Λίγοι μπορούν να υποστηρίξουν το γεγονός ότι τα ναρκωτικά HIV είναι ακριβά. Στην πραγματικότητα, σύμφωνα με τα Κέντρα Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων, ένα άτομο που ζει με HIV που ξεκινά τη θεραπεία νωρίς θα αντιμετωπίσει κόστος ζωής περίπου 250.000 $ και αυτό ισχύει μόνο για τα χάπια μόνο.
Το κόστος δύσκολα μπορεί να είναι εκπληκτικό, δεδομένου ότι μια τυπική επιλογή three-in-one, όπως το Triumeq (abacavir + dolutegravir + lamivudine), έχει μέση τιμή χονδρικής άνω των 3.400 $ ανά μήνα. Άλλοι συνδυασμοί ξεπερνούν πολύ αυτό.
Monty Rakusen / Getty εικόνεςΠαρ 'όλα αυτά, δεν ακούτε συχνά πολλούς τρόπους δημόσιας κατακραυγής για την τιμή των αντιρετροϊκών φαρμάκων. Αυτό πιθανότατα οφείλεται στο γεγονός ότι πολλοί πληρώνουν τα ναρκωτικά τους για HIV, τουλάχιστον εν μέρει, από ασφαλιστικές ή διάφορες κυβερνητικές, θεσμικές ή επιδοτήσεις κατασκευαστών.
Όμως κάποιοι αναρωτιούνται σωστά πώς τα αντιρετροϊκά φάρμακα μπορούν να φέρουν τόσο μεγάλη τιμή στις Ηνωμένες Πολιτείες όταν οι γενικές εκδόσεις που πωλούνται στο εξωτερικό κοστίζουν έως και 2000% λιγότερο από ό, τι πληρώνουν οι Αμερικανοί καταναλωτές.
Συγκριτικά, μια γενική μορφή Triumeq εισήχθη στη Νότια Αφρική το 2017 σε χονδρική τιμή περίπου 75 $ανά έτος. Αυτό είναι μικρότερο από την καταβληθείσα χονδρική τιμήανά μέραστις Ηνωμένες Πολιτείες.
Οι λόγοι για την έλλειψη γενικών αντιρετροϊκών φαρμάκων στις ΗΠΑ είναι ταυτόχρονα απλοί και μπερδεμένοι, που περιλαμβάνουν ένα μείγμα επιστήμης, πολιτικής και κερδοφορίας. Μόνο μέσω του διαχωρισμού αυτών των αλληλένδετων θεμάτων μπορεί κανείς να κατανοήσει καλύτερα τις προκλήσεις που αντιμετωπίζουν τόσο οι Αμερικανοί που ζουν με τον ιό HIV όσο και το αμερικανικό σύστημα υγειονομικής περίθαλψης γενικότερα.
Αλλαγή ζήτησης
Συνήθως, όταν ένα δίπλωμα ευρεσιτεχνίας λήγει - συνήθως 20 χρόνια μετά την πρώτη κατάθεσή του - το δικαίωμα αντιγραφής του φαρμάκου θα είναι ανοιχτό σε όποιον επιλέξει να δημιουργήσει μια γενική έκδοση. Ένας από τους πρωταρχικούς στόχους του γενικού κατασκευαστή είναι να κερδίσει μερίδιο αγοράς βάσει της τιμής, με περισσότερους κατασκευαστές να ωθούν μεγαλύτερο ανταγωνισμό και χαμηλότερο κόστος.
Ενώ η διάθεση γενόσημων φαρμάκων σε άλλους τομείς της νόσου είναι συνήθως ισχυρή, τείνει να είναι λιγότερο με τα αντιρετροϊκά φάρμακα. Αυτό οφείλεται εν μέρει στις εξελίξεις στις επιστήμες που έχουν κάνει πρώην φάρμακα "σούπερ σταρ" όπως το Sustiva (efavirenz) και το Viramune (nevirapine) επιλογές θεραπείας δεύτερης και τρίτης γραμμής και όχι πρώτη.
Η απώλεια της προτιμώμενης κατάστασής τους οφείλεται στο γεγονός ότι τα νεότερα φάρμακα για τον HIV τείνουν να έχουν λιγότερες παρενέργειες, είναι λιγότερο πιθανό να αναπτύξουν πρώιμη αντίσταση στα ναρκωτικά και είναι πιο «συγχωρετικά» (που σημαίνει ότι μπορείτε να χάσετε την περίεργη δόση χωρίς σοβαρές συνέπειες) .
