Μια επισκόπηση των κωδικών CPT στην ιατρική χρέωση

Η τρέχουσα διαδικαστική ορολογία (κωδικοί CPT) είναι αριθμοί που ανατίθενται σε κάθε εργασία και υπηρεσία που μπορεί να παρέχει ένας ιατρός σε έναν ασθενή, συμπεριλαμβανομένων ιατρικών, χειρουργικών και διαγνωστικών υπηρεσιών. Χρησιμοποιούνται από τους ασφαλιστές για να προσδιορίσουν το ποσό αποζημίωσης που θα λάβει ο ασκούμενος από έναν ασφαλιστή για αυτήν την υπηρεσία.

Δεδομένου ότι ο καθένας χρησιμοποιεί τους ίδιους κωδικούς για να σημαίνει το ίδιο πράγμα, διασφαλίζει την ομοιομορφία. Οι κωδικοί CPT εξυπηρετούν σκοπούς παρακολούθησης και χρέωσης.

Είναι παρόμοιοι με, αλλά όχι ακριβώς οι ίδιοι με τους κωδικούς που συνδέονται με το Σύστημα Κωδικοποίησης Κοινής Διαδικασίας Υγείας (HCPCS). Εάν χρησιμοποιείτε το Medicare, θα δείτε κωδικούς HCPCS στη γραφική εργασία σας αντί για κωδικούς CPT.

Κατανόηση των κωδικών CPT

Ένας κωδικός CPT είναι ένας πενταψήφιος αριθμητικός κωδικός χωρίς δεκαδικά ψηφία, αν και ορισμένοι έχουν τέσσερις αριθμούς και ένα γράμμα. Οι κωδικοί εκχωρούνται μοναδικά σε διαφορετικές ενέργειες. Ενώ ορισμένα μπορεί να χρησιμοποιούνται από καιρό σε καιρό (ή καθόλου από ορισμένους επαγγελματίες), άλλα χρησιμοποιούνται συχνά (π.χ. 99213 ή 99214 για γενικούς ελέγχους).

Οι κωδικοί CPT αναπτύσσονται, συντηρούνται και προστατεύονται από πνευματικά δικαιώματα από την American Medical Association (AMA). Καθώς η πρακτική της υγειονομικής περίθαλψης αλλάζει, οι νέοι κωδικοί αναπτύσσονται για νέες υπηρεσίες, οι τρέχοντες κωδικοί ενδέχεται να αναθεωρηθούν και οι παλιοί, αχρησιμοποίητοι κωδικοί να απορριφθούν. Χιλιάδες κωδικοί χρησιμοποιούνται και ενημερώνονται ετησίως.

Η ομοιομορφία στην κατανόηση της υπηρεσίας και στο ποσό που θα αποζημιωθούν διαφορετικοί επαγγελματίες δεν θα είναι απαραίτητα το ίδιο. Αυτό καθορίζεται από τις συμβάσεις μεταξύ μεμονωμένων παρόχων και ασφαλιστών.

Για παράδειγμα, ο γιατρός Α μπορεί να κάνει φυσικό έλεγχο και να του επιστραφεί 100 $ από την ασφαλιστική σας εταιρεία. Εάν πήγατε στο Doctor B, η επιστροφή του από την ασφαλιστική σας εταιρεία για τον ίδιο κωδικό ελέγχου / CPT μπορεί να είναι μόνο $ 90.

Laura Porter / Verywell

Κατηγορίες

Υπάρχουν πολλές κατηγορίες κωδικών CPT, όπως:

• Κατηγορία I: Διαδικασίες, υπηρεσίες, συσκευές και φάρμακα, συμπεριλαμβανομένων των εμβολίων
• Κατηγορία II: Μέτρα απόδοσης και ποιότητα φροντίδας
• Κατηγορία III: Υπηρεσίες και διαδικασίες που χρησιμοποιούν αναδυόμενη τεχνολογία
• Κωδικοί PLA, οι οποίοι είναι αλφαριθμητικοί κωδικοί CPT που χρησιμοποιούνται για εργαστηριακές δοκιμές

