Καλοήθεις όγκοι του πνεύμονα

Οι καλοήθεις όγκοι των πνευμόνων (πνευμονικοί όγκοι) είναι σχετικά συνηθισμένοι και είναι πιθανό να εντοπίζονται πολύ πιο συχνά με την ευρεία χρήση του ελέγχου του καρκίνου του πνεύμονα CT Μπορεί να αισθάνεστε καθησυχασμένοι αν σας πει ότι ένας όγκος είναι καλοήθης, αλλά τι θα μπορούσε να είναι; Οι πιο συνηθισμένοι καλοήθεις όγκοι των πνευμόνων περιλαμβάνουν τα αμαρτώματα και τα αδενώματα, αλλά υπάρχουν και πολλοί άλλοι τύποι όγκων. Οι καλοήθεις όγκοι είναι συνήθως ασυμπτωματικοί, αλλά όταν προκαλούν συμπτώματα μπορεί να περιλαμβάνουν βήχα, αναπνευστικές λοιμώξεις λόγω απόφραξης των αεραγωγών ή βήχα αίματος. Η διάγνωση συνήθως περιλαμβάνει μελέτες απεικόνισης, όπως αξονική τομογραφία, αλλά μπορεί να χρειαστούν περαιτέρω δοκιμές ή βιοψία πνευμόνων για να γίνει η διάγνωση και να αποκλειστούν άλλες καταστάσεις. Οι περισσότεροι καλοήθεις όγκοι δεν χρειάζονται θεραπεία, αλλά σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να χρειαστεί χειρουργική επέμβαση για την απομάκρυνση ενός όγκου.

Σημασια

Ενώ οι περισσότεροι καλοήθεις όγκοι είναι ακίνδυνοι, μια σημαντική ανησυχία με τους καλοήθεις όγκους είναι η διαφοροποίησή τους από τους κακοήθεις (καρκινικούς) όγκους. Το ποσοστό επιβίωσης για καρκίνο του πνεύμονα είναι υψηλότερο όταν συλλαμβάνεται και αντιμετωπίζεται στα αρχικά στάδια.

Ορολογία

Η ορολογία που περιβάλλει τους όγκους των πνευμόνων μπορεί να προκαλέσει σύγχυση και είναι χρήσιμο να ορίσετε πρώτα μερικούς όρους:

• Πνευμονική βλάβη: μια «βλάβη» των πνευμόνων αναφέρεται απλώς σε οποιαδήποτε ανωμαλία στους πνεύμονες. Αυτό μπορεί να είναι καλοήθης ή κακοήθης όγκος, ουλώδης ιστός, κοκκιώματα που σχετίζονται με τη ρευματοειδή αρθρίτιδα, μολυσματικές διεργασίες, απόστημα πνευμόνων και πολλά άλλα. Ο όρος πνευμονική αλλοίωση νομισμάτων χρησιμοποιείται συχνά για την περιγραφή στρογγυλών οζιδίων.
• Οζίδιο του πνεύμονα: Ένα οζίδιο περιγράφεται ως μια ανώμαλη περιοχή του ιστού που έχει διάμετρο 3 εκατοστά (περίπου 1 1/2 ίντσες) ή μικρότερη.
• Πνευμονική μάζα: Ο όρος μάζα χρησιμοποιείται για να περιγράψει μια ανώμαλη περιοχή ιστού που έχει διάμετρο 3 εκατοστά ή μεγαλύτερη.

Χαρακτηριστικά και Συμπεριφορά

Υπάρχουν πολλοί διαφορετικοί τύποι καλοήθων όγκων του πνεύμονα. Αυτοί οι όγκοι μπορούν να συμπεριφέρονται παρόμοια με τους κακοήθεις όγκους με κάποιους τρόπους, αλλά υπάρχουν σημαντικές διακρίσεις.

