Ενώ η σοβαρή πνευμονία και το σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας (ARDS) είναι τα πιο εμφανή χαρακτηριστικά του σοβαρού COVID-19, ο νέος κοροναϊός μπορεί επίσης να επηρεάσει πολλά άλλα όργανα και σωματικές λειτουργίες. Οι γιατροί έχουν πλέον αναγνωρίσει ότι, σε πολλές περιπτώσεις, οι μη αναπνευστικές εκδηλώσεις του COVID-19 μπορεί συχνά να σχετίζονται με διαταραχές της πήξης του αίματος που προκύπτουν από αυτή τη μόλυνση.
Τι είναι ένας θρόμβος αίματος;
Ένας θρόμβος αίματος είναι αίμα που πήζει ή πήζει. Ενώ η πήξη είναι ζωτικής σημασίας σε ορισμένες περιπτώσεις - η επούλωση μιας πληγής του δέρματος σχηματίζοντας μια κηλίδα, για παράδειγμα - οι θρόμβοι αίματος που εμφανίζονται σε αρτηρίες ή φλέβες μπορεί να είναι επικίνδυνοι και ακόμη και απειλητικοί για τη ζωή εάν εμποδίσουν τη ροή του αίματος σε βασικά όργανα, συμπεριλαμβανομένης της καρδιάς , πνεύμονες και εγκέφαλος.
Η διαταραγμένη πήξη με COVID-19 αναγνωρίζεται πλέον ως μία από τις πιο δύσκολες και επικίνδυνες εκδηλώσεις της. Οι γιατροί και οι ερευνητές εξακολουθούν να καθορίζουν τις αιτίες των προβλημάτων πήξης που παρατηρούνται με το COVID-19, καθώς και πώς να τα εντοπίσουν νωρίς, πώς να τα αποτρέψουν και πώς να τα αντιμετωπίσουν.
Τι προκαλεί προβλήματα πήξης με το COVID-19;
Οι ανωμαλίες στην πήξη του αίματος είναι συχνές σε άτομα με σοβαρή COVID-19 που νοσηλεύονται. Στη μεγάλη πλειονότητα των περιπτώσεων, αυτές οι διαταραχές πήξης σημαίνουν αυξημένη τάση σχηματισμού θρόμβων αίματος. Πιο σπάνια, μπορεί να εμφανιστεί αιμορραγία.
Οι αιτίες των διαταραχών πήξης που σχετίζονται με το COVID-19 εξακολουθούν να είναι κάπως κερδοσκοπικές, αλλά έχουν εντοπιστεί τουλάχιστον τρεις πιθανές αιτίες:
- Άτομα με σοβαρή ασθένεια με COVID-19 μπορούν να αναπτύξουν εκτεταμένη φλεγμονή σε όλο το σώμα τους. Αυτή η φλεγμονή φαίνεται να επηρεάζει ιδιαίτερα την ενδοθηλιακή επένδυση των αιμοφόρων αγγείων. Η φλεγμονώδης βλάβη στην ενδοθηλιακή επένδυση είναι γνωστό ότι είναι ισχυρή αιτία σχηματισμού θρόμβων στο αίμα.
- Οι νοσοκομειακά ασθενείς που πάσχουν από κρίσιμη ασθένεια είναι συνήθως ακινητοποιημένοι και η ακινητοποίηση (είτε από COVID-19 είτε από οποιαδήποτε άλλη αιτία), οδηγεί σε φλεβική στάση ή συγκέντρωση αίματος στις φλέβες των ποδιών. Αυτή η φλεβική στάση είναι βασικός παράγοντας για την πρόκληση βαθιάς φλεβικής θρόμβωσης (DVT), αποτέλεσμα της πήξης.
- Υπάρχουν ενδείξεις ότι το COVID-19 μπορεί να παράγει μια «υπερπηκτική κατάσταση». Αυτή είναι μια κατάσταση που χαρακτηρίζεται από αύξηση των παραγόντων πήξης που κυκλοφορούν - πρωτεΐνες αίματος που, όταν ενεργοποιούνται, προκαλούν σχηματισμό θρόμβων αίματος. Τα υψηλά επίπεδα παραγόντων πήξης στο αίμα μπορούν να οδηγήσουν σε υπερβολικό σχηματισμό θρόμβων αίματος.