Παραδείγματα

Ορίστε μερικά παραδείγματα:

• Το 99214 μπορεί να χρησιμοποιηθεί για επίσκεψη στο γραφείο
• Το 99397 μπορεί να χρησιμοποιηθεί για προληπτική εξέταση εάν είστε άνω των 65 ετών
• Το 90658 δείχνει ένα εμβόλιο γρίπης
• Το 90716 μπορεί να χρησιμοποιηθεί για εμβόλιο ανεμοβλογιάς (ανεμευλογιά)
• 12002 μπορεί να χρησιμοποιηθεί όταν ένας γιατρός ράβει ένα κομμάτι 1 ίντσας στο χέρι σας

Ορισμένοι κωδικοί CPT υποδεικνύουν ομαδοποιημένες υπηρεσίες. Δηλαδή, ένας κωδικός περιγράφει μια σειρά από πτυχές της φροντίδας που εκτελούνται σε συνδυασμό.

Πώς χρησιμοποιούνται οι κωδικοί CPT

Επειδή οι κωδικοί CPT επηρεάζουν άμεσα το ποσό που θα πληρώσει ένας ασθενής για ιατρική περίθαλψη, τα γραφεία, τα νοσοκομεία και άλλες ιατρικές εγκαταστάσεις είναι πολύ αυστηρά σχετικά με τον τρόπο με τον οποίο γίνεται η κωδικοποίηση. Συνήθως χρησιμοποιούν επαγγελματίες ιατρικούς κωδικοποιητές ή υπηρεσίες κωδικοποίησης για να διασφαλίσουν ότι οι διαδικασίες κωδικοποιούνται σωστά.

Αρχική κωδικοποίηση

Ο επαγγελματίας σας (ή το προσωπικό του γραφείου της) συνήθως ξεκινά τη διαδικασία κωδικοποίησης. Εάν χρησιμοποιούν έντυπα συναντήσεων σε χαρτί, θα σημειώσουν μη αυτόματα ποιοι κωδικοί CPT ισχύουν για την επίσκεψή σας. Εάν χρησιμοποιούν ηλεκτρονικό αρχείο υγείας (EHR) κατά την επίσκεψή σας, θα σημειωθεί σε αυτό το σύστημα. Συνήθως, τα συστήματα επιτρέπουν στο προσωπικό να καλεί εύκολα κωδικούς με βάση το όνομα της υπηρεσίας.

Επαλήθευση και υποβολή

Αφού φύγετε από το γραφείο του γιατρού, τα αρχεία σας εξετάζονται από ιατρικούς κωδικοποιητές και λογαριασμούς, ώστε να μπορούν να εκχωρήσουν τους σωστούς κωδικούς, εάν δεν έχουν ήδη γίνει.

Στη συνέχεια, το τμήμα χρέωσης υποβάλλει μια λίστα των υπηρεσιών που παρείχατε στον ασφαλιστή ή τον πληρωτή σας. Οι γιατροί και οι εγκαταστάσεις χρησιμοποιούν γενικά ηλεκτρονικά μέσα για να αποθηκεύσουν και να μεταφέρουν αυτές τις πληροφορίες, αν και ορισμένα μπορεί να γίνουν μέσω ταχυδρομείου ή φαξ.

Επεξεργασία αξίωσης

Το πρόγραμμα υγείας ή ο πληρωτής σας χρησιμοποιεί στη συνέχεια τους κωδικούς για να διεκπεραιώσει την αξίωση και να καθορίσει πόσο θα αποζημιώσει το γιατρό σας και πόσα μπορεί να οφείλετε.

Ερευνα

Οι εταιρείες ασφάλισης υγείας και οι κυβερνητικοί στατιστικολόγοι χρησιμοποιούν δεδομένα κωδικοποίησης για να προβλέψουν μελλοντικά έξοδα υγειονομικής περίθαλψης για τους ασθενείς στα συστήματά τους. Οι αναλυτές της πολιτείας και της ομοσπονδιακής κυβέρνησης χρησιμοποιούν δεδομένα από την κωδικοποίηση για να παρακολουθούν τις τάσεις στην ιατρική περίθαλψη και να καθορίζουν τον προϋπολογισμό τους για το Medicare και το Medicaid.