Ενώ φάρμακα όπως το Sustiva και το Viramune εξακολουθούν να θεωρούνται ζωτικά συστατικά της συνδυασμένης αντιρετροϊκής θεραπείας, η ώθηση για τη δημιουργία γενικών εκδόσεων αυτών συχνά μειώνεται από τη στιγμή που έχει λήξει το δίπλωμα ευρεσιτεχνίας. Έτσι, ενώ μπορεί να υπάρχουν γενικές εκδόσεις 20-συν ενός φαρμάκου χοληστερόλης όπως το Lipitor (ατορβαστατίνη), μπορεί να υπάρχουν μόνο τέσσερις ή πέντε γενικές μορφές φαρμάκων HIV όπως το Sustiva ή το Norvir (ριτοναβίρη),
Τις περισσότερες φορές, αυτά τα γενόσημα HIV παράγονται από τρεις μεγάλους κατασκευαστές - Aurobinda, Cipla και Mylan - που είναι σε θέση να συγκεντρώσουν ένα τεράστιο καλάθι γενόσημων προϊόντων και να δημιουργήσουν κερδοφορία ακόμη και όταν η ζήτηση της αγοράς μειώνεται. Οι μικρότεροι κατασκευαστές γενικών προϊόντων είναι λιγότερο ικανοί να το κάνουν αυτό και τείνουν να επικεντρώνονται σε μια μικρότερη γκάμα προϊόντων με υψηλότερη ζήτηση και υψηλότερο κέρδος.
Και εκεί βρίσκεται μια από τις προκλήσεις που αντιμετωπίζουν οι γενικοί κατασκευαστές ναρκωτικών HIV: Η ταχέως μεταβαλλόμενη επιστήμη μπορεί να κάνει ορισμένα φάρμακα ξεπερασμένα.
Τα τελευταία χρόνια, τα κάποτε σημαντικά φάρμακα HIV όπως το Crixivan (indinavir), το Invirase (saquinavir), το Rescriptor (delavirdine), το Videx (didanosine), το Viracept (nelfinavir) και το Zerit (stavudine) έχουν αποσυρθεί.
Μετατόπιση προτεραιοτήτων
Αυτό δεν σημαίνει απαραίτητα ότι το ληγμένο δίπλωμα ευρεσιτεχνίας για τα ναρκωτικά είναι αναγκαστικά στο δρόμο του. Πάρτε, για παράδειγμα, το Viread (tenofovir disoproxil fumarate ή TDF), ένα φάρμακο του οποίου η ευρεσιτεχνία έληξε το 2016.
Την ίδια στιγμή, ο κατασκευαστής της (Gilead Sciences) έλαβε την έγκριση μιας "βελτιωμένης" μορφής Viread, γνωστή ως tenofovir alafenamide (TAF). Αυτή η νέα έκδοση όχι μόνο απαιτεί μικρότερη δόση, αλλά μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο ανεπιθύμητων ενεργειών στα νεφρά που σχετίζονται με το TDF.
Ενώ η εισαγωγή του TAF έπρεπε να έχει δημιουργήσει το σκηνικό για τη συνταξιοδότηση του TDF, μια αλλαγή στην επιστήμη ωφέλησε πραγματικά το παλαιότερο φάρμακο.
Αντί να εστιάζεται αποκλειστικά στη θεραπεία, το TDF εγκρίθηκε για μια νέα μορφή πρόληψης του HIV γνωστή ως προφύλαξη πριν από την έκθεση (PrEP). Η στρατηγική - που περιλαμβάνει μια ημερήσια δόση του φαρμάκου Truvada δύο σε ένα (TDF + λαμιβουδίνη) - μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο ενός ατόμου να πάρει HIV κατά 90%.
Το Truvada, συμπεριλαμβανομένου του ανανεωμένου TDF, είναι ένα από τα δύο φάρμακα που έχουν εγκριθεί για το PrEP από την Υπηρεσία Τροφίμων και Φαρμάκων - το άλλο είναι η "αναβαθμισμένη" έκδοση του Truvada που ονομάζεται Descovy (TAF + emtricitabine).