Πολλοί ερευνητές παρατήρησαν ότι τα προβλήματα πήξης που παρατηρήθηκαν με το COVID-19 μοιάζουν πολύ με μια διαταραχή πήξης του αίματος γνωστή ως διάδοση της ενδοαγγειακής πήξης (DIC). Το DIC είναι μια απειλητική για τη ζωή κατάσταση που χαρακτηρίζεται από υπερβολική πήξη του αίματος, υπερβολική αιμορραγία ή και τα δύο. Φαίνεται σε άτομα με καρκίνο, φλεγμονώδεις ασθένειες, λοιμώξεις, σοβαρούς ιστούς, ηπατική νόσο και πολλές άλλες καταστάσεις. Στο DIC, αρκετοί από τους παράγοντες πήξης που κυκλοφορούν ενεργοποιούνται ασυνήθιστα, οδηγώντας σε υπερβολικό σχηματισμό θρόμβων στα αιμοφόρα αγγεία σε όλο το σώμα. Μερικές φορές, αυτή η εκτεταμένη πήξη καταλήγει να καταναλώνει τους παράγοντες πήξης που κυκλοφορούν, οι οποίοι τελικά οδηγούν σε ανώμαλη αιμορραγία.
Σε τουλάχιστον μερικούς ασθενείς με προβλήματα πήξης που σχετίζονται με το COVID-19, οι κλινικές ομοιότητες με το DIC είναι εντυπωσιακές. Ωστόσο, αυτή τη στιγμή δεν είναι σαφές εάν οι διαταραχές πήξης που παρατηρούνται με το COVID-19 αντιπροσωπεύουν πραγματικά μια μορφή DIC ή αντίθετα είναι μια μοναδική διαταραχή. Παρ 'όλα αυτά, η εμπειρία με το DIC έδωσε στους γιατρούς που φροντίζουν τα άτομα με COVID-19 έναν χρήσιμο τρόπο για να κατανοήσουν τα προβλήματα πήξης που μπορεί να δουν και υπαινίσσεται πώς να προσεγγίσουν τη θεραπεία.
Σύνδρομα που σχετίζονται με προβλήματα πήξης
Ως επί το πλείστον, τα προβλήματα πήξης που σχετίζονται με το COVID-19 εμφανίζονται μόνο σε άτομα που είναι αρκετά άρρωστα για να χρειαστούν νοσηλεία. Όταν εμφανίζονται προβλήματα πήξης, μπορούν να προκαλέσουν αρκετά κλινικά σύνδρομα που μπορεί να είναι αρκετά δύσκολο να αντιμετωπιστούν και που μπορεί να έχουν σοβαρές συνέπειες. Αυτά περιλαμβάνουν:
Θρόμβωση βαθιάς φλέβας (DVT)
Ο σχηματισμός θρόμβων αίματος στις φλέβες (συνήθως, οι φλέβες των ποδιών), μπορεί να γίνει ένα σημαντικό πρόβλημα. Όχι μόνο το ίδιο το DVT μπορεί να προκαλέσει μεγάλη δυσφορία - συχνά, πρήξιμο του ποδιού μαζί με πόνο και αποχρωματισμό του δέρματος - αλλά ένας θρόμβος μπορεί επίσης να σπάσει και να ταξιδέψει στους πνεύμονες, όπου προκαλεί ένα ακόμη πιο σοβαρό πρόβλημα, όπως πνευμονική εμβολή.
Κάθε άρρωστο άτομο που βρίσκεται σε νοσοκομειακό κρεβάτι διατρέχει υψηλό κίνδυνο για DVT. Όμως τα άτομα που νοσηλεύονται με COVID-19 φαίνεται να διατρέχουν ιδιαίτερα υψηλό κίνδυνο για αυτήν την πάθηση. Σε μια μελέτη, το 25% των ασθενών που εισήχθησαν στη μονάδα εντατικής θεραπείας με COVID-19 βρέθηκε να έχουν DVT.