Πού θα δείτε CPT Codes

Οι κωδικοί CPT βρίσκονται και χρησιμοποιούνται σε διάφορα έγγραφα καθώς μεταβαίνετε σε οποιαδήποτε εμπειρία υγείας.

Απαλλαγή εγγράφων

Καθώς αφήνετε το ραντεβού γιατρού ή απολύεται από νοσοκομείο ή άλλη ιατρική εγκατάσταση, σας δίνεται γραφική εργασία που περιλαμβάνει μια αριθμητική περίληψη των υπηρεσιών που σας παρείχαν.

Οι κωδικοί πέντε χαρακτήρων είναι συνήθως κωδικοί CPT. Υπάρχουν και άλλοι κωδικοί σε αυτήν τη γραφική εργασία, όπως κωδικοί ICD, οι οποίοι μπορεί να έχουν αριθμούς ή γράμματα και συνήθως έχουν δεκαδικά σημεία.

Λογαριασμοί

Όταν λάβετε ένα λογαριασμό από τον γιατρό, πριν ή μετά την αποστολή του στον πληρωτή σας, θα έχει μια λίστα υπηρεσιών. Δίπλα σε κάθε υπηρεσία θα υπάρχει ένας πενταψήφιος κωδικός. Αυτός είναι συνήθως ο κωδικός CPT.

Επεξήγηση των παροχών

Όταν λάβετε μια εξήγηση για τα οφέλη (EOB) από τον πληρωτή σας, θα δείξει πόσο από το κόστος κάθε υπηρεσίας πληρώθηκε για λογαριασμό σας. Όπως και ο λογαριασμός του γιατρού, κάθε υπηρεσία θα ευθυγραμμιστεί με έναν κωδικό CPT.

Αντιστοίχιση κωδικών CPT με υπηρεσίες

Το ενδιαφέρον σας για αυτούς τους κωδικούς σχετίζεται συνήθως με τους λογαριασμούς των ιατρών και των ασφαλίσεών σας. Οι κωδικοί CPT προστατεύονται από πνευματικά δικαιώματα από την AMA. Ο οργανισμός χρεώνει τέλη για τη χρήση των κωδικών και την πρόσβαση σε πλήρεις καταχωρίσεις, πράγμα που σημαίνει ότι δεν θα βρείτε μια ολοκληρωμένη λίστα online δωρεάν.

Για να τους καταστήσει πιο προσιτούς στους ασθενείς, το AMA παρέχει ένα μέσο αναζήτησης των μεμονωμένων κωδικών CPT που μπορεί να συναντήσετε σε ιατρικά έγγραφα. Εάν έχετε γραφική εργασία που έχει κώδικα CPT και θέλετε να μάθετε τι αντιπροσωπεύει αυτός ο κώδικας, μπορείτε να το κάνετε με διάφορους τρόπους:

• Κάντε μια αναζήτηση κωδικού CPT στον ιστότοπο της American Medical Association. Θα πρέπει να εγγραφείτε (δωρεάν) και περιορίζεστε σε πέντε αναζητήσεις την ημέρα. Μπορείτε να πραγματοποιήσετε αναζήτηση με κωδικό CPT ή να χρησιμοποιήσετε μια λέξη-κλειδί για να δείτε ποιος μπορεί να είναι ο συσχετισμένος κωδικός CPT για μια υπηρεσία.
• Επικοινωνήστε με το γραφείο του γιατρού σας και ζητήστε του να σας βοηθήσει να αντιστοιχίσετε τους κωδικούς και τις υπηρεσίες CPT.
• Επικοινωνήστε με το προσωπικό χρέωσης του πληρωτή σας και ζητήστε του να σας βοηθήσει.
• Να θυμάστε ότι ορισμένοι κωδικοί μπορεί να είναι ομαδοποιημένοι, αλλά μπορούν να αναζητηθούν με τον ίδιο τρόπο.

