Η αγγειοπλαστική και τα στεντ βελτιώνουν την επιβίωση;

Εάν έχετε διαγνωστεί με στεφανιαία νόσο (CAD), μπορεί να σας δοθεί η επιλογή μιας διαδικασίας γνωστής ως διαδερμική στεφανιαία παρέμβαση (PCI). Το PCI αποτελείται από δύο διαφορετικές τεχνικές:

• Αγγειοπλαστική: Στην οποία ένας σωλήνας περνά σε σπείρωμα σε μια αρτηρία και διογκώνεται για να διευρύνει το αγγείο και να αυξήσει τη ροή του αίματος
• Stenting: Η εισαγωγή ενός μικρού πλέγματος σωλήνα που συγκρατεί το δοχείο ανοιχτό και εμποδίζει την ανασύνθεση του μπλοκαρίσματος

Ενώ η διαδικασία είναι σχετικά απλή και συνήθως εκτελείται, έχει τους περιορισμούς της και μπορεί να μην είναι κατάλληλη για όλους.

Ενδείξεις

Η διαδερμική στεφανιαία παρέμβαση είναι μια μη χειρουργική διαδικασία που χρησιμοποιείται για τη θεραπεία της στένωσης (στένωση) των στεφανιαίων αρτηριών σε άτομα με CAD. Έχει διαφορετικές ενδείξεις χρήσης καθώς και διαφορετικούς στόχους και αποτελέσματα.

Το PCI μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε καταστάσεις έκτακτης ανάγκης για τη θεραπεία του οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου (καρδιακή προσβολή), ειδικά εάν υπάρχουν ενδείξεις καρδιακής βλάβης σε ένα ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ). Η πιο συνηθισμένη μορφή είναι ένα έμφραγμα μυοκαρδίου ανύψωσης τμημάτων ST (STEMI), στο οποίο η απόφραξη της ροής του αίματος είναι απότομη και βαθιά. Σε αυτήν την περίπτωση, η διαδικασία αναφέρεται ως πρωτεύον PCI.

Το PCI μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί σε λιγότερο σοβαρές περιπτώσεις - όπως ένα έμφραγμα μυοκαρδίου ανυψωμένου τμήματος ST (NSTEMI) ή ασταθή στηθάγχη - εάν υπάρχει κίνδυνος επιπρόσθετων, πιο σοβαρών συμβάντων.

Το PCI χρησιμοποιείται μερικές φορές επιλεκτικά σε άτομα με σταθερή στηθάγχη εάν τα συμπτώματα (πόνοι στο στήθος, πίεση στο στήθος) είναι δύσκολο να ελεγχθούν. Σε τέτοιες περιπτώσεις, ένα PCI μπορεί να παρέχει προσωρινή ανακούφιση αλλά δεν θα θεραπεύσει την υποκείμενη κατάσταση.

Περιορισμοί

Η διαδερμική στεφανιαία παρέμβαση είναι κατάλληλη για τη θεραπεία ορισμένων καρδιακών επεισοδίων και λιγότερο κατάλληλη για άλλους. Δεν θεωρείται «θεραπεία για όλους» για αρτηριακή στένωση ή εγγενώς «καλύτερη» επιλογή για θεραπεία σε σύγκριση με τη βέλτιστη ιατρική θεραπεία (ΟΜΤ).

Στην πραγματικότητα, ορισμένες μελέτες έχουν δείξει ότι το OMT - που αποτελείται από διουρητικά, βήτα αποκλειστές, αποκλειστές διαύλων ασβεστίου, νιτρικά και τον επιθετικό έλεγχο της αρτηριακής πίεσης και της χοληστερόλης - μπορεί να είναι εξίσου αποτελεσματικό με το PCI στη θεραπεία ορισμένων μορφών CAD.

Αυτό αποδείχθηκε εν μέρει από μια μελέτη-ορόσημο που ονομάστηκε δοκιμή COURAGE (Clinical Outcome Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation). Δημοσιεύτηκε στοNew England Journal of Medicineτο 2007, η δοκιμή COURAGE περιελάμβανε 2.287 ενήλικες με σταθερό CAD που έλαβαν είτε OMT είτε συνδυασμό PCI και OMT.