• Μέγεθος: Ενώ οι κακοήθεις όγκοι είναι πιο πιθανό να είναι μεγάλοι (πολλές πνευμονικές μάζες, που ορίζονται ως όγκοι μεγαλύτεροι από 3 cm, είναι καρκίνος), ορισμένοι καλοήθεις όγκοι μπορεί επίσης να αυξηθούν σε μεγάλα μεγέθη.
• Ρυθμός ανάπτυξης: Οι κακοήθεις όγκοι τείνουν να αναπτύσσονται γρήγορα, με μέσο χρόνο διπλασιασμού περίπου 4 μηνών. Οι καλοήθεις όγκοι συχνά αναπτύσσονται αργά και μερικές φορές ακόμη και συρρικνώνονται. Ωστόσο, ορισμένοι καλοήθεις όγκοι μπορεί να αναπτυχθούν πολύ γρήγορα.
• Επανάληψη: Τόσο καλοήθεις όσο και κακοήθεις όγκοι μπορεί να υποτροπιάζονται όταν αφαιρούνται, αν και καλοήθεις όγκοι επαναλαμβάνονται πάντα στη θέση από όπου προήλθαν.
• Επεμβατικότητα: Οι καλοήθεις όγκοι μπορεί να σπρώχνουν τις κοντινές δομές, αλλά όχιεισβαλλειάλλους ιστούς.
• Απειλή για την υγεία: Ενώ οι καρκίνοι μπορεί να είναι απειλητικοί για τη ζωή, οι περισσότεροι καλοήθεις όγκοι των πνευμόνων είναι ακίνδυνοι. Τούτου λεχθέντος, ορισμένοι καλοήθεις όγκοι του πνεύμονα μπορεί να είναι επικίνδυνοι λόγω της θέσης τους, όπως εάν υπάρχουν κοντά στα μεγάλα αιμοφόρα αγγεία στο στήθος (όπως η αορτή).
• Ηλικία έναρξης: Οι περισσότεροι κακοήθεις όγκοι των πνευμόνων εμφανίζονται σε ηλικιωμένους ενήλικες (αν και ο καρκίνος του πνεύμονα φαίνεται να αυξάνεται σε νέες γυναίκες που δεν έχουν καπνίσει ποτέ). Αντίθετα, καλοήθεις όγκοι του πνεύμονα μπορεί να εμφανιστούν σε οποιαδήποτε ηλικία.
• Τοποθεσία: Ενώ θεωρήθηκε κάποτε ότι καλοήθεις όγκοι ήταν πιο πιθανό να εμφανιστούν στην περιφέρεια των πνευμόνων και των καρκίνων του πνεύμονα κεντρικά, και οι δύο τύποι όγκων μπορεί να εμφανιστούν σε οποιαδήποτε θέση εντός των πνευμόνων.
• Εξάπλωση: Κακοήθεις όγκοι μπορούν να εξαπλωθούν (μετάσταση) σε άλλες περιοχές του σώματος. Οι καλοήθεις όγκοι, ωστόσο, δεν εξαπλώνονται πέρα ​​από τους πνεύμονες.

Η ακριβής συχνότητα εμφάνισης καλοήθων όγκων του πνεύμονα είναι αβέβαιη και μπορεί να ποικίλλει ανάλογα με αυτό που ταξινομείται ως όγκο πνεύμονα. Για παράδειγμα, υπάρχουν καταστάσεις εκτός από καλοήθεις και κακοήθεις όγκους των πνευμόνων που μπορεί να εμφανίζονται ως οζίδιο σε μελέτες απεικόνισης.

Οι περισσότεροι καλοήθεις όγκοι των πνευμόνων είναι αβλαβείς και δεν χρειάζεται θεραπεία

Τύποι και ταξινόμηση

Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας ταξινομεί τους όγκους των πνευμόνων σε διάφορες κατηγορίες (που περιλαμβάνουν τόσο καλοήθεις όσο και κακοήθεις όγκους). Αρκετοί τύποι καλοήθων όγκων σε αυτές τις κατηγορίες (εκ των οποίων οι πιο συνηθισμένοι περιλαμβάνουν τα αμαρτώματα και τα αδενώματα) περιλαμβάνουν:

Μεσεγχυματικοί όγκοι

• Hamartomas: Τα Hamartomas είναι ο κοινός τύπος καλοήθους όγκου του πνεύμονα και τείνουν να περιέχουν μια ποικιλία κυτταρικών τύπων όπως λίπος, χόνδρος και άλλα. Συνήθως εντοπίζονται τυχαία αλλά μπορεί να προκαλέσουν απόφραξη των αεραγωγών που οδηγεί σε πνευμονία και βρογχιεκτασία. Μερικοί από αυτούς τους όγκους συνδέονται με ένα γενετικό σύνδρομο που ονομάζεται σύνδρομο Cowden. Τα αιματώματα μπορεί να εμφανιστούν και σε πολλές άλλες περιοχές του σώματος. Μπορεί να είναι δύσκολο να διακριθούν από τον καρκίνο του πνεύμονα και δεν εντοπίζονται ασυνήθιστα όταν γίνεται χειρουργική επέμβαση για πιθανό καρκίνο του πνεύμονα.
• Chondroma: Ένας καλοήθης όγκος κυττάρων χόνδρου
• Συγγενής περιφερωνικός μυοϊνοβλαστικός όγκος: Ένας καλοήθων όγκος που μπορεί να αναπτυχθεί σε ένα μωρό κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης ή λίγο μετά τη γέννηση και αποτελείται από αυτό που πιστεύεται ότι είναι αρχέγονα πνευμονικά κύτταρα
• Φλεγμονώδης μυοϊνοβλαστικός όγκος: Πρόκειται για όγκους κυττάρων του συνδετικού ιστού που είναι συνήθως καλοήθεις, αν και σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να είναι κακοήθεις. Βρίσκονται συνήθως σε παιδιά και νεαρούς ενήλικες. Αν και καλοήθη, έχουν την τάση να υποτροπιάζουν μετά τη θεραπεία.
• Όγκοι κοκκώδους κυττάρου: Αυτοί οι όγκοι είναι πολύ ασυνήθιστοι και προέρχονται από υποστηρικτικά κύτταρα του νευρικού συστήματος που είναι γνωστά ως κύτταρα Schwann.
• Ίνωμα: Τα ινώματα είναι καλοήθεις όγκοι του συνδετικού ιστού και μπορεί να βρεθούν οπουδήποτε στο σώμα. Στους πνεύμονες μπορεί να βρεθούν εντός των μεγάλων αεραγωγών (ενδοβρογχιακό), εντός των πνευμόνων ή στον υπεζωκότα. Συνήθως ανακαλύπτονται κατά λάθος και συνήθως δεν χρειάζονται θεραπεία.
• Λιπόμα: Τα λιπώματα, ενώ είναι κοινά στο δέρμα, σπάνια βρίσκονται στους πνεύμονες. Όταν συμβαίνουν μπορεί να είναι παρόντα κοντά στους αεραγωγούς, εντός του ιστού του πνεύμονα ή στις μεμβράνες που ευθυγραμμίζουν τους πνεύμονες (υπεζωκότα).

Αδενώματα

• Κυψελιδικά αδενώματα: Αυτοί είναι πολύ σπάνιοι καλοήθεις όγκοι άγνωστης κυτταρικής προέλευσης.
• Αδένωμα βλεννογόνου αδένα: Αυτοί είναι πολύ σπάνιοι όγκοι των κυττάρων που παράγουν βλέννα στους πνεύμονες. Τείνουν να αναπτύσσονται κεντρικά κοντά στους αεραγωγούς και συνεπώς συχνά προκαλούν συμπτώματα που σχετίζονται με απόφραξη των αεραγωγών, όπως πνευμονία ή επίμονο βήχα.
• Πνευμονιοκύτταρο σκλήρυνσης: Αυτοί οι όγκοι αποτελούνται από αυτά που πιστεύεται ότι είναι πρωτόγονα πνευμονικά κύτταρα και είναι πολύ ασυνήθιστα. Είναι πολύ πιο πιθανό να βρεθούν σε γυναίκες, ειδικά σε ασιατικές γυναίκες. Αξίζει να σημειωθεί ότι μπορούν να μιμηθούν στενά τον καρκίνο του πνεύμονα σε μελέτες απεικόνισης, συμπεριλαμβανομένης της εμφάνισης αυξημένης πρόσληψης σε σάρωση ΡΕΤ. Αυτό μπορεί να γίνει πιο συγκεχυμένο, καθώς ο καρκίνος του πνεύμονα στις ασιατικές γυναίκες απαντάται συχνά σε καπνιστές.
• Βλεννώδες κυστεδένωμα: Συνήθως βρίσκεται στην ωοθήκη, όπου αποτελούν περίπου το 20% των όγκων και μπορεί να αναπτυχθούν πολύ μεγάλα, τα βλεννώδη κυστεδενώματα του πνεύμονα πιστεύεται ότι δεν σχετίζονται, και αποτελούνται από επιθηλιακά κύτταρα που παράγουν βλέννα. Συνήθως θεωρούνται ως κυστικός όγκος που είναι γεμάτος βλέννα. Ενώ είναι καλοήθης, έχει πρόσφατα σημειωθεί ότι αυτοί οι όγκοι μπορούν να υποστούν κακοήθη μετασχηματισμό (να γίνουν καρκινικοί) σε βλεννογόνο κυστεδανοκαρκίνωμα.

