Το ποσό των χρημάτων που χάνονται στην απάτη Medicare κάθε χρόνο είναι εκπληκτικό. Δεν είναι απλώς ψευδείς γιατροί. Ιδιοκτήτες κλινικών, νοσοκομειακά συστήματα, ασφαλιστικές εταιρείες, εργαστήρια, νοσοκόμες, φαρμακοποιοί, άτομα στο Medicare — οποιοσδήποτε μπορεί να διαπράξει απάτη.
Ακόμη περισσότερο διαπράττεται σπατάλη και κατάχρηση. Η διαφορά είναι ότι η απάτη περιλαμβάνει ένα εκούσιο σχέδιο, ενώ τα απόβλητα και η κατάχρηση, αν και όχι σκόπιμα, έχουν ως αποτέλεσμα περιττό κόστος για το σύστημα υγειονομικής περίθαλψης.
Shapecharge / Getty Images
Γνωστές περιπτώσεις απάτης Medicare
Κοιτάξτε αυτές τις περιπτώσεις από το 2020 και το 2019. Δυστυχώς, σίγουρα θα ακολουθήσουν περισσότερα.
- Τον Ιανουάριο του 2020, ένας γιατρός της Φιλαδέλφειας καταδικάστηκε σε φυλάκιση 12 ετών και επιβλήθηκε ποινή 100.000 $ μετά τη διανομή οξυκωδόνης που δεν προοριζόταν για ιατρικούς σκοπούς.
- Τον Νοέμβριο του 2019, ένας γιατρός του Νιου Τζέρσεϋ κρίθηκε ένοχος για αποδοχή δωροδοκίας και επιστροφών από μια φαρμακευτική εταιρεία σε αντάλλαγμα για την παράνομη συνταγογράφηση του φαρμάκου Fentanyl, με αποτέλεσμα η Medicare να πληρώσει περισσότερα από 847.000 $ για συνταγές που ήταν ιατρικά περιττές.
- Τον Οκτώβριο του 2019, ένας γιατρός της Καλιφόρνιας κρίθηκε ένοχος για το ρόλο του σε ένα σχέδιο 12 εκατομμυρίων δολαρίων για την παροχή ιατρικώς περιττών διαδικασιών στους δικαιούχους του Medicare, των κωδικοποιημένων αξιώσεων που υποβλήθηκαν στο Medicare (να είναι ακριβότεροι) και την εκ νέου συσκευασία καθετήρων μίας χρήσης για επαναχρησιμοποίηση ασθενείς.
- Τον Σεπτέμβριο του 2019 στην Καλιφόρνια, ασκήθηκαν κατηγορίες εναντίον συνολικά 26 ατόμων, εκ των οποίων τα 14 ήταν γιατροί ή επαγγελματίες του ιατρικού τομέα, για την υποτιθέμενη συμμετοχή τους σε προγράμματα απάτης Medicare και Medicaid με αποτέλεσμα συνολικά 257 εκατομμύρια δολάρια.
Γιατί το Medicare Fraud είναι ένα ζήτημα
Υπάρχουν περιορισμένα διαθέσιμα κεφάλαια Medicare. Στην πραγματικότητα, οι δαπάνες Medicare αναμένεται να αυξηθούν από 15% (το 2018) σε 18% των συνολικών ομοσπονδιακών δαπανών έως το 2029. Επομένως, οι Ηνωμένες Πολιτείες δεν μπορούν να χάσουν χρήματα για απάτη ή σπατάλη και κατάχρηση.
Αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο η ομοσπονδιακή κυβέρνηση έχει θεσπίσει νομοθεσία για την τιμωρία όσων εκμεταλλεύονται το σύστημα υγειονομικής περίθαλψης και για την ανάκτηση χαμένων χρημάτων. Αυτοί είναι οι νόμοι, πώς λειτουργούν και οι ποινές τους. Λάβετε υπόψη ότι οι κυρώσεις υπόκεινται σε πληθωρισμό.
Καταστατικό κατά της ανατροπής (AKS)
Το καταστατικό κατά του Kickback (42 USC § 1320a-7b (b)), που θεσπίστηκε βάσει των τροποποιήσεων κοινωνικής ασφάλισης του 1972, απαγορεύει την ανταλλαγή (ή προσφορά για ανταλλαγή) οτιδήποτε αξίας (π.χ. δωροδοκίες, επιστροφές χρημάτων, εκπτώσεις) για παραπομπές για υπηρεσίες που πληρώνονται από ένα ομοσπονδιακό πρόγραμμα υγειονομικής περίθαλψης.
Παράδειγμα
Μια εταιρεία καρδιακών συσκευών μπορεί να προσφέρει στον καρδιολόγο ένα λάκτισμα για να κάνει περισσότερες χειρουργικές επεμβάσεις με τις συσκευές του.
Οι κυρώσεις
Οι ποινικές κυρώσεις μπορεί να περιλαμβάνουν πρόστιμα και φυλάκιση. Οι ποινικές ποινές μπορούν να είναι τόσο υψηλές όσο η τριπλάσια αξία κόντρα συν 100.000 $ ανά κλοπή. Οι παραβάτες του AKS θα εξαιρεθούν επίσης από τη συμμετοχή τους σε ομοσπονδιακά προγράμματα υγειονομικής περίθαλψης για τουλάχιστον πέντε χρόνια.
