ERproductions Ltd / Blend Images / Getty Images
Το ασφάλιστρο υγείας είναι ένα μηνιαίο τέλος που καταβάλλεται σε ασφαλιστική εταιρεία ή σχέδιο υγείας για την κάλυψη της υγείας. Το εύρος της ίδιας της κάλυψης (δηλαδή, το ποσό που πληρώνει ο ασφαλιστής υγείας και το ποσό που πληρώνετε για υπηρεσίες που σχετίζονται με την υγεία, όπως επισκέψεις σε γιατρό, νοσηλεία, συνταγές και φάρμακα) ποικίλλει σημαντικά από το ένα πρόγραμμα υγείας στο άλλο και υπάρχει συχνά συσχέτιση μεταξύ του ασφαλίστρου και του πεδίου κάλυψης. Όσο λιγότερα πρέπει να πληρώσετε για την κάλυψη σας, τόσο πιο πιθανό να πληρώσετε όταν χρειάζεστε υγειονομική περίθαλψη και το αντίστροφο.
ERproductions Ltd / Blend Images / Getty Images
Εν ολίγοις, το ασφάλιστρο είναι η πληρωμή που κάνετε στην ασφαλιστική σας εταιρεία που διατηρεί την κάλυψη πλήρως ενεργή. είναι το ποσό που πληρώνετε για να αγοράσετε την κάλυψή σας. Οι πληρωμές ασφαλίστρου έχουν προθεσμία συν μια περίοδο χάριτος. Εάν το ασφάλιστρο δεν καταβληθεί πλήρως μέχρι το τέλος της περιόδου χάριτος, η εταιρεία ασφάλισης υγείας μπορεί να αναστείλει ή να ακυρώσει την κάλυψη.
Άλλα έξοδα ασφάλισης υγείας μπορεί να περιλαμβάνουν εκπτώσεις, νομίσματα και αποπληρωμές. Αυτά είναι ποσά που πληρώνετε όταν χρειάζεστε ιατρική περίθαλψη. Εάν δεν χρειάζεστε καμία θεραπεία, δεν θα πληρώσετε ένα εκπεστέο, copays ή μια νομισματική ασφάλιση. Αλλά πρέπει να πληρώνετε το ασφάλιστρό σας κάθε μήνα, ανεξάρτητα από το αν χρησιμοποιείτε την ασφάλιση υγείας σας ή όχι.
Ποιος πληρώνει το ασφάλιστρο ασφάλισης υγείας;
Εάν λάβετε κάλυψη υγειονομικής περίθαλψης μέσω της εργασίας σας, ο εργοδότης σας θα πληρώσει συνήθως μέρος ή το σύνολο του μηνιαίου ασφαλίστρου. Συχνά, η εταιρεία σας θα απαιτήσει να πληρώσετε ένα μέρος του μηνιαίου ασφαλίστρου, το οποίο θα αφαιρεθεί από τον μισθό σας. Στη συνέχεια θα καλύψουν το υπόλοιπο της πριμοδότησης.
Σύμφωνα με την έρευνα για τους εργοδότες του Kaiser Family Foundation το 2020, οι εργοδότες πλήρωσαν κατά μέσο όρο πάνω από το 83% των συνολικών ασφαλίστρων ενός εργαζομένου και κατά μέσο όρο σχεδόν το 74% των συνολικών οικογενειακών ασφαλίστρων για εργαζομένους που προσθέτουν μέλη της οικογένειας στο πρόγραμμα.
Εάν είστε αυτοαπασχολούμενοι ή αγοράζετε τη δική σας ασφάλιση υγείας, εσείς ως άτομο είστε υπεύθυνοι για την πληρωμή του μηνιαίου ασφαλίστρου κάθε μήνα. Ωστόσο, από το 2014, ο Νόμος για την Προσιτή Φροντίδα (ACA) παρέχει πριμοδοτήσεις πριμοδοτήσεων (επιδοτήσεις) που είναι διαθέσιμες σε άτομα που αγοράζουν ατομική κάλυψη μέσω της ανταλλαγής. Για να είστε επιλέξιμοι για τις επιδοτήσεις premium, το εισόδημά σας δεν μπορεί να υπερβαίνει το 400% του ομοσπονδιακού επιπέδου φτώχειας και δεν μπορείτε να έχετε πρόσβαση σε προσιτή, ολοκληρωμένη κάλυψη από τον εργοδότη σας ή τον εργοδότη του συζύγου σας.