Όγκοι σιελογόνων αδένων

Μυοεπιθηλιακοί όγκοι: Αυτοί οι όγκοι θεωρούνται στην πραγματικότητα κακοήθεις και μερικές φορές μπορούν να εξαπλωθούν, αλλά συχνά συμπεριφέρονται σαν καλοήθεις όγκοι. Είναι πολύ σπάνιες και ως εκ τούτου λίγα είναι γνωστά για την πρόγνωσή τους ή τις καλύτερες θεραπείες.

Θηλώματα

• Θηλώματα πλακωδών κυττάρων: Τα θηλώματα πλακωδών κυττάρων μπορεί να εμφανιστούν τόσο σε ενήλικες όσο και σε παιδιά και συχνά σχετίζονται με τον ιό του ανθρώπινου θηλώματος (HPV, συνήθως τύποι 6 και 11). Σε σπάνιες περιπτώσεις, αυτοί οι όγκοι ενδέχεται να υποστούν κακοήθη μετασχηματισμό και να γίνουν καρκινικοί.
• Αδενικό papilloma: Η αιτία των αδενικών θηλωμάτων είναι άγνωστη, αν και είναι πιο συχνή σε ενήλικες.
• Μικτά πλακώδη κύτταρα και αδένα θηλώματα: Τα μικτά θηλώματα είναι σπάνια και η ακριβής αιτία είναι άγνωστη.

Άλλοι όγκοι

• Ξάνθωμα: Τα ξανθώματα είναι λιπαροί όγκοι με τους οποίους είναι εξοικειωμένοι πολλοί άνθρωποι καθώς εμφανίζονται συχνά κάτω από το δέρμα. Μπορούν, ωστόσο, να εμφανιστούν και στους πνεύμονες.
• Αμυλοειδές: Η κατάσταση της αμυλοείδωσης αναφέρεται σε συσσώρευση μη φυσιολογικών πρωτεϊνών και μπορεί να εμφανιστεί σε διάφορες περιοχές του σώματος. Στον πνεύμονα, μπορούν να προκαλέσουν συμπτώματα και ακόμη και να οδηγήσουν σε θάνατο εάν είναι εκτεταμένα και παρεμβαίνουν στην ανταλλαγή αέρα στις κυψελίδες. Η αμυλοείδωση μπορεί επίσης να είναι δύσκολο να διακριθεί μερικές φορές από τον καρκίνο του πνεύμονα. Η αμυλοείδωση μπορεί να συμβεί με πολλαπλό μυέλωμα ή σε συνδυασμό με ορισμένες αυτοάνοσες ασθένειες.
• Αιμαγγειώματα: Τα αιμαγγειώματα είναι καλοήθεις όγκοι των αιμοφόρων αγγείων και μερικές φορές μπορεί να βρεθούν στους πνεύμονες. Μελέτες μεταλλάξεων διαπιστώνουν επίσης ότι μια συγκεκριμένη μετάλλαξη (μετάλλαξη ΑΚΤ) που βρίσκεται σε ορισμένους καρκίνους του πνεύμονα είναι παρούσα κάποια αιμαγγειώματα, και μπορεί να προτείνει μια κοινή οδό στο σχηματισμό αυτών των όγκων.

Συμπτώματα

Τις περισσότερες φορές, καλοήθεις όγκοι του πνεύμονα είναι ασυμπτωματικοί (δεν έχουν συμπτώματα) και εντοπίζονται κατά λάθος όταν γίνεται ακτινογραφία θώρακος ή CT θώρακος για άλλο λόγο. Υπάρχουν, ωστόσο, εξαιρέσεις.

