Η ομοιόμορφη φόρμα τιμολόγησης UB-04 είναι η τυπική φόρμα αξίωσης που μπορεί να χρησιμοποιήσει οποιοσδήποτε πάροχος ιδρύματος για τη χρέωση ιατρικών και ψυχικών υγειονομικών ισχυρισμών. Είναι τυπωμένο με κόκκινο μελάνι σε λευκό τυποποιημένο χαρτί. Αν και αναπτύχθηκε από τα Κέντρα Medicare και Medicaid (CMS), η φόρμα έχει γίνει η τυπική φόρμα που χρησιμοποιείται από όλους τους ασφαλιστικούς φορείς.
Η American Hospital Association διατηρεί τα πνευματικά δικαιώματα στο Επίσημο Εγχειρίδιο Προδιαγραφών Δεδομένων UB-04, το οποίο περιλαμβάνει πληροφορίες που έχουν εγκριθεί από την Εθνική Επιτροπή Χρεώσεων.
Ήρωες Εικόνες / Getty ImagesΠοιος μπορεί να ζητήσει αξιώσεις χρησιμοποιώντας το UB-04;
Οποιοσδήποτε πάροχος ιδρύματος μπορεί να χρησιμοποιήσει το UB-04 για τη χρέωση ιατρικών αξιώσεων. Αυτό περιλαμβάνει:
- Κοινοτικά κέντρα ψυχικής υγείας
- Πλήρεις εγκαταστάσεις αποκατάστασης εξωτερικών ασθενών
- Νοσοκομεία κρίσιμης πρόσβασης
- Εγκαταστάσεις νεφρικής νόσου τελικού σταδίου
- Ομοσπονδιακά κέντρα υγείας
- Εργαστήρια ιστοσυμβατότητας
- Οικιακές υπηρεσίες υγείας
- Νοσοκομεία
- Νοσοκομεία
- Ινδικές υπηρεσίες υπηρεσιών υγείας
- Οργανισμοί προμήθειας οργάνων
- Υπηρεσίες φυσικής θεραπείας εξωτερικών ασθενών
- Υπηρεσίες εργασιακής θεραπείας
- Υπηρεσίες παθολογίας ομιλίας
- Θρησκευτικά μη ιατρικά ιδρύματα υγειονομικής περίθαλψης
- Αγροτικές κλινικές υγείας
- Ειδικευμένες νοσηλευτικές εγκαταστάσεις
Συμβουλές για την προετοιμασία του UB-04
Για να συμπληρώσετε τη φόρμα με ακρίβεια και ακρίβεια, φροντίστε να κάνετε τα εξής:
- Επικοινωνήστε με κάθε ασφαλιστή για να προσδιορίσετε ποια δεδομένα απαιτούνται.
- Βεβαιωθείτε ότι όλα τα δεδομένα έχουν εισαχθεί σωστά και με ακρίβεια στα σωστά πεδία.
- Εισαγάγετε τις πληροφορίες ασφάλισης, συμπεριλαμβανομένου του ονόματος του ασθενούς, ακριβώς όπως εμφανίζεται στην κάρτα ασφάλισης.
- Χρησιμοποιήστε σωστούς κωδικούς διάγνωσης (ICD-10) και κωδικούς διαδικασίας (CPT / HCPCS) χρησιμοποιώντας τροποποιητές όταν απαιτείται.
- Χρησιμοποιήστε μόνο τη φυσική διεύθυνση για το πεδίο τοποθεσίας της υπηρεσίας εξυπηρέτησης.
- Συμπεριλάβετε πληροφορίες για τον Εθνικό Πάροχο Αναγνωριστικού (NPI) όπου αναφέρονται.
Πιο αναλυτικές οδηγίες μπορείτε να βρείτε στο www.cms.gov ή στο www.nubc.org.
Πεδία του UB-04
Υπάρχουν 81 πεδία ή γραμμές σε ένα UB-04. Αναφέρονται ως εντοπιστές φόρμας ή "FL". Κάθε εντοπιστής φόρμας έχει έναν μοναδικό σκοπό:
- Εντοπιστής φόρμας 1: Όνομα παρόχου χρέωσης, διεύθυνση οδού, πόλη, πολιτεία, ταχυδρομείο, τηλέφωνο, φαξ και κωδικός χώρας
- Εντοπιστής φόρμας 2: Όνομα, διεύθυνση, πόλη, πολιτεία, ταχυδρομείο και αναγνωριστικό του παρόχου χρέωσης, εάν είναι διαφορετικό από το πεδίο 1
- Εντοπιστής φόρμας 3: Αριθμός ελέγχου ασθενούς και αριθμός ιατρικού μητρώου για τη δική σας εγκατάσταση
- Εντοπιστής φόρμας 4: Τύπος λογαριασμού (TOB). Πρόκειται για έναν τετραψήφιο κωδικό που αρχίζει με μηδέν, σύμφωνα με τις οδηγίες της Εθνικής Ενιαίας Επιτροπής Χρεώσεων.
