθώσει το d-TAG. Και οι δύο είναι ανοιχτές χειρουργικές επεμβάσεις που έχουν πρόσβαση στην καρδιά μπαίνοντας στο στήθος. Οι δύο κύριες επιλογές είναι:

• Λειτουργία αρτηριακού διακόπτη: Σε αυτή τη διαδικασία, η αορτή και η πνευμονική αρτηρία κόβονται και μετακινούνται στις σωστές θέσεις τους. Θεωρείται η προτιμώμενη επιλογή στις περισσότερες περιπτώσεις. Κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, τυχόν τρύπες στην καρδιά μπορεί να συρραφούν ή να αφεθούν να κλείσουν μόνες τους εάν είναι μικρές.
• Λειτουργία κολπικού διακόπτη: Αυτή η χειρουργική επέμβαση περιλαμβάνει τη δημιουργία σήραγγας (διαφράγματος) μεταξύ των δύο άνω θαλάμων της καρδιάς (κόλπος). Αυτό επιτρέπει στο αποξυγονωμένο αίμα να φτάσει στους πνεύμονες και το οξυγονωμένο αίμα να αποκτήσει πρόσβαση στην αορτή για παράδοση στο υπόλοιπο σώμα. Αν και είναι αποτελεσματική, η χειρουργική επέμβαση μπορεί να προκαλέσει διαρροές και διαταραχές του καρδιακού ρυθμού και συχνά απαιτεί πρόσθετες διορθωτικές χειρουργικές επεμβάσεις αργότερα στη ζωή.

Ακόμα κι αν η χειρουργική επέμβαση θεωρείται επιτυχής, η καρδιά θα πρέπει να παρακολουθείται τακτικά από καρδιολόγο καθ 'όλη τη διάρκεια της ζωής του ατόμου. Ορισμένες σωματικές δραστηριότητες μπορεί να αποφευχθούν, όπως άρση βαρών ή ακραία σπορ, καθώς μπορούν να προκαλέσουν υπερβολική πίεση στην καρδιά.

Levo-TGA

Επειδή τα συμπτώματα του l-TGA είναι συχνά ανεπαίσθητα, μπορεί να μην αναγνωριστεί έως ότου ένα μωρό είναι μεγαλύτερο και σε ορισμένες περιπτώσεις δεν θα ανιχνευθεί έως ότου εμφανιστούν σημεία καρδιακής ανεπάρκειας.

Σε γενικές γραμμές, τα περισσότερα παιδιά με l-TGA δεν θα χρειαστούν χειρουργική επέμβαση εκτός εάν υπάρχει διαφραγματικό ελάττωμα ή απόφραξη της δεξιάς κοιλιακής βαλβίδας. Αντ 'αυτού, το παιδί θα παρακολουθείται καθ' όλη τη διάρκεια της ζωής και μέχρι την ενηλικίωση για να εντοπίζει και να αντιμετωπίζει τυχόν καρδιακά προβλήματα που μπορεί να προκύψουν.

Εάν απαιτείται χειρουργική επέμβαση, μπορεί να περιλαμβάνει:

• Επισκευή καρδιακής βαλβίδας: Αυτή η χειρουργική επέμβαση μπορεί είτε να εκτελεστεί ως ανοιχτή χειρουργική επέμβαση είτε να διορθωθεί μέσω καθετήρα στην καρδιά.
• Αντικατάσταση καρδιακής βαλβίδας: Αυτή η χειρουργική επέμβαση, που εκτελείται είτε ως ανοιχτή χειρουργική επέμβαση είτε μέσω καθετηριασμού, θα αντικαταστήσει τη βαλβίδα που έχει υποστεί βλάβη με προσθετική.
• Λειτουργία διπλού διακόπτη: Πρόκειται για μια τεχνικά περίπλοκη χειρουργική επέμβαση που επανατοποθετεί το οξυγονωμένο αίμα στην αριστερή κοιλία και την αορτή και το αποξυγονωμένο αίμα στη δεξιά κοιλία και την πνευμονική αρτηρία.

Είτε πραγματοποιείται χειρουργική επέμβαση είτε όχι, ένα παιδί με l-TGA μπορεί να αντιμετωπίσει πολλά καρδιακά προβλήματα καθώς μεγαλώνουν, συμπεριλαμβανομένων προβλημάτων καρδιακής βαλβίδας, βραδυκαρδίας (επιβραδυνόμενοι καρδιακοί ρυθμοί) και καρδιακής ανεπάρκειας. Μπορεί να απαιτούνται φάρμακα και διαδικασίες όπως καρδιακό αποκλεισμό και βηματοδότη για τη διόρθωση αυτών των προβλημάτων.

