Κλασματική απέκκριση νατρίου (FENa)

Η οξεία νεφρική ανεπάρκεια (επίσης γνωστή ως οξεία νεφρική βλάβη), μια κατάσταση που χαρακτηρίζεται από ταχεία επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας, είναι επείγουσα ιατρική κατάσταση. Σε ένα άτομο που έχει οξεία νεφρική ανεπάρκεια, ο γρήγορος προσδιορισμός της αιτίας του είναι το κλειδί για την αποτελεσματική θεραπεία.

Κάθε φορά που προσπαθούν να αξιολογήσουν γρήγορα την υποκείμενη αιτία σε έναν ασθενή με οξεία νεφρική ανεπάρκεια, οι γιατροί συνήθως μετρούν την κλασματική απέκκριση νατρίου (FENa). Το FENa είναι μια γρήγορη μέθοδος που τους βοηθά να αξιολογήσουν τον γενικό τύπο προβλήματος που προκαλεί οξεία νεφρική ανεπάρκεια.

Αιτίες οξείας νεφρικής ανεπάρκειας

Οι αιτίες της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας μπορούν να χωριστούν σε τρεις γενικές κατηγορίες: Προγεννητική νόσος, εγγενής νεφρική νόσος και μεταγεννητική νόσος.

Στην προγεννητική νόσο, η νεφρική ανεπάρκεια προκαλείται από σημαντική μείωση της ροής του αίματος προς τα νεφρά. Ενώ τα ίδια τα νεφρά μπορεί να είναι εντελώς φυσιολογικά (τουλάχιστον στην αρχή), λόγω της πτώσης της ροής του αίματος, τα νεφρά δεν είναι πλέον σε θέση να φιλτράρουν αποτελεσματικά τις τοξίνες από το αίμα. Ως αποτέλεσμα, ο όγκος των ούρων μειώνεται και οι τοξικές ουσίες συσσωρεύονται στο αίμα.

Η οξεία νεφρική ανεπάρκεια που προκαλείται από προγεννητική νόσο μπορεί να προκύψει από διάφορες καταστάσεις. Μια αιτία είναι η μείωση του όγκου του αίματος λόγω αφυδάτωσης, αιμορραγίας, έμετου ή διάρροιας. Άλλες αιτίες της προγεννητικής νόσου περιλαμβάνουν συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια και κίρρωση του ήπατος.

Η αποτελεσματική θεραπεία της προγεννητικής νεφρικής ανεπάρκειας απαιτεί αντιστροφή ή βελτίωση της υποκείμενης αιτίας, αποκαθιστώντας έτσι τη ροή του αίματος στους νεφρούς.

Η εγγενής νεφρική νόσος, δηλαδή η νόσος που προσβάλλει άμεσα τα ίδια τα νεφρά, μπορεί επίσης να προκαλέσει οξεία νεφρική ανεπάρκεια. Η εγγενής διαταραχή που συνήθως προκαλεί οξεία νεφρική ανεπάρκεια είναι μια κατάσταση που ονομάζεται οξεία σωληνωτή νέκρωση (ΑΤΝ). Το ATN συμβαίνει όταν τα επιθηλιακά κύτταρα που ευθυγραμμίζουν τα σωληνάρια των νεφρών καταστραφούν. Αυτή η βλάβη μπορεί να προκληθεί από μια δραματική πτώση της ροής του αίματος προς τα νεφρά (ακόμη και αν είναι μια πολύ παροδική πτώση), σήψη ή διάφορες τοξικές ουσίες (συμπεριλαμβανομένων πολλών αντιβιοτικών, σισπλατίνης, μέσων αντίθεσης που χρησιμοποιούνται κατά τη διάρκεια των ακτινογραφικών διαδικασιών, μαννιτόλη, αίμη χρωστικές που μπορούν να συσσωρευτούν στο αίμα με αιμολυτικές αναιμίες και συνθετικά κανναβινοειδή.