Εν τω μεταξύ, το TAF διατίθεται μόνο σε συνδυασμένα φάρμακα όπως το Descovy και όχι ως ένα μόνο χάπι. (Υπάρχει μια επιλογή ενός χάπι που ονομάζεται Vemlidy, αλλά υποβλήθηκε και εγκρίθηκε μόνο για τη θεραπεία της ηπατίτιδας Β, όχι του HIV.)
Η πραγματοποίηση εγκρίσεων από την Gilead επέτρεψε στη Viread να διατηρήσει το μερίδιο αγοράς μειώνοντας τον ανταγωνισμό μεταξύ των δικών τους προϊόντων, ενώ οι γενικοί κατασκευαστές πήδηξαν επιθετικά στο διάστημα, δημιουργώντας τουλάχιστον οκτώ διαφορετικές γενικές εκδόσεις του Viread στις Ηνωμένες Πολιτείες.
Μοναδικές προστασίες
Οι κατασκευαστές ναρκωτικών HIV στις Ηνωμένες Πολιτείες έχουν τη μοναδική θέση να έχουν ελάχιστη ανταγωνιστική πίεση από οποιονδήποτε εκτός από τους μεγαλύτερους πολυεθνικούς γενικούς παραγωγούς.
Πρώτον, η ζήτηση των καταναλωτών για νεότερες επιλογές ενός χαπιού έχει ως επί το πλείστον υποχωρήσει μεμονωμένα δισκία σε θεραπεία αργότερα. Δεν αποτελεί έκπληξη το γεγονός ότι τα διπλώματα ευρεσιτεχνίας για πολλά δισκία συνδυασμού δεν βρίσκονται πουθενά στο τέλος της διάρκειας ζωής τους.
Ακόμα και αν τα μεμονωμένα φάρμακα διατίθενται από τους κατασκευαστές γενικών φαρμάκων, ο καταναλωτής θα επιλέγει συχνότερα τις επιλογές ενός μόνο χάπι, επωνυμίας.
Αυτό δημιούργησε μια πρόκληση για τους γενικούς φαρμακοποιούς, δεδομένου ότι ένας αυξανόμενος αριθμός συνδυασμένων φαρμάκων που περιλαμβάνουν νεότερους αναστολείς ιντεγκράσης κυκλοφορεί στην αγορά. Πολλά από αυτά τα φάρμακα έλαβαν έγκριση από το FDA το 2014 ή αργότερα, πράγμα που σημαίνει ότι θα έχουν αποκλειστικότητα στην αγορά έως το 2030 και μετά.
Τιμολόγηση και η ομοσπονδιακή κυβέρνηση
Ακόμα και πέρα από το ζήτημα της ζήτησης των καταναλωτών, οι ανταγωνιστικοί όροι ανταγωνισμού στις Ηνωμένες Πολιτείες έχουν από καιρό κλίσει προς την κατεύθυνση του μη γενικού κατασκευαστή ναρκωτικών HIV. Αυτό οφείλεται σε μεγάλο βαθμό στο γεγονός ότι η κυβέρνηση των ΗΠΑ είναι ο μοναδικός μεγαλύτερος αγοραστής αντιρετροϊκών φαρμάκων σήμερα.
Μέσω του ομοσπονδιακού προγράμματος βοήθειας για τα ναρκωτικά του AIDS (ADAP), οι κρατικές κυβερνήσεις καλούνται να αγοράσουν φάρμακα HIV απευθείας από τους χονδρεμπόρους.
Οι τιμές των ναρκωτικών ADAP καθορίζονται μέσω του Ομοσπονδιακού Προγράμματος Τιμολόγησης Φαρμάκων των 340Β, το οποίο προεξοφλεί τη μέση τιμή χονδρικής από οπουδήποτε από 60% σε 70%. Μετά την εκπλήρωση των εκπτώσεων, τα επώνυμα φάρμακα σχεδόν πάντα καταλήγουν να είναι φθηνότερα από τα γενικά αντίστοιχά τους .