Καλοήθεις όγκοι εντός ή κοντά στους αεραγωγούς (ενδοβρογχικοί όγκοι) μπορεί να οδηγήσουν σε απόφραξη των αεραγωγών. Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε επίμονο βήχα, υποτροπιάζουσες αναπνευστικές λοιμώξεις όπως πνευμονία, βήχα στο αίμα (αιμόπτυση), κατάρρευση μέρους ενός πνεύμονα (ατελεκτασία), συριγμό ή δύσπνοια.

Οι καλοήθεις όγκοι συνήθως δεν οδηγούν σε κοινά συμπτώματα με καρκίνο του πνεύμονα, όπως ακούσια απώλεια βάρους ή βραχνάδα.

Αιτίες

Οι αιτίες των περισσότερων τύπων καλοήθων όγκων του πνεύμονα είναι άγνωστες. Μερικοί παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνουν:

• Γενετική: Η γενετική μπορεί να παίζει ρόλο σε ορισμένα αμαρτώματα και αυτοί οι όγκοι εμφανίζονται συχνά ως μέρος της νόσου του Cowden, ενός κληρονομικού συνδρόμου. Τα άτομα με αυτό το σύνδρομο διατρέχουν επίσης κίνδυνο για καρκίνο όπως καρκίνο του μαστού, καρκίνο του θυρεοειδούς και καρκίνο της μήτρας, συχνά στα 30 και 40 τους.
• Λοιμώξεις: Τα πλακώδη θηλώματα του πνεύμονα έχουν συνδεθεί με HPV λοιμώξεις.
• Κάπνισμα: Το κάπνισμα έχει θεωρηθεί παράγοντας κινδύνου για τα θηλώματα των πλακωδών κυττάρων, αλλά δεν είναι βέβαιο εάν ο καπνός παίζει πραγματικά ρόλο στην ανάπτυξή τους.

Διάγνωση

Η διάγνωση ενός όγκου του πνεύμονα ξεκινά με τη λήψη προσεκτικού ιστορικού, συμπεριλαμβανομένου αυτού των παραγόντων κινδύνου και μιας φυσικής εξέτασης.

Μελέτες απεικόνισης

Μια ακτινογραφία θώρακα είναι συχνά η πρώτη δοκιμή που διέταξε και μπορεί να πάρει ένα ύποπτο εύρημα. Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι μια ακτινογραφία θώρακα από μόνη της δεν μπορεί να αποδείξει πειστικά ότι ένας όγκος είναι καλοήθης ή κακοήθης. Στην πραγματικότητα, έως και το 25% των καρκίνων του πνεύμονα χάνονται σε ακτινογραφίες στο στήθος. Οι όγκοι των πνευμόνων παρατηρούνται σε ακτινογραφία θώρακα όταν φτάνουν σε διάμετρο περίπου 1 cm

Μια θωρακική CT γίνεται συνήθως για να διευκρινίσει περαιτέρω κάτι που φαίνεται σε ακτινογραφία θώρακα, ή ένας καλοήθων όγκος μπορεί να ανακαλυφθεί μόνο όταν εκτελείται CT. Άλλες δοκιμές απεικόνισης μπορούν επίσης να γίνουν κατά καιρούς, συμπεριλαμβανομένης της μαγνητικής τομογραφίας, της οστικής σάρωσης ή της σάρωσης PET.

Διαδικασίες

Εάν ένας όγκος βρίσκεται κοντά στους μεγάλους αεραγωγούς, μπορεί να εμφανιστεί σε βρογχοσκόπηση. Μια βιοψία μπορεί επίσης να γίνει μέσω των αεραγωγών κατά τη διάρκεια αυτής της διαδικασίας (ενδοβρογχική βιοψία).

Όταν η διάγνωση είναι αβέβαιη, μπορεί να χρειαστεί βιοψία πνεύμονα. Αυτό μπορεί να γίνει μέσω του θωρακικού τοιχώματος (βιοψία αναρρόφησης λεπτής βελόνας), κατά τη διάρκεια της βρογχοσκόπησης, ή ως χειρουργική επέμβαση (ανοιχτή βιοψία).