Στο τέλος της πενταετούς μελέτης, οι ερευνητές διαπίστωσαν ότι τα άτομα που είχαν ΟΜΤ δεν είχαν μεγαλύτερο κίνδυνο καρδιακής προσβολής ή θανάτου από αυτά που προσέφεραν PCI / OMT. Επιπλέον, το PCI δεν ήταν καλύτερο για την ανακούφιση των συμπτωμάτων στηθάγχης από το OMT.

Ερμηνεία των ευρημάτων

Μια μελέτη παρακολούθησης που πραγματοποιήθηκε το 2011 επιβεβαίωσε περαιτέρω τα αποτελέσματα. Οι ερευνητές διαπίστωσαν ότι, όταν χρησιμοποιείται σε άτομα με σταθερή στεφανιαία νόσο, η ίδια η διαδικασία υπονομεύει συχνά τα δικά της οφέλη με τρεις τρόπους:

• Το PCI τείνει να τραυματίσει το αρτηριακό τοίχωμα και να αυξήσει τον κίνδυνο δευτερογενούς απόφραξης. Στην πραγματικότητα, το 21% της ομάδας PCI απαιτούσε ένα άλλο στεντ εντός έξι μηνών, ενώ το 60% των αγγείων που υπέστησαν αγωγή χρειάστηκε επανεμφάνιση.
• Η PCI σχετίζεται με μεγαλύτερο κίνδυνο μετεγχειρητικής αιμορραγίας, καρδιακών προσβολών και εγκεφαλικού επεισοδίου σε άτομα με σταθερό CAD σε σύγκριση με τη μη θεραπεία.
• Τα άτομα που υποβάλλονται σε PCI τείνουν να επιστρέφουν στις διατροφικές συνήθειες που πιθανότατα συνέβαλαν στο CAD τους κατά πρώτο λόγο, όπως η κατανάλωση υπερβολικών ποσοτήτων κόκκινου κρέατος και ανθυγιεινών λιπών.

Μελέτες έχουν επίσης δείξει ότι λιγότερο από το 45% των ασθενών με CAD υποβάλλονται σε δοκιμασία άγχους πριν από ένα εκλεκτικό PCI, γεγονός που υποδηλώνει ότι δεν έχουν αντιμετωπιστεί άλλοι τροποποιήσιμοι παράγοντες κινδύνου (όπως η διατροφή και η άσκηση).

Οφέλη

Οι μελέτες COURAGE ήταν σημαντικές όχι μόνο για την περιγραφή των περιορισμών του PCI, αλλά για τον καθορισμό του πού PCIείναικατάλληλο, δηλαδή στη θεραπεία του οξέος στεφανιαίου συνδρόμου (ACS). Το ACS είναι ο όρος που χρησιμοποιείται για να περιγράψει τις τρεις μορφές του CAD στις οποίες η ροή του αίματος στην καρδιά εμποδίζεται είτε μερικώς είτε πλήρως:

• STEMI: Στο οποίο η απόφραξη είναι σοβαρή και πιο ικανή να προκαλέσει ζημιά
• NSTEMI: Στο οποίο η απόφραξη είναι μερική ή προσωρινή
• Ασταθής στηθάγχη: Στην οποία η μερική απόφραξη μιας στεφανιαίας αρτηρίας προκαλεί πόνο στο στήθος και άλλα συμπτώματα

Το PCI έχει την κατάλληλη χρήση σε κάθε μία από αυτές τις συνθήκες.

ΣΤΕΜΙ

Σε άτομα με STEMI, το PCI μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο θανάτου και ασθένειας σε σύγκριση με το OMT. Εάν εκτελεστεί εντός 12 έως 72 ωρών από την πρώτη εμφάνιση των συμπτωμάτων, το PCI μπορεί επίσης να μειώσει την έκταση και τη σοβαρότητα της βλάβης των καρδιακών μυών.

