Τι είναι η ανταλλαγή ασφάλισης υγείας;

Η ανταλλαγή ασφάλισης υγείας στην πολιτεία σας καθιστά εύκολη τη σύγκριση καταστημάτων ασφάλισης υγείας.

Luciano Lozano / Getty Images

Ένα χρηματιστήριο ασφάλισης υγείας, αλλιώς γνωστό ως αγορά ασφάλισης υγείας, είναι μια περιοχή σύγκρισης-αγορών για την ασφάλιση υγείας. Οι ιδιωτικές εταιρείες ασφάλισης υγείας καταγράφουν τα σχέδιά τους για την υγεία με την ανταλλαγή, και οι άνθρωποι συγκρίνουν το κατάστημα στην ανταλλαγή από τις διαθέσιμες λίστες προγραμμάτων υγείας.

Luciano Lozano / Getty Images

Η φράση ανταλλαγής ασφάλισης υγείας αναφέρεται πιο συχνάδημόσιοανταλλαγές ασφάλισης υγείας που αναπτύχθηκαν από την κυβέρνηση λόγω του νόμου περί προσιτής φροντίδας (το ACA, επίσης γνωστό ως Obamacare) αν και υπάρχουν ιδιωτικές ανταλλαγές ασφάλισης υγείας. Οι ιδιωτικές ανταλλαγές ασφάλισης υγείας είναι συνήθως σχεδιασμένες για να εξυπηρετούν πολλούς μεγάλους εργοδότες, έτσι οι περισσότεροι άνθρωποι θα τους συναντήσουν μόνο όταν εγγραφείτε για ασφάλιση υγείας βάσει εργασίας.

Τα χρηματιστήρια ασφάλισης δημόσιας υγείας χρησιμοποιούνται για την αγορά ατομικών και οικογενειακών προγραμμάτων ασφάλισης υγείας που συμμορφώνονται με το ACA («άτομο και οικογένεια» ή «ατομική αγορά» σημαίνει ασφάλιση υγείας που αγοράζουν οι ίδιοι οι άνθρωποι, σε αντίθεση με την κάλυψη που λαμβάνεται μέσω εργοδότη ή μέσω ενός κυβερνητικού προγράμματος όπως το Medicare ή το Medicaid). Και αυτές οι ανταλλαγές είναι το μόνο μέρος που οι άνθρωποι μπορούν να λάβουν επιδοτήσεις premium και μειώσεις κατανομής κόστους, οι οποίες χρησιμεύουν για τη μείωση των ασφαλίστρων και των εξωχρηματιστηριακών δαπανών για εκατομμύρια επιλέξιμους εγγεγραμμένους (9,6 εκατομμύρια άτομα έλαβαν επιδοτήσεις premium μέσω των ανταλλαγών το 2020 και 5,6 εκατομμύρια άνθρωποι έλαβαν μειώσεις κατανομής κόστους).

Άτομα που πληρούν τις προϋποθέσεις για Medicaid βάσει του εισοδήματός τους μπορούν να εγγραφούν στο Medicaid μέσω της ανταλλαγής στην πολιτεία τους (είτε απευθείας, είτε η ανταλλαγή θα τους κατευθύνει στο κρατικό γραφείο Medicaid όταν ένας προκαταρκτικός προσδιορισμός καταλληλότητας υποδεικνύει ότι είναι πιθανώς επιλέξιμοι για Medicaid) .

Σε ορισμένες πολιτείες, τα σχέδια μικρών ομάδων για μικρές επιχειρήσεις είναι επίσης διαθέσιμα μέσω των ανταλλαγών. Αλλά αυτό το τμήμα της αγοράς τους έχει προσελκύσει λίγους εγγεγραμμένους και η ομοσπονδιακή κυβέρνηση ανακοίνωσε τον Μάιο του 2017 ότι δεν θα λειτουργούσαν πλέον τις εγγραφές μικρών επιχειρήσεων σύστημα (χρησιμοποιείται σε 33 πολιτείες από το 2017) μετά το τέλος του 2017. Αντ 'αυτού, οι μικρές επιχειρήσεις σε αυτές τις πολιτείες εγγράφονται απευθείας μέσω ασφαλιστικών εταιρειών ή με τη βοήθεια μεσίτη, και πληρώνουν ασφάλιστρα στους ασφαλιστές αντί να πραγματοποιούν πληρωμές ασφαλίστρων μέσω της ανταλλαγής . Ωστόσο, τα πιστοποιημένα με SHOP προγράμματα, μέσω αντιπροσώπων, μεσιτών και ασφαλιστών, διατίθενται μόνο σε περιορισμένες περιοχές σε ορισμένες από αυτές τις πολιτείες. οι περισσότερες πολιτείες που χρησιμοποιούν το HealthCare.gov απλά δεν διαθέτουν καθόλου προγράμματα πιστοποιημένα με SHOP, λόγω του χαμηλού ενδιαφέροντος για αυτό το πρόγραμμα.