Ένας άλλος παράγοντας που προστατεύει τα φαρμακευτικά προϊόντα είναι ο τρόπος με τον οποίο χορηγείται η θεραπεία. Σε αντίθεση με την ιδιωτική ασφάλιση υγείας, οι επιλογές θεραπείας ADAP κατευθύνονται αποκλειστικά από οδηγίες που εκδίδονται από το Υπουργείο Υγείας και Ανθρωπίνων Υπηρεσιών, οι οποίες επί του παρόντος τοποθετούν τα δισκία συνδυασμού all-in-one - τα ίδια τα φάρμακα που προστατεύονται από τα διπλώματα ευρεσιτεχνίας - ως την προτιμώμενη επιλογή στη θεραπεία πρώτης γραμμής .
Δεν είναι συμπαιγνία που οδηγεί αυτές τις οδηγίες. Μελέτες έχουν δείξει από καιρό ότι τα άτομα που λαμβάνουν θεραπεία με ένα χάπι είναι πιο πιθανό να παραμείνουν προσκολλημένα στη θεραπεία σε σύγκριση με εκείνα που λαμβάνουν αρκετά χάπια.
Για να προστατέψουν περαιτέρω τη θέση τους στην αγορά, σχεδόν όλοι οι κατασκευαστές επωνυμιών συμφώνησαν να προσφέρουν οικονομική υποστήριξη σε άτομα που δεν μπορούν να αντέξουν οικονομικά τα φάρμακά τους, είτε με τη μορφή συνδρομής συνδρομής είτε με την επιδότηση φροντίδας για όσους δεν πληρούν τις προϋποθέσεις για ασφάλιση . Είναι μια προσφορά γενικών κατασκευαστών που δυσκολεύονται να ταιριάξουν.
Όσο πολύτιμα είναι αυτά τα κίνητρα, εξακολουθούν να μην αντιμετωπίζουν το γενικά υψηλό κόστος των ναρκωτικών για τον HIV σε σύγκριση με τα ίδια φάρμακα που πωλούνται εκτός των Ηνωμένων Πολιτειών.
Διαγωνισμός στο εξωτερικό
Η μεγάλη αλυσίδα εφοδιασμού φαρμακευτικών προϊόντων είναι μια παγκόσμια επιχείρηση που εκτείνεται πολύ πέρα από τα σύνορα των ΗΠΑ. Οι μεγάλες φαρμακευτικές εταιρείες βρίσκονται συχνά στην καρδιά των αναδυόμενων αγορών όπου επικρατούν ασθένειες όπως ο HIV. Κάτι τέτοιο όχι μόνο βοηθά στη μείωση του κόστους κατασκευής, αλλά τους επιτρέπει επίσης να διατηρήσουν τον έλεγχο των πνευματικών δικαιωμάτων των προϊόντων τους.
Αυτό ισχύει ιδιαίτερα σε χώρες όπως η Ινδία, της οποίας οι νόμοι επιτρέπουν την παραγωγή ουσιωδών φαρμάκων HIV ανεξάρτητα από το δίπλωμα ευρεσιτεχνίας. Ως αποτέλεσμα, η Ινδία είναι σήμερα ένας μεγάλος προμηθευτής γενικών αντιρετροϊκών φαρμάκων στις αναπτυσσόμενες χώρες - φάρμακα που δεν είναι μόνο χημικά πανομοιότυπα με το αρχικό αλλά έχουν επίσης εγκριθεί ανεξάρτητα από το FDA.
Ως εκ τούτου, μπορεί κανείς να αγοράσει μια γενική έκδοση του Atripla (efavirenz + emtricitabine + TDF) για περίπου 50 $ σε έναν μετρητή λιανικής στη Νότια Αφρική, ενώ αντιμετωπίζει μια χονδρική τιμή άνω των 3.400 $ εδώ στις Ηνωμένες Πολιτείες.
Οι μεγάλες φαρμακευτικές εταιρείες έχουν από καιρό επιμείνει ότι η διαφορά τιμολόγησης είναι αποτέλεσμα του κόστους έρευνας και ανάπτυξης (Ε & Α), το οποίο μπορεί όχι μόνο να πάρει χρόνια αλλά μπορεί να κοστίσει δισεκατομμύρια δολάρια. Στην επιφάνεια, είναι ένας δίκαιος ισχυρισμός, δεδομένου ότι το μεγαλύτερο μέρος της προκαταρκτικής Ε & Α πραγματοποιείται στις Ηνωμένες Πολιτείες.