Άλλοι τύποι εγγενών νεφρικών παθήσεων που μπορούν να προκαλέσουν οξεία νεφρική ανεπάρκεια περιλαμβάνουν οξεία σπειραματονεφρίτιδα (ένας τύπος διαταραχής που προκαλεί φλεγμονή των σπειραμάτων των νεφρών), αγγειίτιδα, οξεία διάμεση νεφρίτιδα ή νεφρική εμβολή (θρόμβοι αίματος που καταγράφονται στα νεφρά).

Ενώ όλες αυτές οι διαταραχές πρέπει να ληφθούν υπόψη σε ένα άτομο με οξεία νεφρική ανεπάρκεια λόγω εγγενούς νεφρικής νόσου, το ΑΤΝ παραμένει μακράν η πιο κοινή εγγενής αιτία οξείας νεφρικής ανεπάρκειας.

Η ταχεία διάγνωση του ATN είναι κρίσιμη. Το επιθήλιο των νεφρικών σωληναρίων τείνει να αναγεννάται γρήγορα, οπότε εάν διαγνωστεί ATN και η υποκείμενη αιτία μπορεί να εντοπιστεί και να αφαιρεθεί, υπάρχει καλή πιθανότητα η νεφρική ανεπάρκεια να διορθωθεί, χωρίς μόνιμη νεφρική βλάβη.

Οι μεταγεννητικές διαταραχές μπορούν να προκαλέσουν οξεία νεφρική ανεπάρκεια εμποδίζοντας τη ροή των ούρων που έχει παραχθεί από τα νεφρά. Αυτή η απόφραξη μπορεί να συμβεί λόγω απόφραξης και στους δύο ουρητήρες, στην ουροδόχο κύστη ή στην ουρήθρα και μπορεί να προκληθεί από πέτρες στα νεφρά, όγκους, αιμορραγία ή τραύμα. Οι μεταγεννητικές καταστάσεις είναι υπεύθυνες για οξεία νεφρική ανεπάρκεια σε λιγότερο από το 10% των περιπτώσεων και επειδή αυτές οι καταστάσεις συνοδεύονται συνήθως από σοβαρό πόνο ή δυσφορία καθώς και από πολύ μειωμένη ροή ούρων, συνήθως δεν είναι δύσκολο να διαγνωστούν.

Πώς μπορεί η μέτρηση του FENa να βοηθήσει;

Από αυτήν τη συζήτηση θα πρέπει να είναι σαφές ότι, στις περισσότερες περιπτώσεις, η διάγνωση της αιτίας της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας απαιτεί από το γιατρό να κάνει διάκριση μεταξύ της προγεννητικής νόσου και του ΑΤΝ.

Ο υπολογισμός FENa είναι συχνά πιο χρήσιμος για τη διαφοροποίηση αυτή.

Ο υπολογισμός της FENa εκτιμά το ποσοστό νατρίου που φιλτράρεται από τα νεφρά και καταλήγει να απεκκρίνεται στα ούρα. (Το ακρωνύμιο FENa προέρχεται από την «κλασματική απέκκριση» και «Na». Το Na είναι το χημικό σύμβολο του νατρίου.)

Το νάτριο είναι ένας ηλεκτρολύτης που είναι κρίσιμος για όλα τα κύτταρα του σώματος και η διατήρηση μιας κανονικής συγκέντρωσης νατρίου σε όλα τα σωματικά υγρά είναι ζωτικής σημασίας για τη ζωή. Τα νεφρά παίζουν εξαιρετικά σημαντικό ρόλο στη διατήρηση της φυσιολογικής ισορροπίας νατρίου.