Αλλά αυτό το άρθρο επικεντρώνεται στις ανταλλαγές ασφάλισης δημόσιας υγείας της ACA και στα μεμονωμένα προγράμματα ασφάλισης υγείας στην αγορά που αποτελούν το μεγαλύτερο μέρος των εγγραφών ιδιωτικών προγραμμάτων ανταλλαγής. Είναι «ανταλλαγές», πληθυντικός, επειδή κάθε κράτος έχει ανταλλαγή. Και παρόλο που η λέξηαγοράεπικαλείται την ψυχική εικόνα ενός φυσικού μέρους όπου οι αγοραστές περιπλανιούνται από στάβλο σε στάβλο, ελέγχοντας τα είδη των πωλητών, οι περισσότεροι άνθρωποι έχουν πρόσβαση σε ανταλλαγές ασφάλισης υγείας μέσω του διαδικτύου.

Το μεγαλύτερο χρηματιστήριο ασφάλισης υγείας, HealthCare.gov, διοικείται από την ομοσπονδιακή κυβέρνηση, εξυπηρετώντας αγοραστές ασφάλισης υγείας σε 36 πολιτείες. Οι άλλες 14 πολιτείες και η Περιφέρεια της Κολούμπια εκτελούν το καθένα τις δικές τους ανταλλαγές (π.χ., πλατφόρμες όπως το Nevada Health Link, το Pennie, το New York State of Health και το Connect for Health Κολοράντο). Μερικές από τις πολιτείες που χρησιμοποιούν επί του παρόντος το HealthCare.gov - συμπεριλαμβανομένων του Maine, της Βιρτζίνια, του Κεντάκι και του Νέου Μεξικού - βρίσκονται σε διάφορα στάδια μετάβασης στο να έχουν τις δικές τους πλήρως κρατικές ανταλλαγές τα επόμενα χρόνια, οπότε ο αριθμός των κρατών που βασίζονται η ομοσπονδιακή πλατφόρμα ανταλλαγής αναμένεται να μειωθεί με την πάροδο του χρόνου.

Οι ανταλλαγές είναι πύλες εγγραφής - δεν είναι ο ασφαλιστής σας

Είναι σημαντικό να κατανοήσουμε ότι οι ανταλλαγές αποτελούν απλώς μια πλατφόρμα για κάλυψη αγορών. Εάν αγοράζετε ασφάλιση υγείας μέσω της Καλυμμένης Καλιφόρνιας, για παράδειγμα (το κρατικό χρηματιστήριο στην Καλιφόρνια), η Καλυμμένη Καλιφόρνια δεν είναι η ασφαλιστική σας εταιρεία. Αντ 'αυτού, η ασφαλιστική σας εταιρεία θα είναι Health Net ή Blue Shield, ή Anthem ή οποιοσδήποτε από τους άλλους ιδιωτικούς ασφαλιστές που προσφέρουν κάλυψη μέσω της Καλυμμένης Καλιφόρνια.

Τα κράτη είχαν την επιλογή να δημιουργήσουν τις δικές τους ανταλλαγές ή να βασίζονται στην ομοσπονδιακή κυβέρνηση για να δημιουργήσουν μια ανταλλαγή για αυτές. Ορισμένες πολιτείες έχουν υβριδικές ανταλλαγές που είναι είτε μια συνεργασία μεταξύ της πολιτείας και της ομοσπονδιακής κυβέρνησης είτε μια κρατική ανταλλαγή που χρησιμοποιεί την ομοσπονδιακή πλατφόρμα εγγραφής (HealthCare.gov). Από το 2021, υπάρχουν 15 πλήρως κρατικές ανταλλαγές, έξι κρατικές ανταλλαγές που χρησιμοποιούν HealthCare.gov για εγγραφή, έξι κρατικές-ομοσπονδιακές ανταλλαγές εταιρικής σχέσης και 24 ομοσπονδιακές ανταλλαγές (έως το έτος προγραμματισμού 2020. Πενσυλβάνια και Νιου Τζέρσεϋ χρησιμοποιήθηκαν HealthCare.gov, αλλά και οι δύο μετέβησαν στη λειτουργία των δικών τους πλατφορμών ανταλλαγής το φθινόπωρο του 2020).