Σύμφωνα με τους προηγούμενους νόμους περί διπλωμάτων ευρεσιτεχνίας, υποστηρίζει η Big Pharma, χώρες όπως η Ινδία μπορούν εύκολα να κερδίσουν κέρδη από γενόσημα χαμηλού κόστους, καθώς δεν επιβαρύνονται με επενδύσεις Ε & Α. Οι φαρμακευτικοί γίγαντες, αντίθετα, δεν έχουν τέτοια πολυτέλεια και, από προεπιλογή, ούτε οι πελάτες τους.
Η ειρωνεία, φυσικά, είναι ότι το 80% των δραστικών φαρμακευτικών συστατικών (API) σε φάρμακα που κατασκευάζονται από τις ΗΠΑ και το 40% όλων των τελικών φαρμάκων προέρχονται από χώρες όπως η Ινδία και η Κίνα, σύμφωνα με το FDA.
Παρά τους ισχυρισμούς ότι η Ινδία έχει τεράστια κέρδη παρακάμπτοντας τους νόμους περί ευρεσιτεχνιών, ο ετήσιος κύκλος εργασιών για την ινδική φαρμακευτική βιομηχανία αντιπροσωπεύει μόλις το 2% των συνολικών εσόδων της παγκόσμιας βιομηχανίας.
Γενική στρατηγική της Big Pharma
Παρά τις αξιώσεις παραβίασης των διπλωμάτων ευρεσιτεχνίας, πολλά αμερικανικά φαρμακευτικά προϊόντα είναι καλά στοιχήματα στην ινδική γενόσημη βιομηχανία. Αυτό περιλαμβάνει το Mylan με έδρα την Πενσυλβανία, το οποίο συγχωνεύθηκε με τον φαρμακευτικό γίγαντα Pfizer το 2020 για να σχηματίσει ένα νέο τμήμα φαρμάκων χωρίς δίπλωμα ευρεσιτεχνίας που ονομάζεται Viatris.
Δεν ειπώθηκε ειρωνεία από τους υποστηρικτές, οι οποίοι υποστήριξαν ότι τέτοιες πρακτικές εισάγουν διακρίσεις, επιτρέποντας σε αμερικανικές εταιρείες όπως η Mylan να πωλούν φτηνά, γενικά αντιρετροϊκά για τον αναπτυσσόμενο κόσμο που δεν μπορούν να πουλήσουν εδώ.
Ομοίως, ο φαρμακευτικός γίγαντας GlaxoSmithKline (GSK) πέρασε επτά χρόνια ως σημαντικός μέτοχος στην Aspen Pharmacare, παρέχοντας στον Νότιο Αφρική κατασκευαστή γενικών γενικών προϊόντων αποκλειστικά δικαιώματα σε ορισμένα από τα κατοχυρωμένα με δίπλωμα ευρεσιτεχνίας φάρμακά τους. Με αυτόν τον τρόπο, η GSK κέρδισε κέρδη από γενόσημα φάρμακα πουλήθηκε στην Αφρική αλλά αρνήθηκε να παραδώσει τα ίδια δικαιώματα ευρεσιτεχνίας εδώ στις Ηνωμένες Πολιτείες.
Νόμοι περί εισαγωγής ναρκωτικών
Η διασυνοριακή πώληση φαρμακευτικών φαρμάκων παραμένει ένα εξαιρετικά αμφιλεγόμενο ζήτημα, παρά το γεγονός ότι περίπου το 8% των Αμερικανών στρέφονται στα υπερπόντια φαρμακεία για να μειώσουν το κόστος των ναρκωτικών τους. Ο Καναδάς είναι το επίκεντρο της συζήτησης, συγκεντρώνοντας κριτική από αυτούς που ισχυρίζονται ότι τα δημοφιλή διαδικτυακά φαρμακεία της χώρας κερδίζουν από την παράνομη εισαγωγή ναρκωτικών στις Ηνωμένες Πολιτείες.
Όσον αφορά τα πραγματικά έσοδα, οι πωλήσεις από διαδικτυακά καναδικά φαρμακεία είναι σχετικά μικρές. Το 2016, οι πωλήσεις ήταν λίγο πάνω από 115 εκατομμύρια δολάρια, ένα κλάσμα των περίπου 445 δισεκατομμυρίων δολαρίων που δημιουργήθηκαν από τους αμερικανούς κατασκευαστές φαρμακευτικών προϊόντων την ίδια χρονιά.