Αποτροπή εσφαλμένης κωδικοποίησης

Ένας σημαντικός λόγος για να προσπαθήσετε να κατανοήσετε τους κωδικούς CPT είναι ότι μπορείτε να κατανοήσετε τον λογαριασμό του νοσοκομείου σας και να εντοπίσετε τυχόν σφάλματα χρέωσης - τα οποία συμβαίνουν συχνά. Στην πραγματικότητα, ορισμένες ομάδες υπεράσπισης ασθενών αναφέρουν ότι σχεδόν το 80% των λογαριασμών περιέχει μικρά σφάλματα.

Αυτά τα φαινομενικά απλά λάθη μπορούν να έχουν μεγάλο αντίκτυπο στο πορτοφόλι σας. Ο λανθασμένος κωδικός μπορεί να σημαίνει ότι η ασφάλειά σας δεν θα καλύψει κανένα από τα έξοδα.

Προσπαθήστε να αφιερώσετε χρόνο για να καθίσετε και να ελέγξετε αργά το λογαριασμό σας και να το συγκρίνετε με το EOB για να ελέγξετε τυχόν πιθανά σφάλματα. Είναι πιθανό ο γιατρός σας ή η εγκατάσταση να κάνουν τυπογραφικό σφάλμα, κωδικοποιώντας για λάθος τύπο επίσκεψης ή υπηρεσίας.

Υπάρχουν επίσης δόλιες πρακτικές, όπως η κωδικοποίηση (χρέωση για μια πιο ακριβή υπηρεσία) και ο διαχωρισμός (υπηρεσίες ή διαδικασίες χρέωσης ως ξεχωριστές χρεώσεις) που πρέπει να υπάρχουν στο ραντάρ σας. Σε περίπτωση αμφιβολίας, μην διστάσετε να καλέσετε τον παροχέα σας για να συζητήσετε τυχόν πιθανές αποκλίσεις.

Κωδικοί HCPCS

Οι κωδικοί HCPCS χρησιμοποιούνται και συντηρούνται από τα Κέντρα Medicare & Medicaid Services (CMS) και χρησιμοποιούνται για τη χρέωση Medicare, Medicaid και πολλών άλλων τρίτων πληρωτών.

Υπάρχουν δύο επίπεδα κωδικών:

• Οι κωδικοί επιπέδου I βασίζονται σε κωδικούς CPT και χρησιμοποιούνται για υπηρεσίες και διαδικασίες που συνήθως παρέχονται από ιατρούς.
• Οι κωδικοί επιπέδου II καλύπτουν υπηρεσίες και διαδικασίες υγειονομικής περίθαλψης που δεν παρέχονται από ιατρούς.

Παραδείγματα στοιχείων που χρεώνονται με κωδικούς επιπέδου II είναι ιατρικός εξοπλισμός, προμήθειες και υπηρεσίες ασθενοφόρων. Οι κωδικοί HCPCS επιπέδου II ξεκινούν με ένα γράμμα και έχουν τέσσερις αριθμούς. Μπορούν να έχουν τροποποιητές που είναι είτε δύο γράμματα είτε ένα γράμμα και ένας αριθμός.

Οι λίστες κωδικών HCPCS επιπέδου II βρίσκονται στον ιστότοπο CMS. Ωστόσο, οι κωδικοί επιπέδου I προστατεύονται από πνευματικά δικαιώματα από το AMA όπως και οι CPT.

Μια λέξη από το Verywell

Το να είσαι ενημερωμένος ασθενής είναι μέρος της διασφάλισης ότι θα λάβεις την καλύτερη ιατρική περίθαλψη. Όταν βλέπετε κάτι που δεν καταλαβαίνετε στο ιατρικό σας αρχείο ή το λογαριασμό σας, συζητήστε το με τον πάροχο υγειονομικής περίθαλψης ή τον ασφαλιστή σας. Έχετε το δικαίωμα να αναλάβετε ενεργό ρόλο στη διασφάλιση της ορθής παρακολούθησης της υγειονομικής σας περίθαλψης.