Και για να διευκρινιστεί ένα άλλο σημείο που μερικές φορές δημιουργεί σύγχυση, οι όροι «ανταλλαγή» και «αγορά» χρησιμοποιούνται εναλλακτικά. Όμως ο όρος «αγορά» χρησιμοποιείται γενικότερα. Έτσι, ενώ μια ανταλλαγή ασφάλισης υγείας ή μια αγορά αναφέρεται συγκεκριμένα στην πύλη σε κάθε πολιτεία που οι άνθρωποι μπορούν να χρησιμοποιήσουν για να συγκρίνουν τις διάφορες επιλογές και να εγγραφούν, ο όρος «αγορά ασφάλισης υγείας» ισχύει πολύ πιο ευρύτατα και μπορεί να περιλαμβάνει σχέδια που πωλούνται εκτός της ανταλλαγής και εργοδότη - προγράμματα που υποστηρίζονται, καθώς και σχέδια γιαγιάδων και παππούδων (οι δύο τελευταίοι τύποι κάλυψης δεν είναι πλέον διαθέσιμοι σε νέους εγκεκριμένους, αλλά εξακολουθούν να ισχύουν για πολλούς εργοδότες και άτομα που τα είχαν αγοράσει προηγουμένως).

Ποια είναι η διαφορά μεταξύ "On-Exchange" και "Off-Exchange";

Εάν αγοράζετε ένα πρόγραμμα ασφάλισης υγείας στη μεμονωμένη αγορά, πιθανότατα θα ακούσετε άτομα να αναφέρονται σε προγράμματα «σε ανταλλαγή» έναντι σε προγράμματα «εκτός ανταλλαγής». Ένα πρόγραμμα "on-exchange" είναι απλώς ένα πρόγραμμα που αγοράζεται μέσω της ανταλλαγής. Οι χρήστες μπορούν να ψωνίσουν για προγράμματα ανταλλαγής μόνοι τους, ή μπορούν να έχουν βοήθεια από έναν μεσίτη ή πλοηγό (και σε ορισμένες περιπτώσεις, τα σχέδια "σε ανταλλαγή" μπορούν να αγοραστούν μέσω ενός διαδικτυακού ιστότοπου μεσίτη. Ρωτήστε πολλές ερωτήσεις εάν συνεργάζεστε με έναν μεσίτη ή έναν ιδιωτικό ιστότοπο, για να διασφαλίσετε ότι λαμβάνετε ένα πρόγραμμα ανταλλαγής αν αυτή είναι η προτίμησή σας).

Τα σχέδια «εκτός ανταλλαγής», από την άλλη πλευρά, αγοράζονται χωρίς να περάσουν από την ανταλλαγή ACA στην πολιτεία σας. Μπορούν να αγοραστούν απευθείας από μια ασφαλιστική εταιρεία ή με τη βοήθεια ενός μεσίτη.Οι επιδοτήσεις premium και οι επιδοτήσεις επιμερισμού του κόστους δεν είναι διαθέσιμες εάν αγοράσετε ένα πρόγραμμα εκτός συναλλάγματος, ακόμη και αν θα μπορούσατε διαφορετικά να πληροίτε τα κριτήρια (και δεν μπορείτε να επιστρέψετε και να διεκδικήσετε την επιδότηση ασφαλίστρου στη φορολογική σας δήλωση εάν αγοράσατε ένα πρόγραμμα εκτός συναλλάγματος, ενώ μπορείτε εάν αγοράσετε ένα πρόγραμμα ανταλλαγής και όχι λάβετε εκ των προτέρων την premium επιδότηση).

Αλλά σε πολλές περιπτώσεις, τα ίδια τα σχέδια είναι ίδια ή σχεδόν πανομοιότυπα, εντός και εκτός ανταλλαγής.Όλα τα μεμονωμένα μεγάλα ιατρικά προγράμματα με ισχύ από τον Ιανουάριο του 2014 ή αργότερα πρέπει να συμμορφώνονται πλήρως με το ACA, ανεξάρτητα από το εάν πωλούνται στο χρηματιστήριο ή εκτός συναλλάγματοςΑυτό το μέρος είναι σημαντικό: Οι ασφαλιστικές εταιρείες δεν μπορούν να πουλήσουν μη συμμορφούμενα μεγάλα ιατρικά προγράμματα υγείας στην ατομική αγορά, ακόμα και αν τα πουλάνε εκτός του χρηματιστηρίου.