Τα προγράμματα εκτός συναλλάγματος που αγοράστηκαν από το 2014 συμμορφώνονται με το ACA, αλλά οι επιδοτήσεις premium δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την αντιστάθμιση του κόστους τους.
Παράδειγμα Premium
Ας υποθέσουμε ότι έχετε ερευνήσει τα ποσοστά και τα σχέδια υγειονομικής περίθαλψης για να βρείτε ένα πρόγραμμα που είναι προσιτό και κατάλληλο για εσάς και τα αγαπημένα σας πρόσωπα. Μετά από πολλές έρευνες, τελικά καταλήγετε να επιλέξετε ένα συγκεκριμένο σχέδιο που κοστίζει 400 $ το μήνα. Αυτό το μηνιαίο τέλος 400 $ είναι το ασφάλιστρο ασφάλισης υγείας σας. Προκειμένου να παραμείνουν ενεργά όλα τα οφέλη υγειονομικής περίθαλψης, το ασφάλιστρο υγείας πρέπει να καταβάλλεται εξ ολοκλήρου κάθε μήνα.
Εάν πληρώνετε μόνοι σας το ασφάλιστρο, ο μηνιαίος λογαριασμός σας θα έρθει απευθείας σε εσάς. Εάν ο εργοδότης σας προσφέρει ένα ομαδικό πρόγραμμα ασφάλισης υγείας, τα ασφάλιστρα θα καταβληθούν στο ασφαλιστικό πρόγραμμα από τον εργοδότη σας, αν και ένα μέρος του συνολικού ασφαλίστρου πιθανότατα θα εισπραχθεί από κάθε εργαζόμενο μέσω αφαίρεσης μισθοδοσίας (οι περισσότεροι πολύ μεγάλοι εργοδότες είναι αυτοασφαλισμένοι, Που σημαίνει ότι καλύπτουν άμεσα τα ιατρικά έξοδα των εργαζομένων τους, συνήθως συνάπτονται με ασφαλιστική εταιρεία μόνο για τη διαχείριση του προγράμματος).
Εάν έχετε ένα μεμονωμένο πρόγραμμα υγείας μέσω της ανταλλαγής και λαμβάνετε επιδότηση premium, η επιδότηση θα καταβληθεί από την κυβέρνηση, απευθείας στην ασφαλιστική σας εταιρεία. Το υπόλοιπο του ασφαλίστρου θα χρεωθεί σε εσάς και θα πρέπει να πληρώσετε το μερίδιό σας για να διατηρήσετε την κάλυψη σε ισχύ. Εναλλακτικά, μπορείτε να επιλέξετε να πληρώνετε μόνοι σας το πλήρες ποσό της πριμοδότησης κάθε μήνα και να διεκδικήσετε τη συνολική επιδότηση ασφαλίστρου στην φορολογική σας δήλωση την επόμενη άνοιξη. (Αυτή δεν είναι μια κοινή επιλογή, αλλά είναι διαθέσιμη και η επιλογή είναι δική σας. Εάν πάρετε την επιδότηση εκ των προτέρων, θα πρέπει να την συνδυάσετε με τη φορολογική σας δήλωση χρησιμοποιώντας την ίδια φόρμα που χρησιμοποιήθηκε για να ζητήσετε την επιδότηση από άτομα που πλήρωσαν πλήρως τιμή κατά τη διάρκεια του έτους).