Καθώς τα νεφρά φιλτράρουν το αίμα, μια μεγάλη ποσότητα νατρίου εισέρχεται στα νεφρικά σωληνάρια. Αυτό επιτρέπει στα νεφρά να εκκρίνουν μεγάλες ποσότητες νατρίου σε συνθήκες όπου αυτό είναι απαραίτητο για τη διατήρηση της ισορροπίας του νατρίου. Ωστόσο, στις περισσότερες περιπτώσεις μόνο σχετικά μικρές ποσότητες νατρίου πρέπει να απεκκρίνονται στα ούρα, έτσι τα νεφρικά σωληνάρια επαναπορροφούν το μεγαλύτερο μέρος του διηθημένου νατρίου πίσω στην κυκλοφορία του αίματος. Η επαναπορρόφηση του νατρίου είναι μία από τις σημαντικότερες εργασίες των νεφρικών σωληναρίων.

Σε άτομα χωρίς νεφρική νόσο, συνήθως μόνο το 1% έως 2% του νατρίου που φιλτράρεται από τα νεφρά τους καταλήγει να απεκκρίνεται στα ούρα. Τα υπόλοιπα απορροφώνται από τα νεφρικά σωληνάρια.

Σε ένα άτομο με οξεία νεφρική ανεπάρκεια που προκαλείται από προγεννητικές διαταραχές, συνήθως εκκρίνεται λιγότερο από το 1% του διηθημένου νατρίου. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι ο όγκος του αίματος που φιλτράρεται από τα νεφρά μειώνεται πολύ, επομένως οι νεφρικοί σωληνάρια (που είναι λειτουργικά φυσιολογικοί) είναι σε θέση να απορροφήσουν πάρα πολύ μεγάλο μέρος του νατρίου που τους παρουσιάζεται.

Αντιθέτως, σε ένα άτομο του οποίου η οξεία νεφρική ανεπάρκεια προκαλείται από ATN, μια διαταραχή των νεφρικών σωληναρίων, περισσότερο από το 2% του διηθημένου νατρίου συνήθως εκκρίνεται. Αυτή η υπερβολική απέκκριση νατρίου συμβαίνει επειδή τα ίδια τα νεφρικά σωληνάρια έχουν υποστεί βλάβη στο ΑΤΝ και δεν μπορούν να απορροφήσουν ξανά το νάτριο αποτελεσματικά. Στην πραγματικότητα, η υπερβολική απώλεια νατρίου, η οποία οδηγεί σε μείωση του όγκου του αίματος και σε άλλα σοβαρά προβλήματα, είναι από μόνη της ένα από τα κλινικά ζητήματα που πρέπει να αντιμετωπιστούν σε ένα άτομο που αντιμετωπίζει ATN.

Η μέτρηση του FENa (μια εκτίμηση της ποσότητας του φιλτραρισμένου νατρίου που απεκκρίνεται στα ούρα) μπορεί να δώσει μια σημαντική ένδειξη ως προς τον τύπο του προβλήματος (είτε πριν από την νεφρική είτε από σωληναριακή νέκρωση) που ευθύνεται για οξεία νεφρική ανεπάρκεια.

Πώς μετράται το FENa;

Το FENa, απλά, είναι η ποσότητα νατρίου που απεκκρίνεται στα ούρα, διαιρούμενη με την ποσότητα νατρίου που φιλτράρεται από τα νεφρά, φορές 100.

Αποδεικνύεται ότι αυτός ο λόγος μπορεί να εκτιμηθεί με ακρίβεια διαιρώντας το προϊόν του νατρίου του ούρου επί το χρόνο της κρεατινίνης του ορού, με το προϊόν του νατρίου του ορού επί του χρόνου της κρεατινίνης των ούρων.

Το FENa μπορεί να υπολογιστεί από τέσσερις μετρήσεις που είναι πολύ εύκολο να ληφθούν: νάτριο ορού, νάτριο ούρων, κρεατινίνη ορού και κρεατινίνη ούρων.

Ακολουθεί μια ηλεκτρονική αριθμομηχανή FENa, που παρέχεται από το Πανεπιστήμιο Cornell, που χρησιμοποιεί αυτές τις τέσσερις μετρήσεις για να δώσει το ποσοστό FENa: Υπολογιστής Cornell FENa.