Ανάλογα με τον τρόπο με τον οποίο η πολιτεία σας έχει δομήσει την ανταλλαγή της, τα προγράμματα υγείας που είναι διαθέσιμα σε ανταλλαγή ενδέχεται να πρέπει να συμμορφώνονται με πρόσθετες απαιτήσεις πέρα ​​από την απλή συμμόρφωση με το ACA (για παράδειγμα, ορισμένες πολιτείες απαιτούν την τυποποίηση των προγραμμάτων που πωλούνται στην ανταλλαγή, με το ίδιο σύνολο συγκεκριμένων παροχών που προσφέρονται από κάθε ασφαλιστή).

Ορισμένοι ασφαλιστές επιλέγουν να προσφέρουν μόνο τα σχέδιά τους προς πώληση σε ανταλλαγή, άλλοι τους προσφέρουν μόνο εκτός συναλλάγματος και άλλοι προσφέρουν προγράμματα εντός και εκτός συναλλάγματος (σημειώστε ότι η Washington DC δεν επιτρέπει τα σχέδια να πωλούνται εκτός ανταλλαγής · ACA - Συμβατά ατομικά και μικρά ομαδικά προγράμματα υγείας μπορούν να αγοραστούν μόνο μέσω του DC Health Link, της ανταλλαγής ασφάλισης υγείας της Περιφέρειας).

Προγράμματα που δεν συμμορφώνονται με ACA που πωλούνται εκτός του Exchange

Τα σχέδια που προς το παρόν πωλούνται εκτός του χρηματιστηρίου αλλά δεν συμμορφώνονται με το ACA εμπίπτουν γενικά στην κατηγορία "εξαιρούμενα οφέλη", που σημαίνει ότι εξαιρούνται συγκεκριμένα από τους κανόνες του ACA και, εξ ορισμού, δεν είναι μεμονωμένα μείζονα ιατρικά ασφάλεια υγείας. Τα εξαιρούμενα οφέλη περιλαμβάνουν βραχυπρόθεσμη ασφάλιση υγείας, προγράμματα περιορισμένων παροχών, προγράμματα σταθερής αποζημίωσης, συμπληρώματα ατυχημάτων, προγράμματα κρίσιμης ασθένειας / ειδικών ασθενειών και ασφάλιση οδοντιατρικής / όρασης.

Υπάρχουν επίσης διάφοροι άλλοι τύποι κάλυψης, συμπεριλαμβανομένων των υπουργείων κοινής χρήσης υγειονομικής περίθαλψης (και τα σχέδια του Γραφείου Γεωργίας σε μερικά κράτη, όπως το Κάνσας, η Αϊόβα, το Τενεσί και από το 2021, Ιντιάνα), που δεν θεωρούνται ασφάλιση υγείας και ως εκ τούτου δεν υπόκεινται σε κανόνες και κανονισμούς ασφάλισης υγείας.

Ορισμένα από αυτά τα σχέδια, συμπεριλαμβανομένων των βραχυπρόθεσμων σχεδίων, των σχεδίων υπουργείου ανταλλαγής υγειονομικής περίθαλψης και των σχεδίων του Γραφείου Γεωργίας, έχουν σχεδιαστεί για να χρησιμεύσουν ως αυτόνομη ιατρική κάλυψη για τουλάχιστον λίγο, αν και όλοι έχουν κενά στην κάλυψή τους σε σύγκριση με Σχέδια συμβατά με το ACA - κάτι περισσότερο από άλλα. Τα υπόλοιπα εξαιρούμενα οφέλη έχουν σχεδιαστεί για να χρησιμεύσουν ως συμπληρωματική κάλυψη. Τα εξαιρούμενα οφέλη και τα «μη ασφαλιστικά» προγράμματα είναι διαθέσιμα εκτός ανταλλαγής στις περισσότερες περιοχές (και τα οδοντιατρικά / οπτικά προγράμματα είναι διαθέσιμα σε ανταλλαγή σε πολλές περιοχές).

Ποιος μπορεί να χρησιμοποιήσει τις ανταλλαγές;

Όλοι οι πολίτες των ΗΠΑ και οι νόμιμοι κάτοικοι που δεν έχουν φυλακιστεί και δεν έχουν εγγραφεί στο Medicare έχουν δικαίωμα να αγοράσουν ένα πρόγραμμα υγείας στην ανταλλαγή στην πολιτεία στην οποία ζουν. Οι μετανάστες χωρίς έγγραφα δεν μπορούν να εγγραφούν στην κάλυψη μέσω των ανταλλαγών, ακόμη και χωρίς επιδοτήσεις premium.