Πνευμονικός εμβολισμός (PE)
Η πνευμονική εμβολή είναι ένας θρόμβος αίματος που ξεσπά και ταξιδεύει στους πνεύμονες, όπου καταλήγει σε μια πνευμονική αρτηρία και διαταράσσει τη φυσιολογική ροή του αίματος στους πνεύμονες. Μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρές αναπνευστικές δυσκολίες, πόνο στο στήθος και αιμόπτυση (βήχα στο αίμα) και εάν ο θρόμβος είναι αρκετά μεγάλος, μπορεί να προκαλέσει καρδιαγγειακή κατάρρευση.
Επειδή τα άτομα με σοβαρή ασθένεια με COVID-19 είναι ήδη πολύ πιθανό να έχουν σοβαρά πνευμονικά προβλήματα, μια ΡΕ οποιουδήποτε σημαντικού μεγέθους μπορεί να απειλήσει την επιβίωσή τους.
Διάφορες μελέτες έχουν αναφέρει ότι έως και 20% έως 40% των ασθενών που γίνονται δεκτοί σε μονάδα εντατικής θεραπείας με COVID-19 ενδέχεται να έχουν ΡΕ κατά τη διάρκεια της νοσηλείας τους. Πρόκειται για σημαντικά υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης ΡΕ από ό, τι παρατηρείται σε ασθενείς που δεν πάσχουν από COVID-19, οι οποίοι επίσης είναι άρρωστοι με ARDS.
Μικροαγγειακή πήξη
Η εκτεταμένη μικροαγγειακή θρόμβωση αναφέρεται στην πήξη σε μικρά αιμοφόρα αγγεία. Θεωρείται ως μία αιτία (και ίσως κυρίαρχη αιτία) της σοβαρής πνευμονικής νόσου που παρατηρείται σε ασθενείς με κρίσιμη ασθένεια με COVID-19 και μπορεί να οδηγήσει σε αποτυχία πολλαπλών οργάνων.
Η μικροαγγειακή πήξη στους πνεύμονες μπορεί να προκαλέσει συμπτώματα που διαφέρουν από τις πιο «τυπικές» μορφές ARDS. Για παράδειγμα, οι γιατροί έχουν παρατηρήσει ότι, σε σύγκριση με τα άτομα με τυπικό ARDS, τα άτομα με COVID-19 μπορεί να έχουν υποκειμενικά λιγότερη δύσπνοια με πολύ μειωμένα επίπεδα οξυγόνου στο αίμα και μπορεί να απαιτούν χαμηλότερες πιέσεις αναπνευστήρα για να γεμίσουν τους πνεύμονές τους. Αυτές οι διαφορές μπορούν ενδεχομένως να εξηγηθούν με μικροαγγειακή πήξη στους πνεύμονες.
Μεγάλη απόφραξη της αρτηρίας
Σχετικά λίγες αναφορές είναι διαθέσιμες που περιγράφουν την ξαφνική απόφραξη ή τον αποκλεισμό μεγάλων αρτηριών που σχετίζονται με το COVID-19. Μέχρι τα τέλη Απριλίου 2020, η κατάσταση αυτή δεν αποτελούσε πραγματική κλινική ανησυχία.
Ωστόσο, στις 28 Απριλίου, τοNew England Journal of Medicineδημοσίευσε μια έκθεση που περιγράφει πέντε ασθενείς με σοβαρή αναπνευστική δυσχέρεια σχετιζόμενη με το COVID-19 που υπέστησαν μεγάλα εγκεφαλικά επεισόδια λόγω ξαφνικής απόφραξης μεγάλων εγκεφαλικών αρτηριών. Όλοι ήταν κάτω των 50 ετών και προηγουμένως ήταν υγιείς.
Την ίδια περίπου περίοδο, ο ηθοποιός του Μπρόντγουεϊ, Νικ Κόρντο, 41 ετών, ανέπτυξε αγγειακή απόφραξη ενός ποδιού και στη συνέχεια απαιτούσε ακρωτηριασμό.
Αυτές οι ενοχλητικές αναφορές έχουν προειδοποιήσει τους γιατρούς για την πιθανότητα ότι η πήξη του αίματος που σχετίζεται με το COVID-19 μπορεί να προκαλέσει την απότομη - και καταστροφική - απόφραξη μεγάλων αρτηριών, ακόμη και σε νέους, προηγουμένως υγιείς ανθρώπους. Προς το παρόν αυτό το δυνητικά καταστροφικό γεγονός πήξης φαίνεται να είναι ένα σπάνιο, ή τουλάχιστον ασυνήθιστο, πρόβλημα.