Χαρακτηριστικά των καλοήθων όγκων των πνευμόνων στις μελέτες απεικόνισης

Σε σύγκριση με κακοήθεις (καρκινικούς) όγκους, καλοήθεις όγκοι των πνευμόνων είναι πιο πιθανό εάν:

• Είναι μικρά: Όγκοι μικρότεροι από 3 εκατοστά (περίπου 1,5 ίντσες)
• Έχουν ομαλά, κανονικά σχήματα και περίγραμμα
• Ο χρόνος διπλασιασμού είναι είτε γρήγορος είτε αργός (για παράδειγμα, χρόνος διπλασιασμού μικρότερος από 10 ημέρες ή περισσότερο από 450 ημέρες): Ο μέσος χρόνος διπλασιασμού με καρκινικούς όγκους των πνευμόνων είναι περίπου τέσσερις μήνες
• Έχουν ασβεστοποιήσεις που είναι διάχυτες, διάστικτες ή μοιάζουν με ποπ κορν (οι εκκεντρικές ασβεστοποιήσεις είναι πιο συχνές στον καρκίνο)
• Δεν παρατηρείται αύξηση του μεγέθους των λεμφαδένων (ιδιαίτερα του μεσοθωρακίου, του υπερακλαβικού)
• Δεν υπάρχουν ενδείξεις εξάπλωσης (μεταστάσεις) σε άλλες περιοχές του σώματος: Ο καρκίνος του πνεύμονα συνήθως εξαπλώνεται στον εγκέφαλο, το συκώτι, τα οστά και τους επινεφριδιακούς αδένες.

Η θέση του όγκου (είτε στις εξωτερικές περιοχές (περιφέρεια) των πνευμόνων είτε κεντρικά κοντά στους μεγάλους αεραγωγούς) δεν είναι πολύ χρήσιμη για τη διάκριση καλοήθων και κακοήθων όγκων.

Θεραπεία

Η θεραπεία ενός καλοήθους όγκου εξαρτάται κυρίως από το εάν ο όγκος προκαλεί συμπτώματα και τον συγκεκριμένο τύπο όγκου που υπάρχει. Όταν ένας καλοήθης όγκος είναι μικρός, ολόκληρος ο όγκος μπορεί να αφαιρεθεί κατά τη διάρκεια μιας διαδικασίας βιοψίας.

Όταν ένας καλοήθης όγκος πρέπει να αφαιρεθεί χειρουργικά, υπάρχουν τώρα ελάχιστα επεμβατικές διαδικασίες που επιτρέπουν πολύ ταχύτερη ανάρρωση. Η διαδικασία γνωστή ως βίντεο-υποβοηθούμενη θωρακοσκοπική χειρουργική επέμβαση περιλαμβάνει την πραγματοποίηση μερικών τομών στο θωρακικό τοίχωμα προκειμένου να αποκτήσει πρόσβαση στους πνεύμονες. Στη συνέχεια χρησιμοποιούνται ειδικά όργανα για την απομάκρυνση μιας περιοχής των πνευμόνων. Αυτή η μέθοδος μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την απομάκρυνση ακόμη και ενός ολόκληρου λοβού των πνευμόνων, αλλά δεν είναι δυνατή με όγκους σε όλες τις περιοχές των πνευμόνων.

Μια λέξη από το Verywell

Εάν σας έχει πει ότι έχετε έναν καλοήθη όγκο του πνεύμονα μπορεί να ανακουφίσετε στην αρχή, αλλά στη συνέχεια αναρωτιέστε, "τι θα μπορούσε να είναι;" Οι καλοήθεις όγκοι των πνευμόνων αντιπροσωπεύουν μια πολύ διαφορετική ομάδα όγκων. Όπως οι καρκινικοί όγκοι, μερικές φορές μπορούν να μεγαλώσουν, να προκαλέσουν συμπτώματα, να ωθήσουν τη ζωτική δομή ή να επαναληφθούν μετά την αφαίρεσή τους, αλλά σε αντίθεση με τις κακοήθειες, δεν εξαπλώνονται σε άλλες περιοχές του σώματος. Ευτυχώς, ένας μεγάλος αριθμός αυτών των όγκων είναι αβλαβείς και μπορεί απλά να μείνει μόνος του χωρίς θεραπεία.