Σε ορισμένες πολιτείες, οι μικρές επιχειρήσεις μπορούν επίσης να αγοράσουν κάλυψη στο χρηματιστήριο (στις περισσότερες πολιτείες, αυτό περιορίζεται σε επιχειρήσεις με έως 50 υπαλλήλους). Σημειώστε ότι σε πολιτείες που χρησιμοποιούν την ανταλλαγή μικρών επιχειρήσεων του HealthCare.gov, το χρηματιστήριο δεν χειρίζεται πλέον την εγγραφή και κάνει τις επιχειρήσεις να εγγραφούν απευθείας σε ασφαλιστές. Ορισμένες από τις κρατικές ανταλλαγές χρησιμοποιούν επίσης αυτήν την προσέγγιση, οπότε η διαθεσιμότητα ανταλλαγής υγειονομικής κάλυψης μικρών ομάδων είναι σχετικά περιορισμένη.

Ως αποτέλεσμα της τροπολογίας Grassley στην ACA, το Κογκρέσο και το προσωπικό τους απαιτείται να λάβουν κάλυψη στην ανταλλαγή. Για να ικανοποιήσει αυτήν την απαίτηση και να διασφαλίσει ότι το Κογκρέσο και οι εργαζόμενοι δεν έχασαν τις εργοδοτικές τους εισφορές, η κυβέρνηση δημιούργησε μια λύση που επιτρέπει στο Κογκρέσο και τους υπαλλήλους να εγγραφούν σε μικρά προγράμματα μέσω της κρατικής ανταλλαγής στην Περιφέρεια της Κολούμπια (DC Health Link) . Η DC Health Link ανέφερε τον Απρίλιο του 2017 ότι περίπου 11.000 από τους μικρούς ομίλους τους ήταν μέλη του Κογκρέσου και του προσωπικού τους. Η ετήσια ανοιχτή περίοδος εγγραφής για μέλη του Κογκρέσου και το προσωπικό τους διαρκεί ένα μήνα το φθινόπωρο (είναι ένα παράθυρο εγγραφής για κάλυψη που χρηματοδοτείται από τον εργοδότη, οπότε δεν είναι το ίδιο με την ανοιχτή περίοδο εγγραφής που ισχύει για άτομα που αγοράζουν τη δική τους ασφάλιση υγείας μέσω του DC Health Link).

Πόσα άτομα έχουν κάλυψη μέσω των ανταλλαγών της ACA;

Στο τέλος της ανοικτής εγγραφής για κάλυψη 2020 (που έληξε στις 15 Δεκεμβρίου 2019, στις περισσότερες πολιτείες), η συνολική εγγραφή ανταλλαγής σε μεμονωμένα σχέδια αγοράς ανήλθε σε 11,4 εκατομμύρια άτομα, συμπεριλαμβανομένων των εγγραφών που πραγματοποιήθηκαν μέσω του HealthCare.gov και των 13 κρατικών ανταλλαγών Η αποτελεσματική εγγραφή (δηλ. Οι ισχύουσες πολιτικές) στις αρχές του 2020 ανερχόταν σε περίπου 10,7 εκατομμύρια άτομα. Η αποτελεσματική εγγραφή είναι πάντα χαμηλότερη από τον αριθμό των ατόμων που εγγράφονται κατά τη διάρκεια της ανοικτής εγγραφής, καθώς υπάρχουν πάντα άτομα που δεν πληρώνουν τα αρχικά τους ασφάλιστρα ή που ακυρώνουν την κάλυψή τους λίγο μετά την εγγραφή.

Ο αριθμός των ατόμων που εγγράφηκαν σε μεμονωμένα σχέδια αγοράς μέσω των ανταλλαγών αυξήθηκε περισσότερο από το συνηθισμένο κατά τη διάρκεια του 2020, καθώς εκατομμύρια Αμερικανοί αντιμετώπισαν τουλάχιστον μια προσωρινή απώλεια κάλυψης που χρηματοδοτείται από τον εργοδότη λόγω της πανδημίας COVID-19. Πολλοί από αυτούς έχουν την επιλογή να συνεχίσουν τα προγράμματα που χρηματοδοτούνται από τον εργοδότη με COBRA ή κρατική συνέχεια, αλλά έχουν επίσης την επιλογή να αγοράσουν ατομική κάλυψη στο χρηματιστήριο, με επιδοτήσεις premium και μειώσεις καταμερισμού του κόστους, εάν το εισόδημά τους τα καταστήσει επιλέξιμα. Και παρόλο που το ανοιχτό παράθυρο εγγραφής για το 2020 έληξε πριν από την πανδημία COVID στις ΗΠΑ, η απώλεια κάλυψης που χρηματοδοτείται από εργοδότες ενεργοποιεί μια ειδική περίοδο εγγραφής, ανεξάρτητα από το πότε θα συμβεί κατά τη διάρκεια του έτους.