Verywell / Alex Dos DiazΔερματικές βλάβες
Όπως πολλές ιογενείς λοιμώξεις, το COVID-19 έχει συσχετιστεί με πολλά δερματικά εξανθήματα. Στην περίπτωση του COVID-19, τουλάχιστον τρεις τύποι δερματικών βλαβών μπορεί να σχετίζονται με μικροαγγειακή απόφραξη:
- Livedo reticularis: Ένας κυανός, δικτυωτός, κυκλικός αποχρωματισμός του δέρματος. Σε πολλές περιπτώσεις, το βλεννογόνο reticularis προκαλείται από απόφραξη των διεισδυτικών αρτηρίων που τροφοδοτούν τον ιστό του δέρματος με αίμα.
- Petechiae: Ερυθρές ή μοβ βλάβες στο δέρμα. Η μικροσκοπική εξέταση των πετεχίων από ασθενείς με COVID-19 υποδηλώνει ότι οφείλονται σε αποκλεισμούς στα μικροσκοπικά αιμοφόρα αγγεία.
- "COVID toees": Ένα ή περισσότερα από τα δάχτυλα ενός ατόμου πρησμένα και κόκκινα, συχνά χωρίς πολύ πόνο. Είναι παρόμοιο στην εμφάνιση με το pernio ή το frostnip (μια πιο ήπια μορφή κρυοπαγήματος). Τα δάχτυλα COVID είναι συχνότερα σε άτομα που δεν είναι ιδιαίτερα άρρωστα με το COVID-19, και φαίνεται να υποχωρούν μόνοι τους σε μία ή δύο εβδομάδες.
Αιμορραγία
Πολύ λίγες αναφορές έχουν επισημάνει προβλήματα αιμορραγίας με το COVID-19 και τα προβλήματα αιμορραγίας που έχουν αναφερθεί (κυρίως ενδοκρανιακή αιμορραγία) έχουν γενικά συσχετιστεί με αντιπηκτική θεραπεία. Επομένως, εάν τα επεισόδια αιμορραγίας που παρατηρήθηκαν με το COVID-19 σχετίζονται πιθανότατα με τη νόσο ή με τη θεραπεία δεν μπορούν ακόμη να προσδιοριστούν.
Διάγνωση
Επειδή οι διαταραχές πήξης του αίματος είναι τόσο συχνές σε άτομα που νοσηλεύονται με COVID-19, οι εξετάσεις αίματος όπως αυτές που αναφέρονται παρακάτω συνιστώνται για όλους τους ασθενείς όταν εισάγονται για πρώτη φορά στο νοσοκομείο και συνήθως επαναλαμβάνονται καθημερινά. Δεν συνιστάται τέτοια δοκιμή αυτή τη στιγμή για άτομα με COVID-19 που δεν είναι αρκετά άρρωστα για να νοσηλευτούν, καθώς ο κίνδυνος πήξης των προβλημάτων φαίνεται να είναι εξαιρετικά χαμηλός σε αυτούς τους ανθρώπους.
Η δοκιμή περιλαμβάνει:
- Ένας πλήρης αριθμός αίματος (συμπεριλαμβανομένων των αιμοπεταλίων)
- Επίπεδα ινωδογόνου στο αίμα (το ινωδογόνο είναι μια πρωτεΐνη πήξης)
- Δοκιμή PT και PTT (δοκιμές που μετρούν πόσο καιρό χρειάζεται αίμα για πήξη)
- Δοκιμή D-dimer (μια δοκιμή που αξιολογεί εάν σχηματίζονται ενεργά θρόμβοι στο αγγειακό σύστημα).
Τα άτομα που νοσηλεύονται με COVID-19 συχνά έχουν χαμηλά ή αυξημένα επίπεδα αιμοπεταλίων, ελαφρώς παρατεταμένα PT ή PTT, αυξημένα επίπεδα ινωδογόνου και αυξημένα επίπεδα D-dimer. Εάν παρατηρηθεί κάποια από αυτές τις ανωμαλίες, μπορεί να υπάρχει διαταραχή πήξης.