Πότε είναι χρήσιμη η μέτρηση του FENa;

Κάθε φορά που ένας γιατρός αξιολογεί έναν ασθενή με οξεία νεφρική ανεπάρκεια και (όπως συμβαίνει συνήθως) το πρόβλημα οφείλεται στη διάκριση μεταξύ της προγεννητικής νόσου και της οξείας σωληναριακής νέκρωσης, ο υπολογισμός του FENa μπορεί να είναι πολύ χρήσιμος στη διαφοροποίηση μεταξύ των δύο.

Ένα FENa κάτω του 1% υποδηλώνει έντονα την προγεννητική νόσο. Ένα FENa άνω του 2% προτείνει έντονα το ATN. Ένα FENa μεταξύ 1% και 2% θα μπορούσε να είναι είτε διαταραχή. Με τα αποτελέσματα του υπολογισμού FENa στο χέρι, ο γιατρός έχει συχνά μια πολύ καλή ιδέα για την αιτία της οξείας νεφρικής ανεπάρκειας.

Περιορισμοί του υπολογισμού FENa

Υπάρχουν διάφοροι περιορισμοί στον υπολογισμό του FENa.

Μπορεί να υπάρχει αλληλεπικάλυψη μεταξύ προγεννητικής και ενδογενούς νεφρικής ανεπάρκειας, ειδικά σε περιπτώσεις όπου η κατάσταση που προκαλεί προγεννητική νόσο γίνεται αρκετά σοβαρή ώστε να προκαλέσει σημαντική πτώση της αρτηριακής πίεσης. Εάν η πτώση της αρτηριακής πίεσης είναι αρκετά σοβαρή, μπορεί να προκαλέσει βλάβη στα νεφρικά σωληνάρια. Σε τέτοιες περιπτώσεις, τόσο η προγεννητική νόσος όσο και η ΑΤΝ μπορεί να είναι παρόντα, καθιστώντας δύσκολη την ερμηνεία του αποτελέσματος του FENa.

Επιπλέον, τα επίπεδα νατρίου στα ούρα μπορούν να μεταβληθούν αρκετά από ώρα σε ώρα με οξεία νεφρική ανεπάρκεια, ειδικά κατά τα πρώτα στάδια της διαταραχής. Έτσι, μία μόνο μέτρηση του FENa μπορεί να δώσει μια παραπλανητική απάντηση. Αυτός ο περιορισμός μπορεί συνήθως να παρακαμφθεί με μέτρηση του FENa αρκετές φορές σε διάστημα αρκετών ωρών, έως ότου η μέτρηση σταθεροποιηθεί.

Σε άτομα με χρόνια υποκείμενη νεφρική νόσο (όπως χρόνια σπειραματονεφρίτιδα), μια υπέρθετη οξεία προγεννητική κατάσταση μπορεί να οδηγήσει σε αυξημένη τιμή του FENa, η οποία μπορεί να παραπλανήσει τους γιατρούς να πιστεύουν ότι έχει συμβεί ATN. Επομένως, η ερμηνεία του FENa στο πλαίσιο της χρόνιας νεφρικής νόσου πρέπει να γίνεται με προσοχή.

Τέλος, δεν είναι δυνατή η αξιόπιστη ερμηνεία της μέτρησης FENa σε άτομα που λαμβάνουν διουρητική θεραπεία, η οποία αυξάνει τα επίπεδα νατρίου στα ούρα.

Ωστόσο, όσο ο γιατρός διατηρεί αυτούς τους περιορισμούς κατά νου, ο υπολογισμός του FENa μπορεί να είναι αρκετά χρήσιμος στον προσδιορισμό του τύπου της πάθησης που προκαλεί οξεία νεφρική ανεπάρκεια και, ως εκ τούτου, μπορεί να είναι χρήσιμη για την καθοδήγηση της ιατρικής ομάδας στον πιο κατάλληλο τύπο θεραπεία.