Οι μικρές επιχειρήσεις μπορούν να εγγραφούν σε προγράμματα μέσω των ανταλλαγών, αλλά υπήρχαν λιγότεροι από 200.000 άνθρωποι εγγεγραμμένοι σε προγράμματα ανταλλαγής μικρών επιχειρήσεων σε εθνικό επίπεδο το 2017 - η συντριπτική πλειοψηφία των εγγραφών ανταλλαγής ACA έχουν κάλυψη στην ατομική αγορά.

Πώς λειτουργούν οι ανταλλαγές ασφάλισης υγείας

Οι ανταλλαγές έχουν σχεδιαστεί για να αυξήσουν τον ανταγωνισμό και να διευκολύνουν τις αγορές σύγκρισης.Οι ασφαλιστικές εταιρείες ανταγωνίζονται για την επιχείρησή σας στο χρηματιστήριο. Αυτός ο άμεσος ανταγωνισμός έχει ως στόχο να μειώσει το κόστος των ασφαλίστρων υγείας. Οι ανταλλαγές / αγορές διευκολύνουν τη σύγκριση των σχεδίων χρησιμοποιώντας μια προσέγγιση "μήλα σε μήλα":

Όλα τα ασφαλιστήρια συμβόλαια υγείας που προσφέρονται μέσω των ανταλλαγών παρέχουν ένα ελάχιστο σύνολο βασικών οφελών για την υγεία, αν και η συγκεκριμένη κάλυψη που προσφέρεται θα ποικίλλει από το ένα κράτος στο άλλο, ανάλογα με το σχέδιο αναφοράς που χρησιμοποιεί το κράτος. (Η κάλυψη βασικών οφελών για την υγεία είναι μέρος της συμμόρφωσης με το ACA, οπότε τα μεμονωμένα μεγάλα ιατρικά σχέδια εκτός ανταλλαγής που διατίθενται στην περιοχή σας θα καλύπτουν επίσης τα βασικά οφέλη για την υγεία.):

• Περιπατητική φροντίδα (φροντίδα εξωτερικών ασθενών)
• Υπηρεσίες έκτακτης ανάγκης
• Νοσηλεία σε νοσοκομείο
• Φροντίδα μητρότητας και νεογέννητου
• Φροντίδα ψυχικής υγείας, συμπεριλαμβανομένης της θεραπείας για διαταραχές χρήσης ουσιών)
• Συνταγογραφούμενα φάρμακα
• Υπηρεσίες αποκατάστασης και οικιστικές υπηρεσίες, συμπεριλαμβανομένων συσκευών
• Εργαστηριακές υπηρεσίες
• Προληπτική φροντίδα
• Παιδιατρική όραση και οδοντιατρική περίθαλψη (δεν απαιτείται κάλυψη για οδοντιατρικές και οπτικές υπηρεσίες ενηλίκων. Και οι κανόνες για την παιδιατρική οδοντιατρική κάλυψη είναι λίγο διαφορετικοί από τα άλλα βασικά οφέλη για την υγεία).

Τυποποιημένα σχέδια είναι διαθέσιμα στις ανταλλαγές σε ορισμένες πολιτείες. Στην ανταλλαγή της Καλιφόρνια, όλα τα σχέδια είναι τυποποιημένα.

Όλα τα ασφαλιστήρια συμβόλαια υγείας που προσφέρονται στο χρηματιστήριο πρέπει να συμμορφώνονται με ένα από τα πέντε επίπεδα παροχών: καταστροφικό, χάλκινο, ασήμι, χρυσό ή πλατίνα. Τόσο εντός όσο και εκτός συναλλάγματος, το επίπεδο οφέλους μιας πολιτικής (χαλκός, ασήμι, χρυσός ή πλατίνα) περιγράφει το ποσοστό των μέσων καλυμμένων δαπανών υγειονομικής περίθαλψης που θα πληρώσει το πρόγραμμα, αλλιώς γνωστό ως αναλογιστική αξία (AV) του προγράμματος. Μπορείτε να μάθετε περισσότερα σχετικά με το πώς λειτουργούν αυτές οι βαθμίδες παροχών, "Bronze, Silver, Gold και Platinum — Understanding the Metal-tier System." Στις περισσότερες περιοχές της χώρας, τα σχέδια πλατίνας είναι σπάνια ή δεν διατίθενται καθόλου στην επιμέρους αγορά. Τα σχέδια για ασήμι και χρυσό είναι διαθέσιμα σε όλες τις περιοχές της χώρας (οι ασφαλιστές που προσφέρουν σχέδια στην ανταλλαγή υποχρεούνται να τα προσφέρουν σε τουλάχιστον ασήμι και χρυσό επίπεδο) και σχεδόν κάθε νομός στις ΗΠΑ διαθέτει διαθέσιμα σχέδια χαλκού.