Οι ενήλικες που έχουν διαγνωστεί με l-TGA σπάνια χρειάζονται χειρουργική επέμβαση διπλού διακόπτη, αν και η επισκευή ή η αντικατάσταση της βαλβίδας δεν είναι ασυνήθιστη. Αντ 'αυτού, η θεραπεία θα επικεντρωθεί στην ανακούφιση των συμπτωμάτων της καρδιακής ανεπάρκειας και των διαταραχών του καρδιακού ρυθμού.

Πρόγνωση

Η πρόγνωση (προβλεπόμενο αποτέλεσμα) του TGA μπορεί να ποικίλει. Ωστόσο, με την πρόοδο στη χειρουργική και φαρμακευτική διαχείριση των d-TGA και l-TGA, οι χρόνοι επιβίωσης και τα μέτρα ποιότητας ζωής έχουν αυξηθεί σημαντικά τα τελευταία χρόνια. Σε ορισμένες περιπτώσεις, επιτυγχάνεται ένα κανονικό προσδόκιμο ζωής.

Dextro-TGA

Είναι σαφές ότι η μεγαλύτερη πρόκληση για τη βελτίωση των αποτελεσμάτων αφορά τα νεογνά με d-TGA που απαιτούν πάντοτε χειρουργική επέμβαση. Μια μελέτη του 2018 που δημοσιεύθηκε στοΧρονικά της Θωρακικής Χειρουργικήςανέφεραν ότι τα μωρά που υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση αρτηριακού ή κολπικού διακόπτη είχαν, αντίστοιχα, 86,1% ή 76,3% πιθανότητα να επιβιώσουν γιατουλάχιστον20 χρόνια.

Εξαιρουμένων εκείνων που είχαν πεθάνει κατά τη διάρκεια της επέμβασης, η πιθανότητα επιβίωσης για εκείνους με αρτηριακό διακόπτη αυξήθηκε στο 97,7%, ενώ εκείνοι με κολπικό διακόπτη είχαν ποσοστό επιβίωσης 20 ετών 86,3%. Η μακροχρόνια ιατρική διαχείριση και οι πρόσθετες χειρουργικές επεμβάσεις, όταν χρειάζεται, πιθανότατα θα επεκτείνουν αυτούς τους χρόνους επιβίωσης για πολλά ακόμη χρόνια.

Levo-TGA

Σε άτομα με l-TGA, οι χρόνοι επιβίωσης είναι γενικά μεγαλύτεροι αλλά επηρεάζονται από την έκταση των δομικών ανωμαλιών στην καρδιά καθώς και από τις ιατρικές παρεμβάσεις που λαμβάνονται.

Για παράδειγμα, μια κριτική του 2015 δημοσιεύτηκε στοΠεριοδικό Oscherανέφεραν ότι τα άτομα με l-TGA που είχαν διαρροή της τρικυμπίδας βαλβίδας (μία από τις δύο βαλβίδες στη δεξιά πλευρά της καρδιάς) είχαν ποσοστό επιβίωσης 20 ετών 43% σε σύγκριση με εκείνα χωρίς διαρροή βαλβίδας των οποίων η επιβίωση 20 ετών ήταν 93%.

Από την άλλη πλευρά, η αντικατάσταση της τρικυμπίδας βαλβίδας σε άτομα με TGA αντιστοιχούσε σε ποσοστό επιβίωσης 5 και 10 ετών 100% και 94%, αντίστοιχα.

Ακόμα και τα άτομα με TGA που χρειάζονται μεταμόσχευση καρδιάς έχουν ποσοστό επιβίωσης 5 ετών 69% λόγω βελτιωμένων χειρουργικών τεχνικών και μετεγχειρητικών θεραπειών.

Μια λέξη από το Verywell

Εάν το μωρό σας έχει μεταφέρει τις μεγάλες αρτηρίες, μπορεί να ανησυχείτε. Μπορεί να βοηθήσει να γνωρίζουμε ότι τα περισσότερα μωρά που γεννιούνται με TGA μπορούν να επιβιώσουν μέχρι την ενηλικίωση χωρίς σοβαρές επιπλοκές, εάν αντιμετωπιστούν κατάλληλα.

Μέχρι τα μέσα του 20ού αιώνα, η πλειονότητα των μωρών που γεννήθηκαν με TGA δεν επέζησαν περισσότερο από μερικούς μήνες. Με την έλευση νεότερων, καλύτερων χειρουργικών τεχνικών και βελτιωμένης μετεγχειρητικής φροντίδας, η εικόνα άλλαξε προς το καλύτερο.