Έκπτωση, Copays και Coinsurance
Τα ασφάλιστρα είναι καθορισμένα τέλη που πρέπει να καταβάλλονται κάθε μήνα. Εάν τα ασφάλιστρα σας είναι ενημερωμένα, είστε ασφαλισμένοι. Το γεγονός ότι είστε ασφαλισμένος, ωστόσο, δεν σημαίνει απαραίτητα ότι όλα τα έξοδα υγειονομικής περίθαλψης πληρώνονται από το ασφαλιστικό σας πρόγραμμα.
- Έκπτωση Το Deductibles, σύμφωνα με το Healthcare.gov, είναι "το ποσό που πληρώνετε για καλυμμένες υπηρεσίες υγειονομικής περίθαλψης πριν αρχίσει να πληρώνει το ασφαλιστικό σας πρόγραμμα." Αλλά είναι σημαντικό να καταλάβετε ότι ορισμένες υπηρεσίες μπορούν να καλυφθούν πλήρως ή εν μέρει προτού συναντήσετε το έκπτωση, ανάλογα με το πώς σχεδιάζεται το σχέδιο. Τα προγράμματα που συμμορφώνονται με το ACA, συμπεριλαμβανομένων των σχεδίων που υποστηρίζονται από τον εργοδότη και των μεμονωμένων σχεδίων αγοράς, καλύπτουν ορισμένες προληπτικές υπηρεσίες χωρίς κόστος για τον εγγεγραμμένο, ακόμη και αν το εκπεστέο δεν έχει εκπληρωθεί. Και είναι πολύ συνηθισμένο να βλέπουμε σχέδια που καλύπτουν εν μέρει ορισμένες υπηρεσίες - συμπεριλαμβανομένων επισκέψεων γραφείου, επειγουσών επισκέψεων φροντίδας και συνταγών - προτού εκπληρωθεί το έκπτωση. Αντί να ζητήσει από τον εγγεγραμμένο να πληρώσει το πλήρες κόστος αυτών των επισκέψεων, το πρόγραμμα ασφάλισης μπορεί να απαιτήσει από το μέλος να πληρώσει μόνο ένα copay, με το σχέδιο υγείας να παίρνει το υπόλοιπο του λογαριασμού. Αλλά άλλα προγράμματα υγείας έχουν σχεδιαστεί έτσι ώστε όλες οι υπηρεσίες - εκτός από τα επιτρεπόμενα οφέλη προληπτικής φροντίδας - να εφαρμόζονται προς την έκπτωση και το πρόγραμμα υγείας δεν αρχίζει να πληρώνει για κανένα από αυτά μόνο μετά την εκπλήρωση του εκπτώσιμου. Το κόστος των ασφαλίστρων συνδέεται συχνά στενά με εκπτώσεις: γενικά θα πληρώνετε περισσότερα για ένα ασφαλιστήριο συμβόλαιο που έχει χαμηλότερες εκπτώσεις και αντιστρόφως
- Συ πληρωμές. Ακόμα κι αν το ασφαλιστήριο συμβόλαιο υγείας σας έχει χαμηλά ή καθόλου εκπτώσεις, πιθανότατα θα σας ζητηθεί να πληρώσετε τουλάχιστον μια ονομαστική αμοιβή όταν λαμβάνετε τους περισσότερους τύπους μη προληπτικής ιατρικής περίθαλψης (σε μη παππού προγράμματα υγείας, δεν υπάρχει χρέωση για συγκεκριμένη προληπτική περίθαλψη ). Αυτό το τέλος ονομάζεται copayment, ή copay για σύντομο χρονικό διάστημα, και γενικά θα ποικίλλει ανάλογα με τη συγκεκριμένη ιατρική υπηρεσία και τις λεπτομέρειες του προγράμματος του ατόμου. Τα περισσότερα σχέδια περιλαμβάνουν τόσο έκπτωση όσο και πληρωμές, με τις πληρωμές να ισχύουν για πράγματα όπως επισκέψεις γραφείου και συνταγές, ενώ το έκπτωση ισχύει για νοσηλεία, εργαστηριακή εργασία, χειρουργικές επεμβάσεις κ.λπ. Ορισμένα σχέδια έχουν κοπές που ισχύουν μόνο μετά την εκπλήρωση ενός εκπεστέου. Αυτό είναι όλο και πιο κοινό για τα συνταγογραφούμενα οφέλη. Οι πληρωμές ενδέχεται να είναι υψηλότερες εάν τα μηνιαία ασφάλιστρα είναι χαμηλότερα.