Τα καταστροφικά σχέδια καλύπτουν λιγότερο από το 60% του κόστους των βασικών οφελών για την υγεία για έναν τυπικό πληθυσμό, αλλά πρέπει ακόμη να τηρούν το ανώτατο όριο του ACA για το κόστος εκτός τσέπης. Τα καταστροφικά σχέδια περιλαμβάνουν επίσης τρεις επισκέψεις στο γραφείο πρωτοβάθμιας περίθαλψης πριν από την έκπτωση και ορισμένη προληπτική φροντίδα καλύπτεται πλήρως, όπως συμβαίνει σε όλα τα προγράμματα που συμμορφώνονται με το ACA. Όλα τα άλλα ισχύουν για την έκπτωση και καλύπτεται μόνο μετά την ολοκλήρωσή της. Τόσο εντός της ανταλλαγής όσο και εκτός της ανταλλαγής, τα καταστροφικά σχέδια είναι διαθέσιμα μόνο σε όσους έχουν ηλικία έως 30 ετών ή σε εκείνους που πληρούν τις προϋποθέσεις για εξαίρεση από δυσκολίες από την εντολή να αγοράσουν κάλυψη (αν και δεν υπάρχει πλέον ομοσπονδιακή ποινή για μη κάλυψη, η εντολή εξακολουθεί να υπάρχει και απαιτείται εξαίρεση για να αγοράσετε ένα καταστροφικό πρόγραμμα εάν είστε 30 ετών και άνω).

Τα χρηματιστήρια παρέχουν επιδοτήσεις για να βοηθήσουν στην πληρωμή της ασφάλισης υγείας.Οι ανταλλαγές ασφάλισης υγείας είναι το μόνο σημείο πρόσβασης για κρατικές επιδοτήσεις (εκπτώσεις φόρου premium) που καθιστούν την ασφάλιση υγείας πιο προσιτή για Αμερικανούς με μέτρια εισοδήματα. Μπορείτε να υποβάλετε αίτηση για κρατική επιδότηση ασφάλισης υγείας μέσω της ανταλλαγής ασφάλισης υγείας και η επιδότηση είναι καλή μόνο για την ασφάλιση υγείας που αγοράσατε στο χρηματιστήριο ασφάλισης υγείας. Μάθετε περισσότερα σχετικά με τις επιδοτήσεις ασφάλισης υγείας στο "Μπορώ να λάβω βοήθεια για την πληρωμή ασφάλισης υγείας;"

Ακόμα κι αν νομίζετε ότι μπορεί να πληροίτε τις προϋποθέσεις για επιδότηση premium, αλλά δεν είστε σίγουροι λόγω των διακυμάνσεων του εισοδήματός σας, θα θελήσετε να εξετάσετε το ενδεχόμενο να αγοράσετε ένα πρόγραμμα μέσω του ανταλλακτικού. Μπορείτε να πληρώσετε ολόκληρη την τιμή και να επιστρέψετε αργότερα και να διεκδικήσετε την επιδότηση (αφού είναι πραγματικά μια πίστωση φόρου) στη δήλωση φόρου σας. Αλλά δεν μπορείτε να το κάνετε αυτό εάν αγοράσατε το σχέδιό σας εκτός ανταλλαγής.

Υπάρχει μια νέα αλλαγή, ωστόσο, που άρχισε να ισχύει το 2018: Άτομα που δεν πληρούν τις προϋποθέσεις για επιδότηση premium και θέλουν να αγοράσουν ένα σχέδιο σε επίπεδο ασημιού μπορεί να διαπιστώσουν ότι οι εκδόσεις εκτός σχεδίου ανταλλαγής των προγραμμάτων είναι λιγότερο ακριβές. Αυτό οφείλεται στον τρόπο με τον οποίο το κόστος της επιδότησης επιμερισμού του κόστους προστίθεται στα ασφάλιστρα.