Μια μελέτη του 2015 από τη Γαλλία κατέληξε στο συμπέρασμα ότι το PCI που πραγματοποιήθηκε εντός 24 ωρών από ένα συμβάν STEMI μεταφράζεται σε ποσοστό πενταετούς επιβίωσης 85% σε σύγκριση με μόνο το 59% για όσους δεν λαμβάνουν θεραπεία.

NSTEMI και ασταθής στηθάγχη

Το PCI μπορεί επίσης να ωφελήσει άτομα με NSTEMI στα οποία η διαδικασία μπορεί να βελτιώσει τα ποσοστά πρώιμης επιβίωσης εάν πραγματοποιηθεί εντός 24 ωρών. Σύμφωνα με μια μελέτη του 2018 για 6.746 ενήλικες με NSTEMI, η πρώιμη PCI μείωσε τον κίνδυνο θανάτου κατά τις πρώτες 28 ημέρες κατά 58% σε σύγκριση με την καθυστερημένη θεραπεία. Τα μέτρα μακροπρόθεσμης ποιότητας ζωής βελτιώθηκαν επίσης.

Το PCI μπορεί να προσφέρει παρόμοια οφέλη σε άτομα με ασταθή στηθάγχη, αν και παραμένει σημαντική συζήτηση σχετικά με το πότε απαιτείται θεραπεία. Ακόμη και σε σχέση με το NSTEMI, δεν υπάρχει ξεκάθαρη γραμμή με την οποία να υποδεικνύεται ή να αποφεύγεται η θεραπεία.

Μια ανασκόπηση των μελετών του 2016 που δημοσιεύτηκε στοΒάση δεδομένων Cochrane των συστηματικών ανασκοπήσεωνκατέληξε στο συμπέρασμα ότι η χρήση PCI σε άτομα με NSTEMI μειώνει τον κίνδυνο καρδιακής προσβολής τα επόμενα τρία έως πέντε χρόνια, αλλά επίσης διπλασιάζει τον κίνδυνο καρδιακής προσβολής κατά τη διάρκεια ή αμέσως μετά τη διαδικασία.

Απαιτείται προσεκτική εξέταση σε οριακές περιπτώσεις όπου οι κίνδυνοι ενδέχεται να υπερτερούν των οφελών. Αυτό ισχύει ιδιαίτερα με αποκλεισμούς πολλαπλών πλοίων στα οποία το μόσχευμα παράκαμψης στεφανιαίας αρτηρίας (CABG) θεωρείται ανώτερο από το PCI τόσο στην αποτελεσματικότητα όσο και στη μακροπρόθεσμη επιβίωση.

Μια λέξη από το Verywell

Σε απάντηση στη δοκιμή COURAGE και σε άλλες σχετικές μελέτες, η American Heart Association και το American College of Cardiology εξέδωσαν ενημερωμένες οδηγίες που περιγράφουν την κατάλληλη χρήση PCI σε άτομα με καρδιακές παθήσεις.

Σε άτομα με σταθερό CAD, οι οδηγίες τονίζουν τις αλλαγές στον τρόπο ζωής και την κατάλληλη χρήση φαρμάκων στη θεραπεία πρώτης γραμμής. Αυτό περιλαμβάνει μια υγιεινή διατροφή, άσκηση ρουτίνας, διακοπή του καπνίσματος και προσήλωση στην καθημερινή λήψη ναρκωτικών.

Για όσους έχουν NSTEMI και ασταθή στηθάγχη, απαιτείται κλινική εικόνα για να προσδιοριστεί εάν άλλες επιλογές είναι πιο κατάλληλες, συμπεριλαμβανομένων των CABG ή OMT.

Όποια και αν είναι η εφαρμογή, το PCI δεν πρέπει να θεωρείται "γρήγορη επιδιόρθωση" αλλά ένα για το οποίο τα οφέλη, οι κίνδυνοι και οι περιορισμοί πρέπει να σταθμίζονται με έναν εξειδικευμένο καρδιολόγο ή καρδιοχειρουργό.