Νόμος περί αστικών νομικών κυρώσεων (CMP)
Ο Νόμος περί Πολιτικών Νομισματικών Κυρώσεων (42 U.S.C. § 1320a-7a) επιβάλλει αστικές κυρώσεις για παραβιάσεις του Καταστατικού Anti-Kickback (AKS). Εκτός από την αντιμετώπιση των κωμωδιών, οι τροποποιήσεις του νόμου με τον Νόμο Προσιτής Φροντίδας τιμωρούν συγκεκριμένα τους παραβάτες για την οργάνωση υπηρεσιών με οντότητες που εξαιρούνται από τα ομοσπονδιακά προγράμματα υγειονομικής περίθαλψης, πραγματοποιώντας δόλιες δηλώσεις σχετικά με εφαρμογές ή συμβάσεις με ομοσπονδιακά προγράμματα υγειονομικής περίθαλψης, δημιουργώντας ψευδείς ισχυρισμούς, αποτυχία αναφοράς υπερπληρωμές και αδυναμία έγκαιρης πρόσβασης της κυβέρνησης στα αρχεία.
Παράδειγμα
Το Medicare ζητά έλεγχο γραφήματος για μια συγκεκριμένη ημερομηνία, αλλά το γραφείο του ιατρού δεν παρέχει τα ιατρικά αρχεία εγκαίρως.
Οι κυρώσεις
Ανάλογα με την παραβίαση, οι παραβάτες υπόκεινται επίσης σε αποζημίωση έως και τριπλάσιο του ποσού που αξιώθηκε εσφαλμένα.
Νόμος περί ψευδών αξιώσεων (FCA)
Ο ψεύτικος ισχυρισμός νόμος, επίσης γνωστός ως νόμος του Λίνκολν, δημιουργήθηκε για πρώτη φορά κατά τη διάρκεια του εμφυλίου πολέμου όταν υπήρχε ανησυχία για δόλια σχέδια για την πώληση προμηθειών στον στρατό της Ένωσης. Είναι ένας νόμος που απαγορεύει σε οποιονδήποτε να υποβάλει εν γνώσει του ψευδείς ή δόλιες αξιώσεις στην ομοσπονδιακή κυβέρνηση (Medicare ή Medicaid) για πληρωμή.
Παράδειγμα
Ένας δερματολόγος υποβάλλει λογαριασμό για βιοψία δέρματος που δεν έκανε ποτέ.
Οι κυρώσεις
Οι αστικές κυρώσεις (31 U.S.C. § § 3729-3733) περιλαμβάνουν πρόστιμα συν τρεις φορές τις ζημίες που υπέστη η ομοσπονδιακή κυβέρνηση λόγω της ψευδούς αξίωσης. Οι ποινικές κυρώσεις (18 U.S.C. § 287) περιλαμβάνουν φυλάκιση και ποινικά πρόστιμα έως 500.000 $ για κάθε αξίωση.
Καταστατικό Απάτης για την Ποινική Υγεία
Το καταστατικό της απάτης για την εγκληματική υγειονομική περίθαλψη (18 USC § 1347) είναι μια διάταξη του νόμου περί κοινωνικής ασφάλισης που τον καθιστά κακούργημα για την εκούσια εκτέλεση (ή απόπειρα εκτέλεσης) ενός συστήματος για την απάτη ενός προγράμματος παροχών υγειονομικής περίθαλψης ή τη χρήση ψευδών δηλώσεων για τη λήψη χρημάτων από ένα ομοσπονδιακό πρόγραμμα υγειονομικής περίθαλψης.
Παράδειγμα
Ένας φαρμακοποιός δεν χορηγεί τον κατάλληλο αριθμό χαπιών οπιοειδών σε έναν ασθενή. Αντ 'αυτού, εκτρέπει τα χάπια για άμεση πώληση σε άλλους πελάτες.
Οι κυρώσεις
Οι ποινικές κυρώσεις μπορούν να περιλαμβάνουν πρόστιμα εκτός από φυλάκιση.
Stark Statute (Νόμος αυτοπαραπομπής γιατρού)
Το καταστατικό Stark (42 U.S.C. § 1395nn) απαγορεύει σε έναν ιατρό να κάνει παραπομπές για υπηρεσίες υγείας σε μια οντότητα όταν ο γιατρός (ή ένα μέλος της οικογένειάς του) έχει δικαίωμα ιδιοκτησίας / επένδυσης ή συμφωνία αποζημίωσης.
Παράδειγμα
Ένας γιατρός μπορεί να παραπέμψει ασθενείς με ΧΑΠ σε εταιρεία παροχής οξυγόνου που ανήκει στη γυναίκα του.
Οι κυρώσεις
Οι κυρώσεις μπορεί να περιλαμβάνουν πρόστιμα καθώς και αποκλεισμό από ομοσπονδιακά προγράμματα υγειονομικής περίθαλψης.
Μια λέξη από το Verywell
Δισεκατομμύρια δολάρια χρεώνονται από το Medicare και το Medicaid κάθε χρόνο. Εάν η απάτη διαπράττεται σκόπιμα ή κατάχρηση και κατάχρηση, υπάρχουν ισχύοντες νόμοι για την προστασία από αυτές τις οικονομικές απώλειες και για την επιβολή κυρώσεων σε εκείνους που παίρνουν λανθασμένα χρήματα από την κυβέρνηση.
Αυτό που χρειαζόμαστε είναι η επιβολή αυτών των νόμων. Το μέλλον του Ταμείου Medicare Trust εξαρτάται από αυτό.