Ωστόσο, ακόμη και όταν υποστηρικτές και ορισμένοι νομοθέτες υποστηρίζουν το άνοιγμα διασυνοριακών πωλήσεων απευθείας στους καταναλωτές, οι νόμοι που διέπουν την προσωπική εισαγωγή ναρκωτικών περιορίζουν τους περισσότερους Αμερικανούς από το να το εξετάσουν.
Σύμφωνα με τους κανονισμούς της FDA, είναι παράνομο για τα άτομα να εισάγουν οποιοδήποτε φάρμακο στις Ηνωμένες Πολιτείες για προσωπική χρήση, εκτός εάν συμμορφώνονται με τις ακόλουθες ειδικές περιστάσεις:
- Το φάρμακο προορίζεται για χρήση σε μια σοβαρή κατάσταση για την οποία η θεραπεία δεν είναι διαθέσιμη στις Ηνωμένες Πολιτείες.
- Το φάρμακο δεν έχει προωθηθεί εμπορικά σε καταναλωτές των ΗΠΑ.
- Το φάρμακο δεν αποτελεί παράλογο κίνδυνο για την υγεία του χρήστη.
- Το άτομο που εισάγει το φάρμακο επαληθεύει εγγράφως ότι προορίζεται για δική του χρήση και παρέχει στοιχεία επικοινωνίας του γιατρού που συνταγογραφεί ή αποδεικνύει ότι το προϊόν προορίζεται για τη συνέχιση της θεραπείας που ξεκίνησε σε άλλη χώρα.
- Το άτομο δεν εισάγει περισσότερο από μια προμήθεια τριών μηνών.
Το αίνιγμα είναι ότι οι κανόνες βασίστηκαν στην παραδοχή από το FDA ότι «δεν μπορούν να διασφαλίσουν την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα των ναρκωτικών που δεν έχει εγκρίνει».
Το γεγονός ότι το μεγαλύτερο μέρος των γενόσημων φαρμάκων HIV χρησιμοποιούνται σε αναπτυσσόμενες χώρεςείναιΤο εγκεκριμένο από το FDA δεν έχει επηρεάσει το FDA ή τους νομοθέτες του Κογκρέσου για να αλλάξει σημαντικά τους ισχύοντες νόμους.
Κατάλογος των γενόσημων HIV στις ΗΠΑ
Ενώ το Ηνωμένο Βασίλειο και άλλες ανεπτυγμένες χώρες έχουν πάνω από 15 έως 20 γενόσημα με άδεια χρήσης (και οι αναπτυσσόμενες χώρες έχουν έως και 30), οι Ηνωμένες Πολιτείες έχουν σήμερα 10:
- Combivir (λαμιβουδίνη + ζιδοβουδίνη)
- Epivir (λαμιβουδίνη)
- Epzicom (αβακαβίρη + λαμιβουδίνη)
- Νόρβιρ (ριτοναβίρη)
- Ρετροβίρη (ζιδοβουδίνη)
- Ρέιαταζ (αταζαναβίρη)
- Sustiva (εφαβιρένζη)
- Viramune (νεβιραπίνη)
- Viread (tenofovir disoproxil fumarate)
- Ziagen (αβακαβίρη)
Μια λέξη από το Verywell
Οι υψηλές τιμές των φαρμάκων HIV δεν πρέπει να σας αποτρέψουν από την αναζήτηση θεραπείας. Μιλήστε με τους τοπικούς οργανισμούς HIV για τα προγράμματα βοήθειας για τα οποία ενδέχεται να πληροίτε τις προϋποθέσεις. Η Διοίκηση Ανθρώπινου Δυναμικού & Υπηρεσιών διατηρεί έναν κατάλογο κρατικών ανοικτών γραμμών για HIV / AIDS για να σας βοηθήσει με παραπομπές.
Πολλοί από αυτούς τους οργανισμούς έχουν εκπαιδευτές φροντίδας εκπαιδευμένους στην αξιολόγηση της οικονομικής καταλληλότητας και τη σύνδεση ατόμων με HIV σε προγράμματα βοήθειας, συμπεριλαμβανομένων των προγραμμάτων βοήθειας ασθενών ADAP, Medicaid και κατασκευαστών (PAP)
-and-hiv.jpg)