Εάν ο γιατρός σας υποψιάζεται DVT, συνήθως θα κάνει υπερηχογραφία συμπίεσης για να επιβεβαιώσει τη διάγνωση. Εάν υποψιάζονται ΡΕ, θα πραγματοποιήσουν αξονική τομογραφία με πνευμονική αγγειογραφία εάν είναι δυνατόν. Γενικά απαιτείται αρτηριογράφημα για να επιβεβαιωθεί η απόφραξη μεγάλης αρτηρίας.
Η μικροαγγειακή πήξη συχνά υποψιάζεται για κλινικούς λόγους, αλλά δεν διατίθεται ειδικός έλεγχος για διάγνωση. Ενώ η βιοψία ιστού μπορεί να βοηθήσει στην τεκμηρίωση αυτής της κατάστασης, η διενέργεια αυτού του επεμβατικού είδους δοκιμών δεν είναι εφικτή σε άτομα που είναι σοβαρά άρρωστα με το COVID-19.
Αντιμετώπιση προβλημάτων πήξης με το COVID-19
Δεν υπάρχει θεραπεία για προβλήματα πήξης του αίματος που να είναι ειδικά για το COVID-19, και υπάρχουν πολύ λίγες σταθερές κλινικές ενδείξεις σχετικά με το πότε και τον τρόπο χρήσης της αντιπηκτικής και της αντιθρομβωτικής θεραπείας βέλτιστα σε αυτήν την ασθένεια. Οι ελεγχόμενες μελέτες βρίσκονται σε εξέλιξη για να προσπαθήσουν να προσδιορίσουν την πιο αξιόλογη προσέγγιση.
Εν τω μεταξύ, η Διεθνής Εταιρεία Θρόμβωσης και Αιμόστασης (ISTH), ενώ αναγνωρίζει την ελλιπή κατάσταση γνώσης μας, έχει εκδώσει γενικές οδηγίες που οι γιατροί μπορούν να ακολουθήσουν:
- Με βάση τα στοιχεία και την πολύ υψηλή συχνότητα εμφάνισης σημαντικών DVT και PE, το ISTH συνιστά προφυλακτικά φάρμακα αντιπηκτικής χαμηλής δόσης για κάθε ασθενή που εισάγεται στο νοσοκομείο με COVID-19. Συνιστάται προφυλακτική αντιπηκτική αγωγή υψηλότερης δόσης (ή ακόμη και αντιπηκτική πλήρης δόση) για ασθενείς με κρίσιμη ασθένεια που εισάγονται στη μονάδα εντατικής θεραπείας, ειδικά εάν τα επίπεδα D-dimer τους είναι πολύ αυξημένα.
- Συνιστάται πλήρης δόση αντιπηκτικού για ασθενείς με αποδεδειγμένο ή υποθετικό DVT ή PE.
- Τα πιο ισχυρά (και επικίνδυνα) θρομβολυτικά φάρμακα "θρόμβωσης" προορίζονται για ασθενείς που έχουν μαζική ΡΕ, DVT που απειλεί ένα άκρο, εγκεφαλικό επεισόδιο, οξεία καρδιακή προσβολή ή μεγάλη απόφραξη της αρτηρίας που απειλεί ένα ζωτικό άκρο ή όργανο.
Οι περισσότεροι γιατροί θα συνεχίσουν την αντιπηκτική θεραπεία για έναν ή δύο μήνες μετά την αποβολή ενός ατόμου με COVID-19 από το νοσοκομείο.
Μια λέξη από το Verywell
Όλοι οι νοσοκομειακοί ασθενείς με COVID-19 πρέπει να παρακολουθούνται στενά για σημάδια διαταραχών πήξης και οι περισσότεροι θα πρέπει να λαμβάνουν προφυλακτικό αντιπηκτικό. Τα οξεία κλινικά σύνδρομα που προκαλούνται από προβλήματα πήξης του αίματος πρέπει να αντιμετωπίζονται επιθετικά.
Ευτυχώς, η μεγάλη πλειονότητα των ατόμων με COVID-19 αρρωσταίνουν μόνο ήπια και μέτρια και τα προβλήματα πήξης του αίματος φαίνεται να είναι πολύ σπάνια σε αυτά τα άτομα.