- Εντοπιστής φόρμας 5: Ομοσπονδιακός αριθμός φόρου για τη δική σας εγκατάσταση
- Εντοπιστής φόρμας 6: Δήλωση από και έως τις ημερομηνίες για την υπηρεσία που καλύπτεται στην αξίωση, σε μορφή MMDDYY (μήνας, ημερομηνία, έτος).
- Εντοπιστής φόρμας 7: Αριθμός απαιτούμενων ημερών από διοικητική άποψη
- Εντοπιστής φόρμας 8: Όνομα ασθενούς σε μορφή Last, First, MI
- Εντοπιστής φόρμας 9: Διεύθυνση οδού ασθενούς, πόλη, πολιτεία, ταχυδρομικός κώδικας και κωδικός χώρας
- Εντοπιστής φόρμας 10: Ημερομηνία γέννησης ασθενούς σε μορφή MMDDCCYY (μήνας, ημέρα, αιώνας, έτος)
- Εντοπιστής μορφής 11: Σεξ ασθενών (M, F ή U)
- Εντοπιστής φόρμας 12: Ημερομηνία εισαγωγής σε μορφή MMDDCCYY
- Εντοπιστής φόρμας 13: Ώρα εισαγωγής με διψήφιο κωδικό από το 00 για τα μεσάνυχτα έως τις 23 για τις 11 μ.μ.
- Εντοπιστής φόρμας 14: Τύπος επίσκεψης: 1 για έκτακτη ανάγκη, 2 για επείγουσα, 3 για επιλογή, 4 για νεογέννητο, 5 για τραύμα, 9 για πληροφορίες που δεν είναι διαθέσιμες.
- Εντοπιστής εντύπου 15: Σημείο προέλευσης (πηγή εισδοχής)
- Εντοπιστής φόρμας 16: Ώρα απαλλαγής στην ίδια μορφή με τη γραμμή 13.
- Εντοπιστής φόρμας 17: Κατάσταση εκφόρτισης χρησιμοποιώντας τους διψήφιους κωδικούς από το εγχειρίδιο NUBC.
- Εντοπιστής φόρμας 18-28: Κωδικοί συνθηκών που χρησιμοποιούν τους διψήφιους κωδικούς από το εγχειρίδιο NUBC για έως και 11 εμφανίσεις.
- Εντοπιστής φόρμας 29: Κατάσταση ατυχήματος (εάν υπάρχει) χρησιμοποιώντας διψήφιο κωδικό κατάστασης
- Εντοπιστής φόρμας 30: Ημερομηνία ατυχήματος
- Εντοπιστής φόρμας 31-34: Κωδικοί εμφάνισης και ημερομηνίες χρησιμοποιώντας το εγχειρίδιο NUBC για κωδικούς
- Εντοπιστής φόρμας 35-36: Κωδικοί εύρους εμφάνισης και ημερομηνίες σε μορφή MMDDYY
- Εντοπιστής φόρμας 37:Δε χρησιμοποιείται
- Εντοπιστής φόρμας 38: Όνομα και διεύθυνση υπευθύνου
- Εντοπιστής φόρμας 39-41: Κωδικοί τιμών και ποσά για ειδικές περιστάσεις από το εγχειρίδιο NUBC
- Εντοπιστής φόρμας 42: Κωδικοί εσόδων από το εγχειρίδιο NUBC
- Εντοπιστής φόρμας 43: Περιγραφή κωδικού εσόδων, αριθμός εξαίρεσης συσκευής διερεύνησης (IDE) ή Medicaid έκπτωση φαρμάκου NDC (εθνικός κωδικός φαρμάκου)
- Εντοπιστής φόρμας 44: HCPCS (Σύστημα κωδικοποίησης κοινής διαδικασίας υγειονομικής περίθαλψης), τιμές διαμονής, κωδικοί τιμών HIPPS (σύστημα προοπτικών πληρωμών ασφάλισης υγείας)
- Εντοπιστής φόρμας 45: Ημερομηνίες υπηρεσίας
- Εντοπιστής φόρμας 46: Μονάδες εξυπηρέτησης
- Εντοπιστής φόρμας 47: Συνολικές χρεώσεις
- Εντοπιστής φόρμας 48: Μη καλυμμένες χρεώσεις
- Εντοπιστής φόρμας 49: Σελίδα_of_ και ημερομηνία δημιουργίας
- Εντοπιστής φόρμας 50: Αναγνώριση πληρωμών (α) Κύρια, (β) Δευτερεύουσα και (γ) Τριτοβάθμια