- Συνασφάλιση. Το Healthcare.gov περιγράφει τη νομισματική ασφάλιση ως εξής: "το ποσοστό των δαπανών μιας καλυπτόμενης υγειονομικής περίθαλψης που πληρώνετε (για παράδειγμα, 20%) αφού πληρώσετε την έκπτωση σας. Ας υποθέσουμε ότι το πρόγραμμα ασφάλισης υγείας που έχετε επιτρέψει για ένα ποσό για επίσκεψη στο γραφείο είναι 100 $ και η νομισματική σας ασφάλιση είναι 20%. Εάν έχετε πληρώσει την έκπτωσή σας, πληρώνετε 20% των 100 $ ή 20 $. "Η συνασφάλιση ισχύει γενικά για τις ίδιες υπηρεσίες που θα υπολογίζονταν στην έκπτωση πριν την εκπλήρωσή της. Με άλλα λόγια, οι υπηρεσίες που υπόκεινται σε έκπτωση θα υπόκεινται σε ασφάλιση μετά την εκπλήρωση της έκπτωσης, ενώ οι υπηρεσίες που υπόκεινται σε copay θα συνεχίσουν γενικά να υπόκεινται σε copay.
Τα μειωμένα ποσά, οι συγχρηματοδοτήσεις και η ασφάλεια συναλλάγματος εφαρμόζονται στο μέγιστο ετήσιο εξαντλητικό ποσό ενός ασθενούς. Το ετήσιο ανώτατο όριο εκτός τσέπης είναι το υψηλότερο συνολικό ποσό που μια εταιρεία ασφάλισης υγείας απαιτεί από έναν ασθενή να πληρώσει για το συνολικό κόστος της υγειονομικής περίθαλψης (γενικά, το μέγιστο ποσό εκτός τσέπης ισχύει μόνο για θεραπεία εντός δικτύου για καλυμμένη, ιατρικά απαραίτητη περίθαλψη στην οποία ακολουθούνται τυχόν κανόνες προηγούμενης έγκρισης).
Μόλις οι εκπτώσεις, οι πληρωμές και η ασφάλιση του ασθενούς που πληρώνονται για ένα συγκεκριμένο έτος συμπληρώνονται στο μέγιστο όριο, οι απαιτήσεις κατανομής κόστους του ασθενούς ολοκληρώνονται για το συγκεκριμένο έτος. Μετά την εκπλήρωση του μέγιστου out-of-pocket, το πρόγραμμα υγείας παίρνει στη συνέχεια όλο το κόστος της καλυπτόμενης φροντίδας στο δίκτυο για το υπόλοιπο του έτους (σημειώστε ότι αυτό λειτουργεί διαφορετικά για το Medicare Part A, το οποίο χρησιμοποιεί περιόδους παροχών μάλλον από το ημερολογιακό έτος).
Επομένως, εάν το πρόγραμμα υγείας σας έχει ασφάλιση 80/20 (που σημαίνει ότι η ασφάλιση πληρώνει 80% μετά την εκπλήρωση της έκπτωσής σας και πληρώνετε 20%), αυτό δεν σημαίνει ότι πληρώνετε το 20% των συνολικών χρεώσεων που επιβαρύνεστε. Αυτό σημαίνει ότι πληρώνετε 20% έως ότου φτάσετε το μέγιστο όριο της τσέπης σας, και στη συνέχεια η ασφάλειά σας θα αρχίσει να πληρώνει το 100% των καλυμμένων χρεώσεων. Ωστόσο, τα ασφάλιστρα πρέπει να συνεχίζουν να καταβάλλονται, κάθε μήνα, προκειμένου να διατηρηθεί η κάλυψη.