Ωστόσο, το 2018 και το 2019, δεν θα μπορούσατε να επιστρέψετε σε πρόγραμμα ανταλλαγής στα μέσα του έτους, εάν το εισόδημά σας μειώθηκε και σας έκανε επιλέξιμο για επιδότηση. Υπήρχαν πάντοτε εξαιρέσεις για άτομα που βίωσαν προκριματικά γεγονότα, αλλά μια αλλαγή στο εισόδημα δεν ήταν προκριματική εκδήλωση, εκτός εάν είχατε ήδη εγγραφεί σε πρόγραμμα ανταλλαγής. Αυτό άλλαξε από το 2020, ωστόσο, με την εισαγωγή μιας νέας ειδικής περιόδου εγγραφής για άτομα που έχουν κάλυψη εκτός συναλλάγματος και που βιώνουν μια αλλαγή εισοδήματος που τα καθιστά πρόσφατα επιλέξιμα για επιδοτήσεις. Ωστόσο, εξακολουθεί να είναι σημαντικό να προσεκτικά Εξετάστε τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματα της αλλαγής προγράμματος στα μέσα του έτους (δηλαδή, από την ανταλλαγή σε ανταλλαγή), καθώς οι εκπτώσεις και οι δαπάνες εκτός τσέπης ξεκινούν γενικά όταν μεταβαίνετε σε ένα νέο πρόγραμμα.

Εκτός από τις επιδοτήσεις premium, οι επιδοτήσεις επιμερισμού του κόστους (επίσης γνωστές ως μειώσεις κατανομής κόστους) είναι επίσης διαθέσιμες μόνο εάν αγοράσετε ένα σχέδιο ασημιού μέσω της ανταλλαγής στην πολιτεία σας. Εάν το εισόδημά σας σας κάνει επιλέξιμους για επιδοτήσεις επιμερισμού του κόστους ή / και επιδοτήσεις ασφαλίστρου, θα θελήσετε να εγγραφείτε μέσω των ανταλλαγών (σε αντίθεση με την εγγραφή σε ασφαλιστική εταιρεία εκτός συναλλάγματος) για να επωφεληθείτε από τη διαθέσιμη βοήθεια.

Βρείτε το Ανταλλακτικό Ασφάλισης Υγείας σας

Η πολιτεία σας μπορεί να διευθύνει τη δική της ανταλλαγή ασφάλισης υγείας, όπως αυτή που διαχειρίζεται η Καλιφόρνια, Καλυμμένη Καλιφόρνια. Ή, η πολιτεία σας μπορεί να έχει επιλέξει να μην δημιουργήσει ανταλλαγή ασφάλισης υγείας ή να δημιουργήσει ανταλλαγή αλλά να χρησιμοποιήσει την ομοσπονδιακή πλατφόρμα εγγραφής. Σε αυτήν την περίπτωση, οι κάτοικοι χρησιμοποιούν την ανταλλαγή της ομοσπονδιακής κυβέρνησης στο HealthCare.gov.

Οι ακόλουθες πολιτείες έχουν τους δικούς τους ιστότοπους εγγραφής, αν και μπορείτε να τους φτάσετε ξεκινώντας από το HealthCare.gov και κάνοντας κλικ στην πολιτεία σας ή εισάγοντας τον ταχυδρομικό σας κώδικα:

• Καλιφόρνια
• Κολοράντο
• Κονέκτικατ
• Περιοχή της Κολούμπια
• Αϊντάχο
• Μέριλαντ
• Μασαχουσέτη
• Μινεσότα
• Νεβάδα
• New Jersey
• Νέα Υόρκη
• Πενσυλβάνια
• το νησί της Ρόδου
• Βερμόντ
• Βάσιγκτων

Σε κάθε πολιτεία, η εγγραφή στο χρηματιστήριο (και εκτός της ανταλλαγής) περιορίζεται σε ένα ετήσιο ανοιχτό παράθυρο εγγραφής (1 Νοεμβρίου έως 15 Δεκεμβρίου στις περισσότερες πολιτείες) και σε ειδικές περιόδους εγγραφής που ενεργοποιούνται από προκριματικά γεγονότα.

Τα κράτη που διαχειρίζονται τις δικές τους πλατφόρμες εγγραφής ανταλλαγής (δηλ. Δεν χρησιμοποιούν το HealthCare.gov) μπορούν να δημιουργήσουν ειδικές περιόδους εγγραφής κατά την κρίση τους, και οι περισσότερες από αυτές προσφέρουν επίσης μια πιο γενική ανοιχτή περίοδο εγγραφής κάθε χρόνο.