- Εντοπιστής φόρμας 51: Αναγνωριστικό προγράμματος υγείας (α) Πρωτοβάθμια, (β) Δευτεροβάθμια και (γ) Τριτοβάθμια
- Εντοπιστής φόρμας 52: Δημοσίευση πληροφοριών (α) Πρωτεύων, (β) Δευτερεύων και (γ) Τριτοβάθμιας
- Εντοπιστής φόρμας 53: Ανάθεση παροχών (α) Πρωτοβάθμια, (β) Δευτεροβάθμια και (γ) Τριτοβάθμια
- Εντοπιστής φόρμας 54: Προηγούμενες πληρωμές (α) Πρωτεύουσες, (β) Δευτερεύουσες και (γ) Τριτοβάθμιες
- Εντοπιστής φόρμας 55: Εκτιμώμενο οφειλόμενο ποσό (α) Πρωτεύων, (β) Δευτερεύων και (γ) Τριτοβάθμιος
- Εντοπιστής φόρμας 56: Αναγνωριστικό εθνικού παρόχου χρέωσης (NPI)
- Εντοπιστής φόρμας 57: Άλλος αναγνωριστικός πάροχος (α) Κύριος, (β) Δευτερεύων και (γ) Τριτοβάθμιος
- Εντοπιστής φόρμας 58: Όνομα ασφαλισμένου (α) Κύριος, (β) Δευτερεύων και (γ) Τριτοβάθμιος
- Εντοπιστής φόρμας 59: Σχέση ασθενούς (α) Πρωτοβάθμια, (β) Δευτεροβάθμια και (γ) Τριτοβάθμια
- Εντοπιστής φόρμας 60: Μοναδικό αναγνωριστικό του Ασφαλιζόμενου (α) Κύριο, (β) Δευτεροβάθμιο και (γ) Τριτοβάθμιο
- Εντοπιστής φόρμας 61: Όνομα ασφαλιστικού ομίλου (α) Πρωτεύων, (β) Δευτερεύων και (γ) Τριτοβάθμιος
- Εντοπιστής φόρμας 62: Αριθμός ομάδας ασφάλισης (α) Πρωτεύων, (β) Δευτεροβάθμιος και (γ) Τριτοβάθμιος
- Εντοπιστής φόρμας 63: Κωδικός εξουσιοδότησης θεραπείας (α) Κύριος, (β) Δευτερεύων και (γ) Τριτοβάθμιος
- Εντοπιστής φόρμας 64: Αριθμός ελέγχου εγγράφου που αναφέρεται επίσης ως αριθμός εσωτερικού ελέγχου (α) Κύριος, (β) Δευτερεύων και (γ) Τριτοβάθμιος
- Εντοπιστής φόρμας 65: Όνομα εργοδότη του Ασφαλιζόμενου (α) Κύριο, (β) Δευτεροβάθμιο και (γ) Τριτοβάθμιο
- Εντοπιστής φόρμας 66: Κωδικοί διάγνωσης (ICD)
- Εντοπιστής φόρμας 67: Κωδικός διάγνωσης αρχής, άλλη διάγνωση και δείκτες παρουσίας κατά την εισαγωγή (POA)
- Εντοπιστής φόρμας 68:Δε χρησιμοποιείται
- Εντοπιστής φόρμας 69: Εισαγωγή κωδικών διάγνωσης
- Εντοπιστής φόρμας 70: Αιτία ασθενούς για κωδικούς επίσκεψης
- Εντοπιστής φόρμας 71: Κωδικός συστήματος προοπτικών πληρωμών (PPS)
- Εντοπιστής φόρμας 72: Εξωτερική αιτία κωδικού τραυματισμού και δείκτης POA
- Εντοπιστής φόρμας 73:Δε χρησιμοποιείται
- Εντοπιστής φόρμας 74: Άλλος κωδικός διαδικασίας και ημερομηνία
- Εντοπιστής φόρμας 75:Δε χρησιμοποιείται
- Εντοπιστής φόρμας 76: Παρακολούθηση παρόχου NPI, ID, προκριματικών και επώνυμο
- Εντοπιστής φόρμας 77: Χειρουργικός ιατρός NPI, ταυτότητα, προσόντα και επώνυμο
- Εντοπιστής φόρμας 78: Άλλος πάροχος NPI, ID, προκριματικά και επώνυμο
- Εντοπιστής φόρμας 79: Άλλος πάροχος NPI, ID, προκριματικά και επώνυμο
- Εντοπιστής φόρμας 80: Παρατηρήσεις
- Εντοπιστής φόρμας 81: Κωδικός ταξινόμησης και προσδιοριστής
